程海鷗 唐樂樂

【摘要】 目的 探討基于高血壓性腦出血小骨窗開顱手術(shù)患者臨床資料分析術(shù)后繼發(fā)性腦梗死危險因素。方法 選取2018年1月—2020年1月于黃山首康醫(yī)院就診的行小骨窗開顱手術(shù)治療的高血壓性腦出血患者100例，隨訪1年，評估手術(shù)治療效果。根據(jù)患者術(shù)后情況分為腦梗死組（27例）和無腦梗死組（73例），采用Logistic多因素回歸分析影響患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的獨立危險因素，建立XGBoost模型并驗證。結(jié)果 高血壓性腦出血患者經(jīng)小骨窗開顱手術(shù)治療1年后，患者的死亡概率（10.00%）顯著低于存活概率（90.00%）（P＜0.05）。Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病史時間長、收縮壓和舒張壓大、血腫量大、水腫范圍大、腦組織移位大、腦組織移位時間長、手術(shù)操作的不規(guī)范以及使用止血降顱壓藥物，均為患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的獨立危險因素。XGBoost模型的一致性指數(shù)（C-index）和ROC的AUC分別為0.809和0.813，區(qū)分度尚可。內(nèi)部驗證校準圖顯示，預(yù)測情況與實際情況具有良好的一致性。結(jié)論 高血壓性腦出血小骨窗開顱術(shù)后繼發(fā)性腦梗死與高血壓病史時間、血腫量、腦水腫、腦組織移位及時間、手術(shù)操作規(guī)范及止血降顱壓藥物的使用等因素有關(guān)，其中高血壓病史時間長、收縮壓和舒張壓大是影響較高的危險因素。

【關(guān)鍵詞】 腦出血；小骨窗開顱手術(shù)；腦梗死；Logistic回歸分析；XGBoost模型

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 B 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0099-05

Abstract： Objective To explore the risk factors of secondary cerebral infarction after craniotomy based on the clinical data of patients with hypertensive intracerebral hemorrhage（HICH）. Methods A total of 100 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who underwent small bone window craniotomy in Huangshan Shoukang Hospital from January 2018 to January 2020 were selected and followed up for 1 year to evaluate the effect of surgical treatment. The patients were divided into cerebral infarction group（27 cases） and non-cerebral infarction group（73 cases） according to their postoperative conditions， and logistic multivariate regression analysis was used to analyze the independent risk factors affecting patients with postoperative cerebral infarction. XGBoost model was established and verified. Results In patients with HICH， the probability of death（10.00%） was significantly lower than the probability of survival（90.00%）（P＜0.05） after 1 year of treatment with small bone window craniotomy. Logistic multivariate regression analysis found that a long history of hypertension， high systolic and diastolic blood pressure， large hematoma， broad edema， sever brain tissue displacement， longer brain tissue displacement， nonstandard surgical procedures， and the use of hemostatic and dehydration drugs were independent risk factors for postoperative secondary cerebral infarction. The consistency index（C-index） of the XGBoost model and the AUC of the ROC were 0.809 and 0.813， respectively， and the discrimination was good and acceptable. The internal verification calibration chart showed that the predicted situation was in good agreement with the actual situation. Conclusions Secondary cerebral infarction after small bone window craniotomy for HICH is related to such factors as hypertension history time， hematoma volume， brain edema， brain tissue displacement and time， operation specification and use of hemostatic and intracranial pressure reducing drugs. Among them， a long history of hypertension， high systolic and diastolic blood pressure were the higher risk factors.

