殷夢澤 李晉虎 陳毅 范益民 王宏勤 鄭安潮 劉曉東

【摘要】 目的 比較椎間孔鏡下關節(jié)突可視化成型技術（VPTED）和顯微鏡微創(chuàng)通道技術（MITM）治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的臨床療效。方法 回顧性分析山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科2019年10月1日—2021年10月31日期間收治的64例行手術治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，其中采用VPTED治療30例，采用MITM治療34例。比較兩組手術時間、術后住院時間、住院總費用及術后并發(fā)癥、采用疼痛視覺模擬評分（VAS）和Oswestry殘障指數(shù)（ODI）評價手術療效并進行統(tǒng)計學分析。結果 VPTED組相比于MITM組，手術總時間及術后住院時間更短［（80.4±19.5）min/（111.5±25.2）min（P＜0.05），（2.5±1.3）d/（4.2±2.3）d］（P＜0.05）。兩組住院總費用相近，差異無統(tǒng)計學意義。兩組術后各時間點VAS評分及ODI評分較術前均有下降（P＜0.01）；兩組間術后各時間點VAS評分及ODI評分隨訪結果差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。MITM組患者術后復發(fā)1例，兩組患者各有1例術后切口愈合不良。結論 椎間孔鏡下關節(jié)突可視化成型技術和顯微鏡微創(chuàng)通道技術相比治療腰椎間盤突出癥均具有微侵襲、并發(fā)癥低、花費低及相似的臨床療效。椎間孔鏡下關節(jié)突可視化成型技術手術總時間更短，術后住院時間更短。但對于如突出髓核鈣化嚴重、高髂嵴的患者建議采用顯微鏡微創(chuàng)通道下腰椎間盤切除術。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；微創(chuàng)通道；可視化

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0036-06

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of visualization of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（VPTED） and minimally invasive tubular microdiscectomy（MITM） for patients with single-segment lumbar disc herniation（LDH）. Methods The clinical data of 64 patients with single-segment LDHn admitted to Department of Neurosurgery， the First Hospital of Shanxi Medical University from October 1， 2019 to October 31， 2021 were analyzed retrospectively. Among 64 patients， 30 patients were treated with VPTED and 34 were treated with MITM. The surgical time， the length of hospital stay after operation， total hospitalization cost， postoperative complications， visual analog scale（VAS） and oswestry disability index（ODI） were compared and statistically analyzed. Results The total operative time and the hospital stay after operation were shorter in the VPTED group than the MITM group［（80.4±19.5）min/（111.5±25.2）min （P＜0.05）， （2.5±1.3） d/（4.2±2.3） d］（P＜0.05）. There was no significant difference between the two groups in terms of the total hospitalization cost（P>0.05）. VAS scores and ODI scores of the two groups were decreased at all time points after operation compared with those before operation I（P<0.01）. There was no significant difference in VAS score and ODI score between the two groups at all time points after operation（P>0.05）. There were one case of postoperative recurrence in the MITM group， and two cases of poor incision healing in each of the two groups. Conclusions In the treatment of lumbar disc herniation， the VPTED and MITM have the advantages of minimal-invasion， low complications， low cost and similar clinical efficacy. The total operation time and postoperative hospital stay of VPTED is shorter. However， for patients with severe calcification of the protruding nucleus pulposus and high iliac crest， MITM is recommended.

Key words： lumbar disc herniation; transforaminal endoscopic discectomy; minimally invasive tubular; visualization

基金項目：山西省重點研發(fā)計劃基金資助項目（201903D321045）; 山西省應用基礎研究計劃項目（201901D211478）；山西省教育廳高?？萍紕?chuàng)新計劃基金資助項目（2020L0200）

作者單位：030001 太原，山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院（殷夢澤）；山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科（李晉虎，陳毅，范益民，王宏勤，鄭安潮，劉曉東）

