李洋 鄒福建 鄧?yán)? 薛軍 蔣登志 徐忠燁 晏怡

【摘要】 目的 建立新的頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤臨床分型，并根據(jù)術(shù)前分型選擇不同的手術(shù)方式，制定一期全切頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的最佳手術(shù)治療策略。方法 回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2016年1月—2021年1月收治的84例頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤患者的臨床資料，所有患者術(shù)前依據(jù)新的“三分型”系統(tǒng)進(jìn)行臨床分型。Ⅰ型：腫瘤主體位于椎管內(nèi)及椎間孔區(qū)，采取后入路半椎板術(shù)式；Ⅱ型：腫瘤涉及椎間孔內(nèi)外，生長范圍廣，采取后入路個體化椎板切除+內(nèi)固定術(shù)式；Ⅲ型：腫瘤主體位于椎間孔外及腫瘤位于C1-2水平，采取側(cè)方入路術(shù)式。不同分型采用相應(yīng)的手術(shù)方式達(dá)到一期全切腫瘤的手術(shù)目標(biāo)。術(shù)后評估神經(jīng)功能損害癥狀有無改善、有無腫瘤復(fù)發(fā)及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥等臨床療效，分析此分型在臨床實踐中的指導(dǎo)價值。結(jié)果 84例患者中，Ⅰ型10例，Ⅱ型40例，Ⅲ型34例，均達(dá)到一期全切目標(biāo)，術(shù)中未發(fā)生椎動脈的損傷。術(shù)后病理診斷以神經(jīng)鞘瘤最為常見，共70例（83.3％）。術(shù)前McCormick脊髓功能評分Ⅰ級33例，Ⅱ級43例，Ⅲ級7例，Ⅳ級1例。隨訪時間6～40個月，平均18 個月，隨訪期間43例患者疼痛及無力等神經(jīng)功能損害癥狀均不同程度緩解；29例患者臨床癥狀較術(shù)前無變化；12例無癥狀患者無新發(fā)神經(jīng)功能損害癥狀。末次隨訪時，所有患者的McCormick脊髓功能評分Ⅰ級69例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例，Ⅳ級0例，優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。隨訪期間所有患者無腫瘤復(fù)發(fā)，未見頸椎不穩(wěn)或畸形，其中Ⅱ型患者也未發(fā)生固定材料松動、脫落或斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論 新的“三分型”有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，在一期全切腫瘤的同時兼顧了脊柱穩(wěn)定性，更加簡單實用。

【關(guān)鍵詞】 頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤；腫瘤分型；一期全切；手術(shù)方式

【中圖分類號】 R739.42 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0028-08

Abstract： Objective To establish a new clinical classification of cervical intraspinal and extraspinal communicating tumors， for surgical methods selection， and formulate the best surgical treatment strategy for one-stage total resection of cervical intraspinal and extraspinal communicating tumors. Method The clinical data of 84 patients with cervical intraspinal and extraspinal communicating tumors admitted to Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2016 to January 2021 were analyzed retrospectively. All patients were clinically classified according to the new “three-classification” system before operation. Type Ⅰ： The main part of the tumor was located in the spinal canal and the intervertebral foramen， and the posterior approach with hemilaminectomy was adopted. Type Ⅱ： The tumor involved both inside and outside the intervertebral foramen， with a wide range of growth. The posterior approach of individualized laminectomy+internal fixation was adopted. Type Ⅲ： The main part of the tumor was located outside the intervertebral foramen or the tumor was located at the C1-2 level. The lateral approach was adopted. Different types were treated with corresponding surgical methods to achieve the goal of one-stage total tumor resection. After operation， the clinical effects of neurological impairment symptom improvement， tumor recurrence and internal fixation related complications were evaluated， then the guiding value of this classification in clinical practice was analyzed. Results Among the 84 patients， 10 were type Ⅰ， 40 were type Ⅱ， and 34 were type Ⅲ. All achieved the goal of one-stage total resection， no intraoperative vertebral artery injury. Schwannoma was the most common postoperative pathological diagnosis in 70 cases（83.3%）. Preoperative McCormick spinal cord function score was performed in 33 patients with grade Ⅰ， 43 with grade Ⅱ， 7 with grade Ⅲ， and 1 with grade Ⅳ. The follow-up time was from 6 to 40 months， with an average of 18 months. During the follow-up period， the symptoms of neurological impairment such as pain and weakness were relieved to varying degrees in 43 patients. The clinical symptoms of 29 patients did not change compared with those before operation. Twelve asymptomatic patients showed no new neurological impairment. At the last follow-up， the McCormick spinal cord function score of all patients was better than that before operation（69 cases with grade Ⅰ， 13 cases with grade Ⅱ， 2 cases with grade Ⅲ and 0 case with grade Ⅳ） （P<0.001）. During the follow-up period， there was no tumor recurrence， no cervical instability or deformity， and no complications such as loosening， shedding or breaking of fixation materials occurred in type Ⅱ patients. Conclusions The new “three-classification” system is helpful to guide the formulation of surgical plan. It takes into account the stability of the spine while performing one-stage total tumor resection， which is more simple and practical.