Key words： cerebral hemorrhage; small bone window craniotomy; cerebral infarction; logistic regression analysis; XGBoost model

作者單位：245000 黃山，黃山首康醫(yī)院神經(jīng)外科

高血壓性腦出血是因患者長期患有高血壓病或發(fā)生腦動脈硬化，而引起腦底小動脈發(fā)生病變而破裂的出血，它是目前高血壓病的并發(fā)癥中最嚴重的一種［1-3］。近年來高血壓性腦出血的發(fā)病趨勢逐漸年輕化，發(fā)病后1個月內(nèi)的死亡率可達到30%～50%，且存活者大約30%會有功能障礙和后遺癥［4-5］。之前，治療此類病大多采用大骨瓣開顱手術(shù)，其治療效果較好，但術(shù)后患者并發(fā)癥較多，且術(shù)后患者在1個月內(nèi)的存活率不高。因此，醫(yī)生們逐漸開始采用小骨瓣開顱的方法，并且發(fā)現(xiàn)其治療效果與傳統(tǒng)方法相當甚至更好，而患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率和死亡率明顯下降［6-7］。繼發(fā)性腦梗死是小骨瓣開顱術(shù)后常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生便會使患者腦功能損傷加重，且病死率和致殘率較高，嚴重影響患者預(yù)后［8］。

本研究對2018年1月—2020年1月在黃山首康醫(yī)院治療的100例高血壓性腦出血患者小骨窗開顱手術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的危險因素進行分析，旨在探究影響患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的相關(guān)危險因素，以期能夠降低患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的概率，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入100例行小骨窗開顱手術(shù)治療的高血壓性腦出血患者，其中男55例，女45例；年齡30～75歲，平均（48.69±11.35）歲。隨訪1年，根據(jù)患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的情況分為腦梗死組（27例）和無腦梗死組（73例）。納入標準：（1）患者符合《腦梗死中西醫(yī)結(jié)合治療學(xué)》中的高血壓腦出血診斷標準［9］；（2）經(jīng)頭顱CT、MRI明確診斷；（3）患者年齡在30～75歲；（4）患者均僅行小骨窗開顱手術(shù)。排除標準：（1）患者行其他手術(shù)治療；（2）患者拒絕行手術(shù)治療；（3）患者有嚴重肝腎功能損傷。本研究經(jīng)黃山首康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 確定研究對象后，對高血壓性腦出血患者均進行一般資料與數(shù)據(jù)的收集：年齡、性別、血漿滲透壓水平、血糖水平、高血壓病史時間、是否患有糖尿病、是否患有高血脂、收縮壓和舒張壓的大小、血腫量、水腫范圍、腦組織移位、手術(shù)操作規(guī)范情況以及使用止血降顱壓藥物的情況。

1.2.2 術(shù)后患者繼發(fā)性腦梗死的診斷標準 術(shù)后對患者進行常規(guī)24～48 h復(fù)查頭顱CT或病情加重復(fù)查頭顱CT，原有血腫減少，出現(xiàn)低密度梗死區(qū)，但邊界不清楚，術(shù)后第2～3周對患者進行復(fù)查頭顱MRI病灶表現(xiàn)出永久性低密度陰影，邊界清楚。

1.2.3 ADL分級 日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）分級，其中Ⅰ級：患者恢復(fù)至能夠正常生活；Ⅱ級：患者部分能力恢復(fù)，部分患者可獨立生活；Ⅲ級：患者需人幫助、坐輪椅或拄拐行走，生活不能自理；Ⅳ級：患者意識雖清醒，但仍臥床需人照顧；Ⅴ級：患者成為植物人。

1.3 隨訪 對高血壓性腦出血患者進行術(shù)后隨訪，隨訪1年。通過患者的臨床癥狀及頭顱CT等影像學(xué)特征對患者術(shù)后是否出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死進行確診，并進行ADL分級，統(tǒng)計患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生情況及生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析患者預(yù)后的獨立危險因素；通過GridSearchCV及迭代算法獲取XGBoost（Extreme gradient boosting）模型的最優(yōu)參數(shù)，最終參數(shù)調(diào)整為maxdeep=4，min_child_weight=2，gamma=1，subsample=1，colsample_bytree=0.6；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價XGBoost模型預(yù)測患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的區(qū)分度，結(jié)果以曲線下面積（area under curve， AUC）及面積的95%可信區(qū)間（95%CI）表示，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓性腦出血患者的療效分析100例高血壓性腦出血患者行小骨窗開顱手術(shù)治療，經(jīng)過1年隨訪，其中患者死亡10例（10.00%），存活90例（90.00%）。存活的患者，根據(jù)其ADL分為五級，其中Ⅰ級患者28例（28.00%），Ⅱ級31例（31.00%），Ⅲ級17例（17.00%），Ⅳ級9例（9.00%），Ⅴ級5例（5.00%）。由此可見，小骨窗開顱手術(shù)對于治療高血壓性腦出血患者的療效十分顯著，見表1。