通信作者：劉曉東

腰椎間盤切除術是治療腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的有效治療手段，可以明顯改善患者神經(jīng)損傷癥狀，從而解除患者疼痛，改善生活質量［1-2］。Fessler等［3］提出了微創(chuàng)脊柱手術（minimal invasive spinal surgery，MISS）的概念，較傳統(tǒng)開放手術減少醫(yī)源性的損傷和由此產(chǎn)生的術后疼痛和殘疾。目前在臨床上普遍開展的兩種腰椎微創(chuàng)手術是椎間孔鏡下椎間盤切除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）和顯微鏡微創(chuàng)通道技術（minimally invasive tubular microdiscectomy，MITM）［4-5］。椎間孔鏡手術跟隨科技進一步發(fā)展催生出了關節(jié)突可視化成型技術（visualization of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，VPTED）［6］，在內(nèi)鏡下進行椎間孔按需成型，最大程度降低了對關節(jié)突關節(jié)的影響［7］。本研究回顧性分析了山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經(jīng)外科2019年10月1日—2021年10月31日首次就診的64例單節(jié)段腰椎間盤突出癥手術患者的臨床資料，分析各項指標并比較兩種術式的優(yōu)缺點?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入64例患者，分為兩組。VPTED組中，共30例，其中男19例，女11例；年齡19～77歲，平均年齡為（50.6±15.6）歲；癥狀持續(xù)時間為（7.9±6.2）個月。病變節(jié)段：L3/4 4例，L4/5 22例，L5/S1 4例。體質量指數(shù)（body mass index，BMI）為23.8（22.2，26.4）。MITM組中，共34例，其中男20例，女14例；年齡25～77歲，平均年齡為（49.5±15.0）歲；癥狀持續(xù)時間為（13.2±14.7）個月。病變節(jié)段：L1/2 1例，L2/3 1例，L3/4 1例，L4/5 17例，L5/S1 14例。BMI為24.6（22.4，27.1）。兩組患者主訴癥狀均為腰痛伴一側肢體放射痛、麻木，術前行腰椎正側位及動力位X線平片、腰椎CT、三維重建及腰椎MRI，結果顯示病變節(jié)段椎間盤向后外側突出或脫出，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，臨床癥狀與影像學資料一致。術前兩組患者一般資料見表1。納入標準：（1）年齡18～80周歲；（2）3個月以上的一側腰腿痛癥狀，且保守治療無效；（3）患側直腿抬高試驗陽性；（4）影像學檢查診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出，突出節(jié)段符合相應神經(jīng)癥狀；（5）獲得患者知情同意。排除標準：（1）有過腰椎相關手術病史者；（2）有側隱窩型或中央型椎管狹窄；（3）腰椎X線平片上提示腰椎不穩(wěn)；（4）腰椎感染、腫瘤、畸形；（5）失訪者。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 VPTED組 取俯臥位，用C型臂進行體表定位，對穿刺點進行標記。1%利多卡局麻，用18G穿刺針，無需精準定位到上關節(jié)突，在C型臂引導下，將穿刺針針尖抵至椎間孔區(qū)域。導絲沿穿刺針進入，在穿刺點切開7～9 mm，逐級擴張后置入工作套管及內(nèi)鏡，在鏡下尋找上關節(jié)突腹側面、椎間隙和上下椎體的后緣位置。根據(jù)需要，進行鏡下椎間孔成型。對突出的髓核組織進行摘除，檢查并止血?？梢娚窠?jīng)根松弛，硬膜囊搏動恢復，撤除通道后縫合切口并覆蓋敷貼。

1.2.2 MITM組 取俯臥位，全麻后用C型臂對目標椎間隙進行體表定位，取旁開正中1.5 cm左右切口。消毒鋪巾后切開皮膚至筋膜，逐層對肌肉組織鈍性分離，逐級套管擴張，最后留下不可擴張通道并固定穩(wěn)妥。顯微鏡輔助下磨除部分椎板骨質，去除黃韌帶，而后將顯露的硬膜囊輕柔撥向健側，髓核鉗摘取出突出的髓核組織，檢查止血并沖洗，將通道拔出后逐層縫合筋膜、皮下及皮膚并包扎。

1.3 主要分析指標 （1）基礎資料：患者性別、年齡、BMI、手術節(jié)段、癥狀持續(xù)時間；（2）圍術期相關資料：手術時間、術后住院時間、住院總費用及術后并發(fā)癥；（3）隨訪資料：隨訪時間為12～35個月。電話和門診完成疼痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）、Oswestry殘障指數(shù)（oswestry disability index，ODI）。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料如手術時間、術后住院時間、住院總費用、VAS評分、ODI評分以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，正態(tài)分布的采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料如BMI以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗。以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關資料比較 手術時間、術后住院時間、住院總費用見表2。雖然兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是MITM組由于全麻，麻醉時長為（111.5±25.2）min，遠大于局麻下VPTED手術時間（80.4±19.5）min。兩組術后住院時間差異有統(tǒng)計學差異（均P<0.05）。兩組住院總費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組病例術中均未發(fā)生因硬脊膜撕裂導致的神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。兩組各有1例術后切口愈合不良，切口重新清創(chuàng)縫合后傷口愈合良好。