Key words： cervical intraspinal and extraspinal communicating tumor; tumor classification; one-stage complete cut; surgical method

作者單位：400016 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科（李洋，晏怡）；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬璧山醫(yī)院（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院）神經(jīng)外科（李洋，鄒福建，鄧?yán)?，薛軍，蔣登志，徐忠燁）

通信作者：晏怡

椎管內(nèi)外溝通性腫瘤是椎管腫瘤的一種特殊且常見的類型，腫瘤通過椎間孔生長至椎管內(nèi)外，多為良性，手術(shù)全切是該疾病唯一有效的治療方法；其中發(fā)生于頸段的椎管內(nèi)外溝通性腫瘤，因其涉及頸部大血管、頸脊髓、臂叢神經(jīng)、頸椎側(cè)方小關(guān)節(jié)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)需要面臨全切率和脊柱穩(wěn)定性兩個難題，一期全切有一定難度和風(fēng)險［1］。多入路分期手術(shù)或腫瘤切除后常規(guī)行頸椎后路固定融合可以部分解決上述難題，但將會增加患者手術(shù)創(chuàng)傷和費用［1-2］。一直以來，很多學(xué)者提出了各種不同的分型系統(tǒng)來協(xié)助指導(dǎo)椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的手術(shù)治療，但至今在這一領(lǐng)域尚未達(dá)成共識，既無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)入路及方式的選擇依據(jù)也各有主張［2-6］。結(jié)合自身臨床實踐，本研究提出了新的頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤分型，并將其應(yīng)用于臨床，對不同分型的腫瘤病例采用不同的手術(shù)策略，從而可在關(guān)注全切率和脊柱穩(wěn)定性的前提下，達(dá)到一期全切除腫瘤的目的。本研究對重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2016年1月—2021年1月收治的84例依據(jù)新的頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤分型進(jìn)行手術(shù)治療的患者的診療過程進(jìn)行回顧性分析，為此類腫瘤患者的一期手術(shù)全切提供了個性化解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入84例進(jìn)行一期手術(shù)治療的頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤患者，其中男39例，女45例；年齡15～76歲，平均年齡約47歲。主要臨床癥狀以感覺障礙最常見，30例表現(xiàn)為不同程度肢體麻木，上肢為主；其次為疼痛，27例存在頸肩疼痛，部分伴患側(cè)上肢放射痛；也有運動障礙表現(xiàn)，15例出現(xiàn)不同程度肢體乏力感，其中11例出現(xiàn)患側(cè)上肢肌力下降，4例出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)；還有12例因無癥狀包塊或檢查發(fā)現(xiàn)病變?nèi)朐海粺o大小便功能障礙患者。所有患者術(shù)前常規(guī)行頸椎MRI增強、頸部CTA及頸椎CT三維重建。腫瘤位于顱頸交界區(qū)3例，C1-2 28例，C2-316例，C3-412例，C4-56例，C5-65例，C6-74例，累及2～4個椎體節(jié)段10例，包括頸胸交界區(qū)5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤明確；（2）依據(jù)新的“三分型”制定手術(shù)治療策略；（3）術(shù)前及隨訪影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并脊柱不穩(wěn)或畸形；（2）二次或多次手術(shù)。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 腫瘤分型 在Toyama分型基礎(chǔ)上，本研究根據(jù)腫瘤大小、位置及生長范圍，將頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤分成 3型 4類。（1）Ⅰ型：腫瘤主體位于椎管內(nèi)及椎間孔區(qū)，包括Toyama分型中的Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅲa型、Ⅳ型及Ⅴ型；（2）Ⅱ型：腫瘤涉及椎間孔內(nèi)外，生長范圍廣，包括Toyama分型中的Ⅱb型、Ⅲb型及Ⅵ型；（3）Ⅲ型：腫瘤主體位于椎間孔外，定義為Ⅲa型，與Toyama分型中的Ⅱc型類似；同時考慮到C1、C2水平解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，定義腫瘤位于C1-2水平此特殊位置為Ⅲb型，此類腫瘤在Toyama分型中被遺漏。