2.2 腦梗死組與無腦梗死組的臨床資料比較與單因素分析通過腦梗死組與無腦梗死組的臨床資料比較，發(fā)現(xiàn)腦梗死組患者的高血壓病史時間以及腦組織移位時間長（P＜0.05），糖尿病、高血脂以及使用止血降顱壓藥物的患者比例顯著升高（P＜0.05），收縮壓、舒張壓、血腫量、水腫以及腦組織移位水平顯著升高（P＜0.05），手術(shù)操作規(guī)范的患者比例顯著降低（P＜0.05），其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 影響患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的Logistic多因素回歸分析 以患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死為因變量，將單因素分析后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）的指標作為自變量，對患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死進行Logistic多因素回歸分析。分析結(jié)果顯示，高血壓病史時間長、收縮壓和舒張壓大、血腫量大、水腫范圍大、腦組織移位大、腦組織移位時間長、手術(shù)操作的不規(guī)范以及使用止血降顱壓藥物，均為患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的獨立危險因素（P<0.05），患有糖尿病和高血脂均不是危險因素（P>0.05），見表3。

2.4 建立預(yù)測模型 基于XGBoost算法建立患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的風(fēng)險預(yù)測模型。對XGBoost模型中影響患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的各獨立危險因素按重要度進行評分排序，排序在前三的依次為高血壓病史（重要度評分32分）、收縮壓（重要度評分30分）、舒張壓（重要度評分28分）；排序靠后的幾種因素依次為血腫量（重要度評分25分）、水腫（重要度評分22分）、腦組織移位時間（重要度評分19分）、腦組織移位（重要度評分16分）、手術(shù)操作規(guī)范（重要度評分12分）以及使用止血降顱壓藥物（重要度評分8分）。

2.5 XGBoost模型評價 采用Harrell concordance index分析法和ROC曲線對模型區(qū)分度進行評價，C-index計算結(jié)果為0.809（95% CI：0.755～0.863，P＜0.001），AUC為0.813（95% CI：0.767～0.871，P＜0.001），根據(jù)以上結(jié)果，表明該預(yù)測模型的區(qū)分度尚可，見圖1。該模型的內(nèi)部數(shù)據(jù)驗證結(jié)果顯示，校準圖中標準曲線與預(yù)測曲線貼合較好，表明預(yù)測情況與實際情況具有良好的一致性，見圖2。

3 討 論

高血壓性腦出血在目前高血壓病的并發(fā)癥中是最嚴重的一種，發(fā)病患者常見于50～70歲左右，其中男性略多，且春季和冬季是高發(fā)季［10-12］。高血壓性腦出血是由于患者長期患有高血壓病引起腦底小動脈發(fā)生病變，臨床表現(xiàn)為動脈管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣病變，甚至局部組織出血、缺血和壞死［13］。由于發(fā)生病變血管壁的厚度和強度被削弱，出現(xiàn)局限性擴張，有時會形成動脈瘤，還會因患者產(chǎn)生情緒波動大、用腦過度、進行體力勞動或其他一些因素而使血壓突然升高，導(dǎo)致已發(fā)生病變的腦血管破裂出血［14-15］。

目前臨床上治療該類病癥的主要方法是行手術(shù)治療，但是傳統(tǒng)手術(shù)會使患者產(chǎn)生較為嚴重的疼痛感，且術(shù)后患者較易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，現(xiàn)如今臨床上均是采取小骨窗開顱手術(shù)進行治療，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其療效更好，且術(shù)后患者并發(fā)癥更少、存活率更高［16］。

繼發(fā)性腦梗死常見于高血壓性腦出血患者，其表現(xiàn)出的癥狀較重，且病情發(fā)展較迅速，患者常出現(xiàn)意識模糊和障礙、完全偏癱、感覺障礙、凝視、失語、共濟失調(diào)等癥狀［17］?？傮w來說，繼發(fā)性腦梗死患者預(yù)后十分不良，且病死率和致殘率較高。因此，需要進一步對影響高血壓性腦出血患者行小骨窗開顱手術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的相關(guān)危險因素進行具體分析，以改善患者預(yù)后情況。

