馬木提江·木爾提扎 范雁東 羅坤 汪永新 孫宏杰 依力亞爾·阿里木江 王凱

【摘要】 目的 初步探討長節(jié)段脊髓室管膜瘤（范圍≥3個椎體水平）的患者手術(shù)前后神經(jīng)功能變化及其相關(guān)影響因素。方法 納入2016年3月—2021年6月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的25例長節(jié)段脊髓室管膜瘤患者，回顧性分析手術(shù)前后改良McCormick分級（MMCS）變化，探討其可能的影響因素。結(jié)果 25例患者均行后正中全椎板入路腫瘤切除術(shù)，全切（Ⅰ級）15例（60%），次全切（Ⅱ級）9例（36%），大部分切除（Ⅲ級）1例（4%）。手術(shù)前MMCS 1+2級8例（32%），末次隨訪MMCS 1+2級15例（68.2%），脊髓功能較術(shù)前改善者11例（50%），無變化者6例（27.3%），惡化者5例（22.7%）。與脊髓功能正?；蜉p度障礙（MMCS 1+2級）的患者進(jìn)行比較，腫瘤頭端位于胸10水平以上為術(shù)前脊髓功能不良（MMCS＞2級）的獨(dú)立危險因素（OR=7.497，B=2.015）。對改善/穩(wěn)定組和加重組進(jìn)行單因素分析提示脊髓空洞（P=0.019）和脊髓水腫（P=0.030）與術(shù)后脊髓功能惡化相關(guān)，Logistic回歸結(jié)果提示術(shù)前伴有脊髓水腫（OR=13.914，B=2.633）為術(shù)后3個月脊髓功能不良的獨(dú)立危險因素，而術(shù)前伴有脊髓空洞（OR=0.060，B=-2.813）為保護(hù)因素。而年齡、性別、手術(shù)時長、腫瘤切除程度、病理分級、術(shù)中是否脊柱內(nèi)固定均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 長節(jié)段脊髓室管膜瘤患者的神經(jīng)功能障礙發(fā)生率較高，手術(shù)治療后大部分患者脊髓功能較術(shù)前改善，手術(shù)效果滿意，但術(shù)前伴有脊髓水腫或不伴脊髓空洞的患者術(shù)后3個月時脊髓功能狀態(tài)相對不良。

【關(guān)鍵詞】 室管膜瘤；脊髓功能；顯微手術(shù)；核磁共振；神經(jīng)電生理監(jiān)測

【中圖分類號】 R739.42;R651.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0042-06

Abstract： Objective To preliminarily explore the neurological functions and its influencing factors in the treatment of multisegmental intramedullary spinal cord ependymomas（tumor extension over ≥3 vertebrae）. Methods 25 patients with multisegmental intramedullary spinal cord ependymomas who underwent microsurgical tumor resection from March 2016 to June 2021 at the Department of Neurosurgery of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were collected. The changes of neurological functions evaluated against the Modified McCormick Scale and Sensory Pain Scale were analyzed retrospectively， and the related factors affecting neurological outcome were discussed. Results All 25 cases underwent tumor resection through posterior median approach， gross total resection（grade Ⅰ） in 15（60%）， subtotal resection（grade Ⅱ） in 9（36%）， and partial resection（grade Ⅲ） in 1（4%）. Preoperative assessment revealed MMCS grade Ⅰ+Ⅱ in 8（32%）， and at last follow-up in 15（68.2%）the function status were MMCS grade Ⅰ+Ⅱ， 11 cases（50%）showed neurological improvement， no change in 6（27.3%）， while deterioration in 6（27.3%）. Compared with the MMCS grade Ⅰ+Ⅱ groups， lesion upper pole located higher than T10 level was the risk factor of preoperative poor functions（MMCS grade>2）（OR=7.497，B= 2.015）. Univariate analysis suggested that syringomyelia（P=0.019）and spinal cord edema（P=0.030） were associated with postoperative deterioration of function， and logistic regression indicated that preoperative spinal cord edema was an independent risk factor for function aggravation in 3 months after operation（OR=13.914，B=2.633）， while the syringomyelia seemed was considered as a protective factor（OR=0.060，B=-2.813）. However， there was no statistical significance in age， gender， surgical duration， extent of tumor resection， pathological grade and simultaneous instrumented fusion（all P>0.05）. Conclusions The incidence of neurological dysfunction in patients with long segment spinal cord ependymoma is high. After surgery， the spinal cord function of most patients is improved compared with that before surgery， and the surgical effect is satisfactory. However， the spinal cord function of patients with preoperative spinal cord edema or without syringomyelia is relatively poor 3 months after surgery.