1.3 手術(shù)方式 根據(jù)腫瘤分型采用相應(yīng)的手術(shù)方式。Ⅰ型：采取經(jīng)后入路切除患側(cè)半椎板，不破壞關(guān)節(jié)突，不行內(nèi)固定；Ⅱ型：采取經(jīng)后入路個體化椎板切除，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除打開椎間孔，同期行頸椎內(nèi)固定；Ⅲ型：采取側(cè)方入路術(shù)式。見表1。

1.4 手術(shù)過程 所有手術(shù)均行氣管內(nèi)插管全麻。（1）Ⅰ型：患者取俯臥位，根據(jù)C臂定位作腫瘤對應(yīng)節(jié)段后正中直切口，剝離并推開患側(cè)椎旁肌，顯露椎板、關(guān)節(jié)突，用超骨刀配合咬骨鉗去除患側(cè)半椎板顯露腫瘤（必要時可咬除少許關(guān)節(jié)突），腫瘤通常有包膜，切開腫瘤包膜，包膜內(nèi)分塊切除椎間孔內(nèi)及椎管內(nèi)腫瘤，注意保護(hù)硬脊膜和神經(jīng)根，若椎管內(nèi)部分腫瘤位于硬脊膜下，應(yīng)打開硬脊膜，切除腫瘤后嚴(yán)密縫合或修補硬膜，防止腦脊液漏。術(shù)區(qū)徹底止血，置入引流管，逐層縫合切口。打開硬脊膜的患者必須嚴(yán)密縫合肌肉，以防止腦脊液漏。（2）Ⅱ型：手術(shù)入路同Ⅰ型，先處理椎管內(nèi)及椎間孔內(nèi)腫瘤，部分患者若無法完全顯露腫瘤，可通過咬除棘突根部的骨質(zhì)甚至部分棘突及對側(cè)椎板，切除黃韌帶，適當(dāng)傾斜手術(shù)床等方法以便暴露腫瘤。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除打開患側(cè)椎間孔，再沿椎間孔內(nèi)腫瘤向椎旁追蹤，嚴(yán)格包膜下切除腫瘤，避免損傷靜脈叢引起出血，更有利于避免損傷椎動脈。包膜內(nèi)切除腫瘤過程中，腫瘤體積縮小后腫瘤邊界將逐漸顯露，小心分離腫瘤包膜與周圍組織粘連，直至全切除腫瘤，特別注意保護(hù)椎動脈。因?qū)笾€(wěn)定性破壞較大，同期行后路釘棒內(nèi)固定術(shù)。術(shù)區(qū)徹底止血，置入引流管，逐層縫合切口。（3）Ⅲ型：患者取側(cè)臥位，行患側(cè)乳突下頸部腫瘤水平側(cè)方縱行切口，分離胸鎖乳突肌、頸夾肌、頸脊肌、斜角肌等頸部肌群。對Ⅲa型，在肌間隙中即可顯露并切除腫瘤，如有需要再經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔顯微切除椎間孔內(nèi)部分；對Ⅲb型，通過寰椎后弓與樞椎之間寬大的椎板間隙進(jìn)入，必要時暴露并去除部分寰椎后弓、C2半椎板，注意保護(hù)椎動脈。顯露腫瘤后切開包膜，包膜內(nèi)分塊切除腫瘤，縮小瘤體后分離腫瘤邊界；若發(fā)現(xiàn)明確載瘤神經(jīng)無法分離則予以切斷，顯微鏡下小心分離腫瘤與脊髓和神經(jīng)根粘連，完整切除腫瘤，修補硬脊膜破損，術(shù)區(qū)確切止血后逐層關(guān)閉切口。所有手術(shù)均在神經(jīng)電生理監(jiān)測下進(jìn)行；術(shù)后使用頭孢曲松預(yù)防感染治療3 d，術(shù)后1～2 d內(nèi)視引流量情況拔除引流管；術(shù)后建議患者佩戴頸托2～3個月。