本研究納入100例高血壓性腦出血患者，檢查了小骨窗開顱手術(shù)對患者的療效，經(jīng)過1年隨訪，其中患者死亡10例（10.00%），存活90例（90.00%），可見小骨窗開顱手術(shù)療效甚高。根據(jù)患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的情況進行分組，其中腦梗死組27例（27.00%）、無腦梗死組73例（73.00%）。進一步研究了影響患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的危險因素，通過Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病史時間長、收縮壓和舒張壓大、血腫量大、水腫范圍大、腦組織移位大、腦組織移位時間長、手術(shù)操作的不規(guī)范以及使用止血降顱壓藥物，均為患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的獨立危險因素。彭山林等［18］的研究也表明，影響高血壓腦出血患者術(shù)后并發(fā)腦梗死的因素，包括患者的高血壓病程、血壓（舒張壓和收縮壓）、血腫、水腫范圍、腦組織移位、手術(shù)操作的規(guī)范性、止血降顱壓藥物的使用。袁淮濤等［19］的研究也表明，高血壓病史、舒張壓、收縮壓、血腫、水腫范圍、腦組織移位、手術(shù)未規(guī)范操作、使用止血降顱壓藥物均是高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死的危險因素。翟衛(wèi)東等［20］的研究也認為，腦組織移位距離、水腫范圍、血腫大小、高血壓病史長短、舒張壓、收縮壓均是高血壓腦出血后大面積腦梗死的危險因素。

患者長期患有高血壓，會導(dǎo)致其小動脈管壁的脂質(zhì)變透明從而引起動脈管腔內(nèi)閉塞，血壓升高，血管病變，形成腦梗死。而血腫量、水腫范圍以及腦組織移位距離均是導(dǎo)致患者腦疝形成的關(guān)鍵因素，腦疝的形成導(dǎo)致患者腦組織灌注下降、血液流速變慢、激活血小板，血小板黏附性強造成血栓，從而導(dǎo)致患者發(fā)生繼發(fā)性腦梗死。腦組織移位時間越長，血腫擠壓周圍腦組織的時間越長，越易形成腦疝，患者腦組織損傷越嚴重。對患者行手術(shù)治療時，使用手術(shù)器械不當或用力過猛，如腦牽引開器、吸引器和雙極電凝器等器械使用不當或術(shù)中出血處理不凈，均會造成患者血管損傷，引起周圍動脈發(fā)生堵塞，導(dǎo)致鄰近組織發(fā)生梗死。此外，使用止血降顱壓藥物會造成患者血壓下降、血液高凝，血液流速減慢，從而造成患者繼發(fā)性腦梗死。

XGBoost預(yù)測模型中能夠很好地按照各危險因素的重要性進行排序，采用ROC曲線、Harrell concordance index分析法及內(nèi)部驗證校準圖對XGBoost預(yù)測模型區(qū)分度和一致性進行評價，該模型預(yù)測價值較高，可準確在危險因素中篩選出對患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死影響較高的變量。XGBoost預(yù)測模型顯示出的各影響因素中，高血壓病史時間長、收縮壓大、舒張壓大均是目前高血壓性腦出血患者小骨窗開顱手術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的高危因素。血腫量大、水腫范圍大、腦組織移位大、腦組織移位時間長、手術(shù)操作的不規(guī)范以及使用止血降顱壓藥物近年來也被證實是影響患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的相關(guān)危險因素。

綜上所述，高血壓病史時間長、收縮壓和舒張壓大、血腫量大、水腫范圍大、腦組織移位大、腦組織移位時間長、手術(shù)操作的不規(guī)范以及使用止血降顱壓藥物均是影響患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的重要相關(guān)危險因素，需要臨床醫(yī)生對患者進行有效的針對性治療，使患者術(shù)后繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生概率降低，改善預(yù)后。

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（收稿2021-08-19 修回2021-12-02）