Key words： ependymoma; spinal cord function; microsurgery; magnetic resonance imaging; neuroelectrophysiological monitoring

基金項目：新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項目（2019D01C323）

作者單位：830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

通信作者：范雁東

脊髓室管膜瘤占原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的4%～6%，約占所有脊髓腫瘤的60%，主要發(fā)生于成人，除圓錐/終絲室管膜瘤外，脊髓室管膜瘤一般起源于排列在脊髓中央管的室管膜細(xì)胞［1］，很少浸潤性生長，由于腫瘤生長相對緩慢，患者出現(xiàn)癥狀時腫瘤所累及節(jié)段較長。雖然顯微手術(shù)切除脊髓室管膜瘤可有效解除腫瘤占位效應(yīng)，防止脊髓神經(jīng)組織持續(xù)受壓引起的變性損傷，但術(shù)后患者仍存在不同程度的脊髓功能障礙癥狀，長期影響著患者生活質(zhì)量，甚至可能危及生命。最新研究表明，長節(jié)段脊髓室管膜瘤（范圍≥3個椎體水平）的患者術(shù)后神經(jīng)功能障礙發(fā)生率高［2］，目前保證腫瘤切除率的同時改善功能預(yù)后仍具挑戰(zhàn)性。因此，本研究納入2016年3月—2021年6月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)治療的25例長節(jié)段髓內(nèi)室管膜瘤成人患者，回顧性分析其脊髓功能變化并探討造成術(shù)后神經(jīng)功能障礙或惡化的相關(guān)因素，為今后改善患者神經(jīng)功能預(yù)后提供重要臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取累及3個或以上椎體水平脊髓的室管膜瘤，排除由腦部或骨骼運(yùn)動系統(tǒng)疾患等造成功能障礙的患者后，共納入25例，其中男13例，女12例；年齡18～64歲，中位年齡為39歲；病程為20 d～14年（中位數(shù)12個月）；術(shù)前臨床癥狀疼痛14例，感覺異常10例，肢體運(yùn)動障礙13例，大小便障礙6例。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，所有患者或家屬對手術(shù)知情同意并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前影像學(xué)檢查 術(shù)前所有患者完善脊髓增強(qiáng)MRI，充分了解腫瘤的生長特點(diǎn)，即腫瘤長度和強(qiáng)化方式，脊髓水腫程度以及脊髓積水（空洞）情況等。腫瘤部位頸段9例，頸胸段7例，胸段1例，胸腰段5例，腰段3例；腫瘤長度4.5～19.0 cm，中位數(shù)6.1 cm。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下行后正中全椎板入路腫瘤切除術(shù)，取全俯臥位，顯微鏡下根據(jù)兩側(cè)神經(jīng)根及后脊靜脈位置準(zhǔn)確判斷后正中線后謹(jǐn)慎切開脊髓（圖1A），沿脊髓中央管擴(kuò)張明顯的一端（多為頭端）進(jìn)行腫瘤的分離，當(dāng)腫瘤體積較大時先行瘤內(nèi)減壓，后沿瘤髓界面分離腫瘤，阻斷腫瘤供血分支動脈（圖1B），完整切除腫瘤。若腫瘤呈侵襲性生長，瘤髓界限不清，進(jìn)行分塊切除，運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）呈下降趨勢或顯著下降（一般為50%）時立刻停止侵襲性操作。