1.5 評價方法 采用McCormick脊髓功能評分來評估患者神經(jīng)功能損害情況。McCormick脊髓功能評分共分為4級［7-8］。（1）Ⅰ級：神經(jīng)功能正常，輕度局灶功能缺損，但不影響肢體的功能，輕度痙攣或反射異常，步態(tài)正常；（2）Ⅱ級：感覺運動缺損影響肢體功能，輕度到重度步態(tài)困難，嚴(yán)重的疼痛影響患者生活質(zhì)量，但仍能獨立行走；（3）Ⅲ級：稍嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，需要輪椅或拐杖/支具行走或雙上肢功能損害，能夠或不能夠獨立活動；（4）Ⅳ級：嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，需要輪椅或拐杖/支具行走，伴雙上肢功能損害，不能獨立活動。術(shù)前McCormick脊髓功能評分通過收集分析患者住院病歷資料來獲得，采用微信、電話聯(lián)系等方式獲得患者隨訪McCormick脊髓功能評分。

腫瘤完全切除的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中顯微鏡下達(dá)到腫瘤全切及術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查增強MRI檢查提示腫瘤無殘留，通過住院及門診復(fù)診所行MRI影像資料來評估患者有無腫瘤復(fù)發(fā)。脊柱畸形和穩(wěn)定性評價方法是收集住院及門診復(fù)診所進(jìn)行影像學(xué)檢查資料，從而評估患者脊柱穩(wěn)定性及有無內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥情況。通過手術(shù)前后頸椎正側(cè)位或過伸、過屈側(cè)位X線片分析，將頸椎不穩(wěn)［9］定義為相鄰節(jié)段成角＞10°，或椎體動態(tài)滑移≥3 mm。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。對術(shù)前及隨訪McCormick脊髓功能評分進(jìn)行配對樣本比較的Wilcoxon符號秩和檢驗，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 McCormick脊髓功能評分 84例患者術(shù)前的McCormick脊髓功能評分Ⅰ級33例，Ⅱ級43例，Ⅲ級7例，Ⅳ級1例。隨訪時間6～40個月，平均18 個月，末次隨訪時所有患者的McCormick脊髓功能評分Ⅰ級69例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例，Ⅳ級0例，優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見圖1。

2.2 臨床療效 84例患者中，Ⅰ型患者10例均采取后入路半椎板術(shù)式，Ⅱ型患者40例均采取后入路個體化椎板切除+內(nèi)固定術(shù)式，Ⅲ型患者34例均采取側(cè)方入路術(shù)式，術(shù)中均未發(fā)生椎動脈的損傷。依據(jù)術(shù)中顯微鏡下所見及術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查增強MRI檢查判斷腫瘤切除情況，84例患者均完成一期全切手術(shù)治療目標(biāo)。病理診斷結(jié)果顯示，70例神經(jīng)鞘瘤，7例脊膜瘤，2例神經(jīng)纖維瘤，1例節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，1例脂肪瘤，1例上皮樣惡性外周神經(jīng)鞘瘤，1例血管瘤及1例侵襲性B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤。

隨訪時間6～40個月，平均18 個月，隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)患者。43例患者麻木、疼痛及無力等神經(jīng)功能損害癥狀均不同程度緩解，29例患者臨床癥狀較術(shù)前無變化，12例無癥狀患者無新發(fā)神經(jīng)功能損害癥狀（表2）。

2.3 脊柱穩(wěn)定性 術(shù)后隨訪期間，84例患者均未出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)或畸形情況，其中Ⅱ型40例同期行頸椎后路內(nèi)固定的患者，均未發(fā)生內(nèi)固定材料松動、脫落或斷裂等并發(fā)癥。

2.4 典型病例

2.4.1 22號病例 患者男，46歲，因“右上肢疼痛麻木2個月”入院。術(shù)前頸椎MRI示，頸6-7椎管內(nèi)及右側(cè)椎間孔區(qū)占位性病變。分型為Ⅰ型，采取經(jīng)后正中入路，頸6-7右側(cè)半椎板切除，術(shù)中見腫瘤累及硬膜下，完整切除腫瘤。術(shù)后病理診斷為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)前McCormick評分為Ⅱ級，隨訪評分為Ⅰ級，右上肢疼痛麻木癥狀完全消失。術(shù)后隨訪未見頸椎不穩(wěn)或畸形，復(fù)查MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)（圖2）。

