曹茄艷　劉信東　吳小林　馮瓊　劉漫

［摘要］ 目的 探討老年后循環(huán)梗死患者血管內(nèi)治療短期預(yù)后的影響因素。方法 回顧性分析2019年1月—2020年12月于核工業(yè)四一六醫(yī)院進(jìn)行血管內(nèi)治療的50例老年后循環(huán)梗死患者的臨床資料，包括術(shù)前患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史等一般情況，糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、短暫性腦缺血發(fā)作等既往疾病史，發(fā)病至入院時(shí)間（ODT）、就診至治療時(shí)間（DNT）、入院時(shí)NIHSS評(píng)分等發(fā)病后觀察指標(biāo)，術(shù)后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分、血管再通情況、術(shù)后并發(fā)癥等術(shù)后情況，依據(jù)術(shù)后90 d改良Rankin量表（mRS）評(píng)分分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，分析兩組上述指標(biāo)的差異，并采用多因素logistic回歸分析患者血管內(nèi)治療短期預(yù)后影響因素。結(jié)果 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者分別為20例和30例，兩組患者的收縮壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血尿酸、總膽固醇（TC）水平及術(shù)后改良腦梗死溶栓（mTICI）分級(jí)、術(shù)前及術(shù)后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分、ODT以及術(shù)后卒中相關(guān)性肺炎等9項(xiàng)指標(biāo)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.30～4.13，χ²=6.35、7.07，P＜0.05）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，HbA1c≥6.5%、血尿酸≥420 mmol/L（男）或者360 mmol/L（女）、術(shù)后mTICI分級(jí)（血管未通）、術(shù)后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分≥10分是影響患者血管內(nèi)治療短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 HbA1c、血尿酸、術(shù)后mTICI分級(jí)以及術(shù)后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分是后循環(huán)梗死患者血管內(nèi)治療短期預(yù)后的可能影響因素，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者上述指標(biāo)的評(píng)估并進(jìn)行積極治療，以期達(dá)到最佳預(yù)后結(jié)局。

［關(guān)鍵詞］ 腦梗死；血管內(nèi)操作；預(yù)后；影響因素分析；logistic模型

［中圖分類號(hào)］ R743.33

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

AN ANALYSIS OF INFLUENCING FACTORS FOR SHORT-TERM PROGNOSIS AFTER ENDOVASCULAR TREATMENT IN ELDERLY PATIENTS WITH POSTERIOR CIRCULATION INFARCTION ＼ CAO Qieyan， LIU Xindong， WU Xiaolin， FENG Qiong， LIU Man （Department of Endocrinology， 416 Hospital of Nuclear Industry， Chengdu 610051， China）

［ABSTRACT］ Objective To explore the influencing factors for short-term prognosis after endovascular treatment in elderly patients with posterior circulation infarction （POCI）. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 50 elderly patients with POCI who received endovascular treatment in the Nuclear Industry 416 Hospital from January 2019 to December 2020. The clinical data included patients preoperative general status （age， sex， smoking history， and alcohol abuse history）， past disease history （diabetes， hypertension， hyperuricemia， and transient ischemic attack）， post-onset indicators [onset-to-door time （ODT）， door-to-needle time （DNT）， NIH Stroke Scale （NIHSS） on admission]， and postoperative conditions （immediate postoperative NIHSS， revascularization， and postoperative complications）. The patients were divided into good prognosis group and poor prognosis group according to modified Rankin Scale （mRS） score 90 d after endovascular treatment and were analyzed for the differences in the above indicators. Meanwhile， a multivariate logistic regression analysis was performed on the influencing factors for patients short-term prognosis after endovascular treatment. Results There were 20 and 30 patients in the good prognosis group and poor prognosis group， respectively， demonstrating significant differences between the two groups in nine indicators [systolic blood pressure， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， serum uric acid， total cholesterol， postoperative modified Thrombolysis in Cerebral Infarction （mTICI） grade， preoperative NIHSS score， immediate postoperative NIHSS score， ODT， and postoperative stroke-related pneumonia] （t=2.30-4.13，χ²=6.35，7.07，P<0.05）. The multivariate logistic regression analysis showed that HbA1c ≥6.5%， serum uric acid ≥420 mmol/L （male） or 360 mmol/L （female）， postoperative mTICI grade （blood vessel obstruction）， and immediate postoperative NIHSS score ≥10 were risk factors for patients short-term prognosis after endovascular treatment （P<0.05）. Conclusion HbA1c， serum uric acid， postoperative mTICI grade， and immediate postoperative NIHSS score are possible influencing factors for short-term prognosis after endovascular treatment in patients with POCI. It is important to enhance postoperative assessments of the above indicators and to receive active treatment for optimal outcomes.