1.3.2 術(shù)后評估及隨訪 根據(jù)術(shù)中情況以及術(shù)后脊髓增強(qiáng)MRI判斷腫瘤切除程度［3］：（1）Ⅰ級，完整切除（100%），術(shù)后MRI未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留；（2）Ⅱ級，次全切除（≥90%），實(shí)性部分少量殘留；（3）Ⅲ級，腫瘤切除率<90%。采用改良McCormick功能分級（modified McCormick scale，MMCS）［4］進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能評估，將MMCS＞2級視為神經(jīng)功能不良。分別于術(shù)后7 d、3個月復(fù)查MRI并進(jìn)行MMCS分級，根根結(jié)果制定隨訪計劃，記錄末次隨訪時的影像結(jié)果和神經(jīng)功能狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。不服從正態(tài)分布的定量資料和等級資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）M（P25，P75）描述，定性資料用率或構(gòu)成比描述。不同隨訪時間的功能等級比較采用Wilcoxon配對秩和檢驗(yàn)，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，而計數(shù)資料的分析采用Fisher確切概率法。用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，納入變量α=0.1。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及病理結(jié)果 25例脊髓長節(jié)段室管膜瘤切除程度分級Ⅰ級15例（60%，圖2-3），Ⅱ級9例（36%），Ⅲ級1例（4%）；15例患者同期行脊柱內(nèi)固定術(shù)。病理結(jié)果顯示，典型室管膜瘤（WHO Ⅱ級）22例，Ki-67：1%～8%；間變型室管膜瘤（WHO Ⅲ級）3例，Ki-67：15%～30%；隨訪期間腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)2例，術(shù)后放療5例。術(shù)后3個月內(nèi)因（呼吸肌力量下降）肺部感染死亡1例。其他主要并發(fā)癥：腦脊液漏2例，切口感染或愈合不良1例，靜脈血栓2例。

2.2 手術(shù)前后脊髓功能變化 本組患者中在術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后3個月和隨訪時間半年以上時脊髓功能不良者（MMCS＞2級）所占比分別為68%、84%、58.3%和31.8%。22例患者隨訪時間大于6個月，其神經(jīng)功能較術(shù)前改善者11例（50%），無變化者6例（27.3%），惡化者5例（22.7%），但對手術(shù)前后的脊髓功能進(jìn)行配對秩和檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)MMCS分級變化無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.3 影響脊髓神經(jīng)功能的相關(guān)因素分析結(jié)果 根據(jù)脊髓功能狀態(tài)分為正?；蜉p度障礙組（MMCS≤2級）和不良組（MMCS＞2級）并按不同時間進(jìn)行單 ?因素分析，其結(jié)果提示腫瘤長度（P=0.044）和腫瘤頭端位于T10水平以上（P=0.046）可能為影響因素（表2），而多因素分析示，腫瘤頭端位于T10水平以上為獨(dú)立危險因素（OR=7.497，B=2.015）。隨訪期間根據(jù)脊髓功能變化分為改善或穩(wěn)定組和加重組，單因素分析結(jié)果提示脊髓空洞（P=0.019）和脊髓水腫（P=0.030）與術(shù)后功能加重相關(guān)（表3），經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前伴有脊髓水腫（OR=13.914，B=2.633）為術(shù)后3個月脊髓功能惡化的獨(dú)立危險因素，而伴有脊髓空洞（OR=0.060，B=-2.813）為保護(hù)因素（表4）。

3 討 論

脊髓室管膜絕大多數(shù)是良性的，雖然腫瘤無包膜，但與周圍正常脊髓組織之間存在比較清楚的界面［5］，一般是通過壓迫脊髓引起神經(jīng)功能障礙，而不是直接侵襲周圍神經(jīng)組織。在第5版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中提出新的分子亞型MYCN擴(kuò)增型［6］，Ghasemi等［7］發(fā)現(xiàn)MYCN擴(kuò)增型脊髓室管膜瘤對于神經(jīng)系統(tǒng)的侵襲性明顯強(qiáng)于其它分子型，表現(xiàn)為早期轉(zhuǎn)移和種植播散，而腫瘤全切率很低（1/12），術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)造成脊髓功能下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