2.4.2 14號病例 患者女，38歲，因“左上肢麻木3個月，加重伴乏力1個月”入院。術(shù)前頸椎MRI示，頸4-5左側(cè)椎間孔區(qū)占位性病變，溝通椎管內(nèi)外生長。分型為Ⅱ型，采取經(jīng)后正中入路，頸4-5左側(cè)半椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，完整切除腫瘤后行頸4-6融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理診斷為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)前McCormick評分為Ⅱ級，隨訪評分為Ⅰ級，左上肢麻木、乏力癥狀完全消失。術(shù)后復(fù)查CT及X片，未見頸椎不穩(wěn)或畸形，也未發(fā)生固定材料松動、脫落或斷裂等；復(fù)查MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)（圖3）。

2.4.3 23號病例 患者男，56歲，因“反復(fù)頸部疼痛1+年”入院。術(shù)前頸椎MRI示，C2-3右側(cè)椎間孔區(qū)及椎管外占位性病變。分型為Ⅲa型，采取側(cè)方入路術(shù)式。術(shù)后病理診斷為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)前McCormick評分為Ⅱ級，隨訪評分為Ⅱ級，頸痛癥狀無明顯變化。術(shù)后復(fù)查MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)（圖4）。

2.4.4 33號病例 患者女，65歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊6+年，雙下肢麻木感1+月”入院。術(shù)前頸椎MRI示，C1-2椎體水平椎管內(nèi)外溝通占位性病變，相應(yīng)節(jié)段脊髓受壓。分型為Ⅲb型，采取側(cè)方入路術(shù)式。術(shù)后病理診斷為神經(jīng)鞘瘤。術(shù)前McCormick評分為Ⅰ級，隨訪評分為Ⅰ級，麻木癥狀明顯緩解。術(shù)后復(fù)查MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)（圖5）。

3 討 論

頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤因涉及頸部大血管、頸脊髓、臂叢神經(jīng)、頸椎側(cè)方小關(guān)節(jié)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)需要面臨全切率和脊柱穩(wěn)定性兩個難題，一期全切有一定難度和風(fēng)險［1］。本研究在手術(shù)治療中需在關(guān)注全切率和脊柱穩(wěn)定性的前提下，達(dá)到一期全切除腫瘤的目的，因此對頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤進(jìn)行分型具有非常重要的臨床意義，這有利于制定最佳的手術(shù)治療策略［2-3］。

目前頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的手術(shù)治療方式多種多樣，仍存在許多爭議。很多研究提出了不同的分型系統(tǒng)來協(xié)助指導(dǎo)此類腫瘤的手術(shù)方式［2-6］，其中2004年提出的Toyama分型是一種基于影像學(xué)（CT及MRI）和術(shù)中所見的三維分型方法，臨床影響最廣泛［3］。Toyama分型根據(jù)腫瘤橫斷面生長范圍分為9種類型。（1）Ⅰ型：聯(lián)系硬膜內(nèi)、外的腫瘤，僅位于椎管內(nèi)；（2）Ⅱ型：位于硬膜外，沿椎間孔生長溝通椎管內(nèi)外，根據(jù)椎間孔外擴(kuò)散程度分為a、b和c三種亞型：①Ⅱa型腫瘤不超出椎間孔，②Ⅱb型腫瘤超出椎間孔到達(dá)椎旁，③Ⅱc腫瘤位于椎間孔內(nèi)及椎旁；（3）Ⅲ型，腫瘤存在于硬膜內(nèi)、外，并沿椎間孔生長溝通椎管內(nèi)外，若位于硬膜內(nèi)、外及椎間孔內(nèi)即為Ⅲa型，若位于硬膜內(nèi)、外且超出椎間孔達(dá)椎旁即為Ⅲb型；（4）Ⅳ型，腫瘤位于硬膜外并向前侵入椎體內(nèi)；（5）V型，腫瘤位于硬膜外并侵犯椎板到達(dá)椎板外；（6）Ⅵ型，腫瘤呈多方向骨侵蝕性生長。同時為顯示腫瘤的縱向生長范圍，根據(jù)累及椎間和橫突孔的數(shù)目進(jìn)行分期，根據(jù)累及椎間孔數(shù)量定義的IF分期：（1）Ⅰ期：累及1個椎間孔；（2）Ⅱ期：累及2個椎間孔；（3）Ⅲ期：累及3個或更多。根據(jù)累及橫突孔數(shù)量定義的TF分期：（1）Ⅰ期：未累及橫突孔；（2）Ⅱ期：累及1個橫突孔；（3）Ⅲ期：累及2個及以上的橫突孔。