2.3 臨床療效 兩組術后各時間點VAS評分及ODI評分較術前均有下降（P＜0.01）；兩組間術后各時間點VAS評分及ODI評分隨訪結果差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。MITM組1例患者術后11個月訴右下肢放射痛，影像學資料顯示為原節(jié)段對側突出，再次行顯微鏡微創(chuàng)通道椎間盤切除術治療后臨床癥狀緩解。顯微鏡微創(chuàng)通道手術典型患者（圖1），術后1年隨訪術中磨除缺損的椎板愈合。椎間孔鏡手術典型患者見圖2。

3 討 論

多數(shù)的腰椎間盤突出癥患者在發(fā)病早期均可采取臥床休息、藥物及理療等保守治療。對于經(jīng)規(guī)范保守治療大于3～6個月，臨床癥狀仍不緩解且有神經(jīng)功能進行性加重的患者通常推薦接受手術治療。目前腰椎間盤突出癥的手術治療多采取階梯式治療方式［8］。對于單純腰椎間盤突出、影像學資料無明顯腰椎滑脫及椎間隙塌陷的此類患者，神經(jīng)脊柱外科醫(yī)生通常首選微創(chuàng)手術。椎間孔鏡下關節(jié)突可視化成型技術和顯微鏡微創(chuàng)通道技術是目前常用的腰椎微創(chuàng)手術，較傳統(tǒng)的開放式手術大大降低了手術損傷及手術風險。

微創(chuàng)技術發(fā)展的初期，PTED技術的逐步推廣，出現(xiàn)了相應的術后并發(fā)癥如術后感覺障礙、腦脊液漏、血腫、術后感染［9］，部分短期研究［10］第一年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率達13.75%。這可能是由于椎間孔鏡手術有較長的學習曲線導致的［11-12］，術者手術水平影響了部分手術結果。但是隨著醫(yī)學技術和設備的發(fā)展，椎間孔鏡技術也可以達到傳統(tǒng)開放手術的效果［5］。Liu等［13］研究表明，椎間孔鏡手術和顯微鏡微創(chuàng)通道在術后長期隨訪中，JOA、ODI無明顯統(tǒng)計學意義，兩種手術在治療腰椎間盤突出癥方面具有類似的手術效果。本研究觀察到，VPTED組與MITM的臨床療效近似，雖然VPTED組患者因術中疼痛滿意度下降，但在縮短手術總時間和術后住院時間上與MITM組相比有明顯的優(yōu)勢，患者能盡快恢復正常生活。

術者經(jīng)驗對于手術尤為重要。Choi等［14］對100例行椎間孔鏡手術的L5/S1椎間盤突出癥患者進行回顧分析，提出髂嵴高度影響了手術效果，這會造成髓核殘留，使手術效果受到影響。Song等［15］回顧性分析了76例L5/S1椎間盤突出癥患者，認為髂嵴過高導致椎間孔入路的穿刺角陡峭，手術過程中會出現(xiàn)一定的困難，當髂嵴高于L5椎弓上緣時，建議更換手術方式或者由更有經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)生完成手術。因此，這就要求椎間孔鏡技術開展的初期把握好手術適應癥，本研究根據(jù)經(jīng)驗［6］結合既往文獻［16］，提出建議：（1）避免突出組織鈣化、合并巨大骨贅的腰椎間盤突出癥患者；（2）避免髂嵴高于L5椎弓上緣等復雜病情患者；（3）在椎間孔成型中調(diào)整好方向角度，按需磨除骨質；（4）由外向內(nèi)處理突出髓核，以提高手術成功率。椎間孔鏡的優(yōu)勢是可以抵近觀察，同時局麻手術減少了神經(jīng)損傷的風險，但與內(nèi)鏡2D平面視野比較，顯微鏡天然具有3D立體視野的優(yōu)勢，術中可以通過調(diào)整觀察角度使得操作視野更大，不容易留有盲區(qū)，且可以多器械操作，對于病情復雜的患者具有優(yōu)勢。