目前手術(shù)切除是脊髓室管膜瘤的主要治療方式，應(yīng)用安全而精確的手術(shù)策略完全切除脊髓室管膜瘤是預(yù)防患者生活質(zhì)量下降的有效措施［8］。術(shù)前MRI檢查可提供指導(dǎo)手術(shù)的關(guān)鍵信息，室管膜瘤多位于脊髓中心部位，多伴有脊髓積水、出血和帽征（圖2A）［9-10］，但累及節(jié)段脊髓受壓變得菲薄，根據(jù)MRI測量脊髓厚度存在難度，本組未能量化脊髓壓迫程度。McCormick等［11］認(rèn)為腫瘤兩端的脊髓空洞或囊性擴(kuò)張有利于腫瘤手術(shù)切除，并主張沿中央管明顯擴(kuò)張的一端開始分離腫瘤。Samii等［12］發(fā)現(xiàn)脊髓空洞最可能發(fā)生在腫瘤的頭側(cè)端，伴有脊髓空洞的室管膜瘤患者術(shù)后往往恢復(fù)得更快。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前伴有脊髓空洞為保護(hù)因素，腫瘤兩端脊髓空洞便于探查瘤髓界線，有利于腫瘤的分離，這可能降低對脊髓的損傷。從神經(jīng)解剖學(xué)角度分析，皮質(zhì)脊髓外側(cè)束位于脊髓外側(cè)索的內(nèi)側(cè)，僅由一層薄的中間白質(zhì)與室管膜瘤相隔。隨著腫瘤膨脹性生長，逐漸壓迫中間白質(zhì)使皮質(zhì)脊髓束向腹側(cè)和外側(cè)移位，因此在深部瘤髓界面操作時，極易損傷下傳的運(yùn)動傳導(dǎo)束造成術(shù)后運(yùn)動功能障礙。本組中24例均完成了腫瘤的完整切除，但其中6例腫瘤部分區(qū)域與脊髓粘連緊密或界限不清，不宜侵襲性剝離，因此將其視為Ⅱ級切除。另外，當(dāng)腫瘤使脊髓丟失正常形態(tài)或發(fā)生扭轉(zhuǎn)時，不易辨別手術(shù)切入點(diǎn)，容易造成對脊髓后索的損傷。Katsigiannis等［13］提出脊髓后外側(cè)入路（脊髓背側(cè)根入路），沿神經(jīng)細(xì)根準(zhǔn)確識別后外側(cè)溝可保證腫瘤切除率并降低對后索的損傷。但是這會增加對皮質(zhì)脊髓束、脊髓小腦束和脊髓丘腦束的損傷風(fēng)險，且對深部和內(nèi)側(cè)部分腫瘤暴露不夠理想。

手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測是必不可少的。沿后正中線進(jìn)入時SEP的作用可能不明顯，而MEPs可以指導(dǎo)腫瘤腹側(cè)和外側(cè)的操作［14］。當(dāng)MEP消失或波幅下降50%時認(rèn)為有顯著改變，但這存在一定局限性，因?yàn)樵诩×?級及以下或嚴(yán)重痙攣的患者中，MEP可能不出現(xiàn)明顯的變化。脊髓前動脈穿支通常分為腫瘤腹側(cè)支、脊髓外側(cè)支和腫瘤內(nèi)側(cè)支（圖1B）。術(shù)中保留來自脊髓前動脈的微循環(huán)對患者術(shù)后功能恢復(fù)具有重要意義。Arima等［15］認(rèn)為術(shù)中吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）造影技術(shù)可根據(jù)ICG峰值時間準(zhǔn)確判斷微循環(huán)血管條件，實(shí)時觀察脊髓前動脈小分支的保留情況，可作為判斷術(shù)后神經(jīng)功能的預(yù)測方法。Moreno等［16］推薦術(shù)中借助5-氨基乙酰丙酸（5-aminolevulinic acid，5-ALA）引導(dǎo)提高腫瘤切除程度。術(shù)后脊髓粘連可能是出現(xiàn)感覺異常的原因，Li等［17］主張逐層間斷縫合軟脊膜和蛛網(wǎng)膜，連續(xù)縫合硬脊膜，本組所有患者均采取同樣的縫合方式，隨訪期間MRI顯示脊髓后間隙存在，未提示脊髓后方與硬膜的粘連。