Toyama分型比較關(guān)注硬脊膜、椎間孔等解剖標(biāo)志，而C1、C2之間無椎間孔，因此更適用于確定位于C2水平以下的頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的手術(shù)策略。同時，本研究在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)該分型過于繁瑣細(xì)致，對手術(shù)方式的指導(dǎo)意義較模糊，不便于直觀指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。至今未能確定一個“金標(biāo)準(zhǔn)”式的分型系統(tǒng)指導(dǎo)臨床手術(shù)決策，但基本的治療原則是一致的，術(shù)前準(zhǔn)確評估腫瘤大小、位置及生長范圍有利于制定個體化的一期全切除手術(shù)方案?；诖死砟?，結(jié)合自身臨床實踐體會，本研究在Toyama分型基礎(chǔ)上，提出將頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤分成3型4類，并根據(jù)術(shù)前腫瘤分型選取相應(yīng)的手術(shù)方式。

本研究提出的新分型重點關(guān)注椎間孔這一解剖結(jié)構(gòu)，模糊了Toyama分型中對硬脊膜的關(guān)注，因為大多數(shù)情況下僅僅依據(jù)術(shù)前增強MRI等檢查無法準(zhǔn)確判斷腫瘤是否生長至硬膜下。本研究以椎間孔為界限， 將頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤主體分為椎間孔內(nèi)、椎間孔外及跨過椎間孔內(nèi)外生長三大類型，這樣在術(shù)前更容易進(jìn)行臨床分型。從指導(dǎo)手術(shù)方案方面考慮，為達(dá)到全切腫瘤的目的，椎間孔內(nèi)、外腫瘤大小是選擇手術(shù)入路的首要考慮因素，而韌帶、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的破壞程度決定了脊柱穩(wěn)定性的保護(hù)與重建方案，新分型在一期手術(shù)完全切除腫瘤的同時，兼顧了脊柱穩(wěn)定性，可為最佳手術(shù)方案提供直接參考。本研究注意到寰椎后弓與樞椎之間存在寬大的椎板間隙，可以充分利用此生理間隙來切除腫瘤，同時C2棘突肌肉附著點對上頸椎穩(wěn)定性有重要意義［9］，因此新分型單獨將C1-2水平此特殊位置的頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤歸為一種類型?？偟膩碚f，本研究的新分型更簡潔，易于理解也更具手術(shù)方案指導(dǎo)價值，很方便臨床決策。

頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤的手術(shù)治療首要目標(biāo)為腫瘤全切除，在制定手術(shù)方案時需考慮達(dá)到較高的全切率。同時本研究也注意到，以往神經(jīng)外科醫(yī)師由于缺乏脊柱生物力學(xué)相關(guān)理論知識，在切除腫瘤時不注意保護(hù)脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)脊柱后凸或側(cè)凸畸形，甚至造成脊髓二次壓迫，不得不再次接受手術(shù)。即便患者腫瘤被完全切除，但由于脊柱穩(wěn)定性未能重建，其神經(jīng)癥狀依然無法解除，這大大影響了患者手術(shù)效果及生活質(zhì)量。另一方面，并非所有腫瘤切除后都需要進(jìn)行穩(wěn)定性重建，過度的穩(wěn)定性重建及內(nèi)固定可使得手術(shù)過程中損傷椎動脈和神經(jīng)根的風(fēng)險增加，手術(shù)固定后頸椎運動功能受限，還可能加速鄰近節(jié)段的退變。手術(shù)后患者也有可能出現(xiàn)斷釘斷棒、內(nèi)固定脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥，需再次進(jìn)行手術(shù)翻修，加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前對頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤切除術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的重建與否以及方式缺乏統(tǒng)一的共識。雖然脊柱穩(wěn)定性相關(guān)問題爭議尚存，但是基本手術(shù)原則相同，需要在保證較高全切率的同時，注意脊柱穩(wěn)定性的保護(hù)與重建。