傳統(tǒng)的PTED需要椎間孔成型時，利用環(huán)鋸操作切除骨質，有損傷硬脊膜及神經(jīng)根的風險，并且存在關節(jié)突解剖結構破壞的可能。本研究中椎間孔鏡組在完全可視情況下，患者在鏡下可視化下磨除部分關節(jié)突，甚至部分患者無需進行關節(jié)突成型，故可以做到“個性化”磨除，將關節(jié)突損傷率降到最低，從而更好地維持患者腰椎穩(wěn)定性。Li等［17］從力學角度，采用有限元分析法模擬了PTED中上關節(jié)突成形術，結論表明上關節(jié)突切除越少，術后持續(xù)性腰痛風險越低，上關節(jié)突磨除1/2就會導致運動時所有生物力學指標惡化，但磨除1/4時與完整模型相關指標沒有明顯差異，提示上關節(jié)突在磨除1/4時不會影響生物力學指標。本研究大多數(shù)患者中，L3/4椎間孔足夠寬，手術中可插入7 mm套管而不需要椎間孔成形術。L5/S1由于肥大的小關節(jié)突導致椎間孔狹窄，在可視情況下，按需成型，磨除上關節(jié)突的程度盡量保持在1/4以下，最大程度減少對腰椎穩(wěn)定性的影響。劉新宇等［18］回顧性分析412例進行了椎間孔高度及寬度測量的椎間孔入路椎間盤摘除術的患者資料，認為L5/S1節(jié)段需要椎間孔成型，多數(shù)L3-5節(jié)段不需要椎間孔成型，這與本研究一致。MITM組病例術中使用高速磨鉆磨除了部分椎板，部分患者術后1年復查可見椎板愈合達到術前水平，維持了原先脊柱力學結構，但由于病例數(shù)較少，未來需要更多病例證實。

本研究中MITM組有1例復發(fā)，患者因L5/S1椎間盤突出導致左下肢放射痛，行顯微鏡微創(chuàng)通道技術治療后效果滿意。術后11個月主訴右下肢放射痛，影像學資料顯示原節(jié)段對側突出，再次行MITM治療后臨床癥狀緩解。一項前瞻性研究納入了166例椎間盤切除術復發(fā)病例表明肥胖（BMI 25～30）和超重（BMI＞30）的患者會導致腰椎間盤突出復發(fā)的風險增高［19］。本研究中，復發(fā)患者BMI為29.4，與既往研究結果一致，因此對于肥胖患者，術后建議患者逐步控制體重來降低復發(fā)概率。本研究中，兩組各有1例術后切口愈合不良，考慮原因為兩例患者均為縱向切口（與軀干長軸平行）?？v向切口可以覆蓋更多的手術節(jié)段，術中可以方便延長手術切口，但是有研究表明完全垂直于背部Langer皮紋［20］走向不利于傷口愈合，更改為橫向切口后（垂直于軀干長軸）。橫切口對手術目標節(jié)段定位要求更高，但是大大提高了切口愈合概率。另外，手術切口過短，導致通道撐開后皮膚張力明顯增加，也不利于傷口血供恢復，故本研究建議不要過分追求小切口。

VPTED組隨訪時患者整體評價更高，但是局麻患者術中疼痛導致手術體驗較差。清醒鎮(zhèn)靜下行椎間孔鏡下腰椎間盤髓核切除術時，患者可以根據(jù)疼痛及麻木部位隨時反饋術中有無神經(jīng)根牽拉或損傷，相比于MITM全麻下手術，增加了手術的安全性。此外，局麻手術擴大了手術適應癥，使得因各種原因不能耐受全麻的一部分患者受益，手術時間更短，術后恢復更快，但是也有一部分患者因不能耐受術中疼痛導致手術失敗。Yang等［21］對92例PTED患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定鎮(zhèn)靜+羥考酮局麻可明顯降低術中疼痛，減少焦慮，并改善經(jīng)皮內(nèi)鏡手術的手術體驗。Wang等［22］比較了不同的麻醉方式，認為連續(xù)硬膜外麻醉術中的疼痛程度較局麻降低。因此，本研究認為要結合患者具體情況調(diào)整局麻方式，以提高患者手術耐受性。

綜上所述，椎間孔鏡下關節(jié)突可視化成型技術和顯微鏡微創(chuàng)通道技術相比在治療單節(jié)段腰椎間盤突出均具有微侵襲、并發(fā)癥低、花費低及相似的臨床療效。椎間孔鏡下關節(jié)突可視化成型技術手術總時間更短，術后住院時間更短。對于如突出髓核鈣化嚴重、高髂嵴的患者建議采用顯微鏡微創(chuàng)通道技術進行治療。另外，本研究為確保統(tǒng)一，納入標準限制為單節(jié)段椎間盤突出患者，未來需要多節(jié)段、更大樣本及更長時間的隨訪來進一步驗證結論。

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（收稿2022-10-11 修回2022-10-28）