脊髓室管膜瘤患者的功能預(yù)后一直以來備受關(guān)注，近幾年多項研究也重點(diǎn)探討其可能的影響因素。最新一項系統(tǒng)性回顧與薈萃分析結(jié)果顯示，腫瘤全切的患者隨訪期間神經(jīng)功能改善程度優(yōu)于非全切組［18］。本組中50%的患者脊髓功能較術(shù)前改善，術(shù)后隨訪期間腫瘤全切者在MMCS<2級患者中所占比例逐漸增高（25%，60%，66.7%），改善率全切組46.7%（7/15） vs.非全切組40%（4/10），但此差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義。多項研究顯示術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)是獨(dú)立預(yù)測因素，術(shù)前神經(jīng)功能不良的患者功能預(yù)后較差［2，19］，而本研究中進(jìn)行手術(shù)前后配對比較未發(fā)現(xiàn)顯著差異。對于手術(shù)時機(jī)的選擇，Tsuji等［20］認(rèn)為即使是輕度神經(jīng)障礙者也應(yīng)早期手術(shù)。另外，研究顯示術(shù)前癥狀出現(xiàn)時間較長者功能預(yù)后不良［21］。腫瘤長度與脊髓功能存在相關(guān)性［2，19-20］，本研究中也發(fā)現(xiàn)腫瘤長度（P=0.044）可能與術(shù)前脊髓功能存在相關(guān)性。除此，研究顯示頸、胸髓室管膜瘤患者術(shù)后暫時性神經(jīng)功能惡化發(fā)生率較高（63.2%，50%），腫瘤上端在胸10或以上水平是獨(dú)立預(yù)測因素［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，其為影響術(shù)前脊髓功能的獨(dú)立危險因素，這可能與胸椎椎管代償空間較小所致的早期脊髓壓迫癥有關(guān)。

遲發(fā)的神經(jīng)功能減退除了腫瘤復(fù)發(fā)以外還可能與脊髓局部萎縮有關(guān)，但其發(fā)生原因尚不清楚，可能是在細(xì)胞水平發(fā)生了類似于急性脊髓損傷或多發(fā)性硬化癥的繼發(fā)性損傷，也可能是由腫瘤壓迫解除后的再灌注損傷造成，而脊髓水腫可能意味著脊髓的變性損傷。因此即使腫瘤全切且沒有復(fù)發(fā)也可以出現(xiàn)遲發(fā)的脊髓功能減退［20］，后凸畸形是長節(jié)段髓內(nèi)室管膜瘤切除術(shù)后可能出現(xiàn)的長期并發(fā)癥，可引起脊髓組織張力增加和缺血，出現(xiàn)遲發(fā)的脊髓功能減退，Sciubba等［21］的報道顯示因頸段髓內(nèi)腫瘤切除3個或以上節(jié)段椎板后，約33%的患者因脊柱失穩(wěn)或后凸畸形并再次接受了脊柱矯正手術(shù)，其預(yù)測因素還包括年齡< 30歲、腫瘤跨越頸胸段或胸腰段［14］。本研究中對腫瘤跨越頸胸段或胸腰段者進(jìn)行了同期脊柱內(nèi)固定術(shù)，并未發(fā)現(xiàn)脊柱內(nèi)固定與術(shù)后神經(jīng)功能的相關(guān)性。

綜上所述，長節(jié)段脊髓室管膜瘤患者的脊髓功能障礙發(fā)生率較高，腫瘤相關(guān)因素包括腫瘤長度及部位，是否伴有脊髓空洞、水腫等；手術(shù)相關(guān)因素可能為機(jī)械損傷、術(shù)后脊髓粘連，術(shù)后脊柱畸形等，為臨床提供重要的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。本研究中對絕大多數(shù)患者完成了腫瘤的完整切除，并且其脊髓功能較術(shù)前有所改善，手術(shù)效果滿意。但由于樣本量小、選擇偏倚、隨訪時間長短不一等原因，仍需多中心的長期隨訪研究證實(shí)所得出的結(jié)論。

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（收稿2022-07-09 修回2022-08-22）