首先注重脊柱穩(wěn)定性的保護(hù)。根據(jù)著名的“Denis三柱”理論，對患者的生理解剖結(jié)構(gòu)（包括肌肉軟組織、韌帶、骨性結(jié)構(gòu)等）破壞越少就越有利于保護(hù)脊柱穩(wěn)定性。半椎板技術(shù)十分符合此理念，該方式只分離患側(cè)的肌肉和棘突，保留了棘突韌帶復(fù)合體及對側(cè)肌肉附著點，同時也保護(hù)對側(cè)椎板、黃韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完整，顯著減少了對生理解剖結(jié)構(gòu)的損傷，保護(hù)了后柱穩(wěn)定性。有報道表明，半椎板切除可以降低脊柱畸形的發(fā)生率，還能有效地降低腦脊液漏和術(shù)后感染的發(fā)生率，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、脊柱穩(wěn)定性好、遠(yuǎn)期療效好等顯著優(yōu)點，但暴露的操作空間有限，腫瘤切除不完整可能大，需要嫻熟的顯微外科技術(shù)［10］。本研究對Ⅰ型患者采用單純半椎板切除，不行內(nèi)固定，如果腫瘤少許延伸至椎間孔區(qū)域，可通過適當(dāng)傾斜手術(shù)床等方法即可做到良好暴露腫瘤的同時保護(hù)頸椎穩(wěn)定性；10例患者均達(dá)到全切，術(shù)后隨訪未見腫瘤殘留及復(fù)發(fā)，脊柱穩(wěn)定性良好。對腫瘤主體位于椎間孔外及C1-2水平腫瘤的34例Ⅲ型患者，采取側(cè)方入路，通過頸部自然肌間隙，術(shù)中可以充分顯露椎管外腫瘤，再經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔顯微切除椎間孔內(nèi)部分，所有患者均達(dá)到全切目標(biāo)；其中有部分Ⅲb型患者為了切除椎管內(nèi)病變從側(cè)方行半椎板切除，未破壞脊柱穩(wěn)定性。

其次關(guān)注脊柱穩(wěn)定性重建的問題。椎管內(nèi)外溝通性腫瘤總是沿椎間孔生長，為了更好地暴露腫瘤達(dá)到全切，往往需要打開椎間孔，較大程度地破壞了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。有時半椎板切除無法完全顯露腫瘤，可采取咬除棘突根部骨質(zhì)甚至部分棘突及對側(cè)椎板、切除黃韌帶，適當(dāng)傾斜手術(shù)床等方法適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)視野，必要時需行全椎板切除。Asazuma等［3］認(rèn)為，對于Toyama分型中Ⅳ、Ⅵ型及IF 2期和3期的患者需要進(jìn)行脊柱重建。既往有研究采用半椎板+單側(cè)小關(guān)節(jié)切除未行內(nèi)固定，隨訪未見頸椎畸形［11］。McCormick認(rèn)為雙側(cè)椎板切除+單側(cè)小關(guān)節(jié)切除術(shù)后應(yīng)考慮內(nèi)固定，單側(cè)椎板+單側(cè)小關(guān)節(jié)切除術(shù)不穩(wěn)定的風(fēng)險較小［12-13］。Huang等［14］建議當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除超過50%時，應(yīng)進(jìn)行脊柱重建。Zdeblick等［15］的研究中，在切除超過50%的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后觀察到不穩(wěn)定。張科等［16］認(rèn)為，術(shù)前脊柱穩(wěn)定性已破壞、術(shù)前影像學(xué)檢查顯示椎體侵蝕過半或病變節(jié)段≥3個、手術(shù)過程中切開患側(cè)小關(guān)節(jié)等情況下需同期行內(nèi)固定。另一方面，長期以來常有椎管內(nèi)外腫瘤切除后未行內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性，隨訪期間發(fā)生脊柱不穩(wěn)甚至后凸畸形的病例報道［11，17-18］。盡管影響頸椎管內(nèi)外溝通性腫瘤切除術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的因素較多，但目前絕大多數(shù)學(xué)者都支持在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全破壞時，需要同期進(jìn)行脊柱穩(wěn)定性重建這一觀點。本研究中，Ⅱ型患者腫瘤常常延伸到椎間孔外區(qū)域，需要小關(guān)節(jié)完全切除以實現(xiàn)腫瘤的可視化。因此對Ⅱ型患者采用的方式是全切除患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，打開椎間孔，切除部分或全部椎板，手術(shù)過程中獲得了很好的手術(shù)視野，腫瘤暴露充分；40例患者均達(dá)到全切腫瘤的目標(biāo)，全切率100％；同時Ⅱ型患者術(shù)中同期行頸椎后路內(nèi)固定以重建脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后隨訪未見脊柱畸形，也未發(fā)生內(nèi)固定材料松動、脫落或斷裂情況。

后入路是最為經(jīng)典的手術(shù)入路，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師都已熟練掌握此入路。它具有創(chuàng)傷小、出血少及對周圍鄰近組織干擾小等優(yōu)點，非常有利于處理椎管內(nèi)腫瘤及硬脊膜。但存在較大椎動脈損傷風(fēng)險，常不能完全暴露椎管外的腫瘤。Ⅰ型、Ⅱ型患者均需處理椎管內(nèi)腫瘤，有時甚至需要處理硬膜下腫瘤；同時Ⅱ型患者需采用脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)重建脊柱穩(wěn)定性，因此本研究對于Ⅰ型、Ⅱ型均采取后正中入路，共50例患者均達(dá)到腫瘤全切，所有手術(shù)中都未發(fā)生椎動脈的損傷。Asazuma等［3］認(rèn)為，對于腫瘤局限于椎管和椎間孔的Toyama Ⅰ型、Ⅱa型和Ⅲa型患者，甚至腫瘤局限于椎體或椎板的Ⅳ型和V型患者，僅通過后路手術(shù)即可實現(xiàn)全切除。但有研究認(rèn)為，單純后路只能切除距離硬脊膜4 cm以內(nèi)的椎管外腫瘤［4］；也有研究報告，切除的最大距離可以超過4 cm［13］。本研究中，部分病例椎管外腫瘤超過4 cm，經(jīng)后入路成功完成一期手術(shù)全切，因此，椎管外腫瘤可切除的最大范圍取決于主刀醫(yī)師的經(jīng)驗技巧及手術(shù)器械的運用，如包膜內(nèi)分塊切除、適當(dāng)旋轉(zhuǎn)患者體位、超聲吸引器的使用等。

頸側(cè)入路有利于椎間孔外腫瘤的切除，可以通過正常的肌肉間隙進(jìn)入，開闊的視野便于辨識周圍解剖結(jié)構(gòu)，椎動脈損傷風(fēng)險較低，有術(shù)式簡單易行、損傷小、切口關(guān)閉時簡單、傷口愈合快、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，且不需切除椎板，不影響術(shù)后穩(wěn)定性，椎管打開范圍小，術(shù)后較少出現(xiàn)腦脊液漏和皮下積液，但對椎管內(nèi)腫瘤的切除十分不便［8］。本研究中對于Ⅲ型患者均采取側(cè)方入路，可以充分利用組織間隙以達(dá)到顯露并全切除腫瘤的目的［5，8-9］，保證全切率的同時也保護(hù)了脊柱穩(wěn)定性。尤其對于Ⅲb型，即C1-2水平椎管內(nèi)外溝通性腫瘤，可以充分利用寰椎后弓與樞椎之間寬大的椎板間隙來切除腫瘤。林國中等［9］在研究中針對C1-2水平椎管內(nèi)外溝通性腫瘤建議采取后入路，同樣張科等［16］對7例C1-2啞鈴型腫瘤患者均采取后正中入路，通過一側(cè) C1-2椎間隙或切除部分椎板骨質(zhì)達(dá)到腫瘤全切除。但后入路在一定程度上會破壞對上頸椎穩(wěn)定性有重要意義的C2棘突肌肉附著點，而采取側(cè)方入路可以完全做到對C2棘突肌肉附著點的保護(hù)，更加有利于脊柱穩(wěn)定性。

多方聯(lián)合入路有利于全切巨大、生長范圍廣泛的腫瘤，但手術(shù)時間較長，將會造成更多創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥增多，住院時間及花費增加［1，3］。張楊等［19］對腫瘤生長范圍涉及椎管內(nèi)外且椎間孔外直徑≥6 cm的腫瘤采取聯(lián)合入路。Asazuma等［3］認(rèn)為當(dāng)腫瘤在椎動脈以外的椎間孔廣泛生長時，如Toyama Ⅱb、Ⅱc、Ⅲb和Ⅵ型，需要前后聯(lián)合入路。本研究依據(jù)“三分型”選取適合的手術(shù)入路，個體化椎板切除，必要時破壞小關(guān)節(jié)完全打開椎間孔可以達(dá)到全切腫瘤的目的，單一術(shù)式較前后聯(lián)合入路大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥及患者住院費用。

綜上所述，本研究認(rèn)為新的“三分型”可以用來指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，在一期全切腫瘤的同時兼顧了脊柱穩(wěn)定性，易于理解也更具實用價值，值得在臨床上推廣運用。

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（收稿2022-10-04 修回2022-10-30）