［KEY WORDS］ Brain infarction; Endovascular procedures; Prognosis; Root cause analysis; logistic models

后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction，POCI）屬于急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）中重要的一類^[1-2]，其患者的致死率以及致殘率均較高，及時(shí)有效的治療是患者良好結(jié)局的重要保證^[3-4]。ACI發(fā)生后一定時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓或血管內(nèi)治療對(duì)患者預(yù)后非常關(guān)鍵^[5-6]，血管內(nèi)治療能有效改善患者腦部血流，減少血栓脫落，已成為ACI治療一線手段^[7]。目前關(guān)于POCI血管內(nèi)治療后患者預(yù)后的影響因素的研究較少。本研究通過(guò)分析POCI患者血管內(nèi)治療短期預(yù)后的影響因素，探討改善POCI患者血管內(nèi)治療后預(yù)后的可能臨床措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2020年12月于核工業(yè)四一六醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行血管內(nèi)治療的50例老年P(guān)OCI患者的臨床資料，患者入院時(shí)、術(shù)前和術(shù)后相關(guān)資料包括：①術(shù)前患者一般情況：性別、年齡、既往疾病史（包括短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)和血脂異常等）、既往生活行為習(xí)慣（吸煙史、飲酒史等）等。②術(shù)前相關(guān)的檢查指標(biāo)：血壓、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血尿酸、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等。③患者術(shù)前及術(shù)后即刻的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。④改良腦梗死溶栓（mTICI）分級(jí)評(píng)估血管再通情況。⑤發(fā)病至入院時(shí)間（ODT）、就診至治療時(shí)間（DNT）。⑥術(shù)后14 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括卒中相關(guān)性肺炎、術(shù)后出血、腦疝形成等。⑦收集患者出院后90 d的隨訪資料，采用改良Rankin量表（mRS）^[8]對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行判定，以mRS評(píng)分3分為界值^[9]，將患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《急性缺血性腦卒中診治指南2018》關(guān)于POCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[10]者；②影像學(xué)檢查（DSA）確診為POCI者；③NIHSS評(píng)分≥7分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)惡性腫瘤者；②存在手術(shù)禁忌證者；③臨床資料不完整者。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以x?±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；分類變量用例（率）表示，組間比較用χ²檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸前進(jìn)法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

50例患者中，預(yù)后良好者20例，預(yù)后不良者30例。預(yù)后不良組患者術(shù)前收縮壓、血漿HbA1c、血尿酸、血清TC水平、術(shù)前以及術(shù)后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分、ODT、術(shù)后血管未通發(fā)生率以及卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率均高于預(yù)后良好組，差異均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.30～4.13，χ²=6.35、7.07，P＜0.05）。見表1。

2.2 血管內(nèi)治療短期預(yù)后影響因素的logistic回歸分析

以短期預(yù)后作為因變量，可能的影響因素作為自變量，將單因素分析有意義的9項(xiàng)影響因素納入logistic回歸前進(jìn)法進(jìn)行分析顯示，HbA1c≥6.5%、血尿酸≥420 mmol/L（男）或360 mmol/L（女）、術(shù)后mTICI分級(jí)血管未通、術(shù)后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分≥10分是影響血管內(nèi)治療短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

ACI發(fā)病急，病死率和致殘率極高，若治療不及時(shí)則預(yù)后較差^[11]。及時(shí)有效的治療有利于改善患者預(yù)后，目前有效的治療方式包括溶栓治療、血管內(nèi)治療及溶栓＋血管內(nèi)治療（又稱為橋接治療）^[12-14]，比起血管內(nèi)治療和橋接治療，單純?nèi)芩ㄖ委熜Ч^差，所以血管內(nèi)治療是ACI國(guó)內(nèi)外指南的最高推薦^[15]。由于影響血管內(nèi)治療短期效果的因素眾多，國(guó)內(nèi)外關(guān)于預(yù)測(cè)大動(dòng)脈閉塞后血管內(nèi)治療及其他治療方式90 d預(yù)后的研究結(jié)論不一^[16]，納入討論的因素也較多，包括患者一般情況（如年齡、性別、吸煙史、飲酒史等）、既往疾病史（高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、短暫性腦缺血發(fā)作等）、發(fā)病后情況（如NIHSS評(píng)分、ODT、DNT等）、術(shù)后情況（如術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后NIHSS評(píng)分、血管再通情況等），但研究結(jié)論各不相同，不同醫(yī)生手術(shù)效果也存在差異，所以尋找患者血管內(nèi)治療術(shù)后短期預(yù)后的影響因素，探討術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，有利于規(guī)避某些影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好占比40.0%，高于單純?nèi)芩ㄖ委煹念A(yù)后良好率^[17-20]，說(shuō)明血管內(nèi)治療已是POCI的一線治療措施。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組共有9項(xiàng)因素存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，既包括患者某些術(shù)前檢查指標(biāo)（血糖、血壓、血脂等），也包括術(shù)后指標(biāo)（并發(fā)癥、血管再通情況及NIHSS評(píng)分等），說(shuō)明血管內(nèi)治療短期預(yù)后的影響因素較多，加上這些因素相互影響，術(shù)前積極評(píng)估患者情況有利于預(yù)估患者臨床結(jié)局。將單因素分析有意義因素納入多因素分析，篩選出4項(xiàng)影響預(yù)后因素，包括HbA1c≥6.5%、血尿酸≥420 mmol/L（男）或360 mmol/L（女）、mTICI分級(jí)血管未通、術(shù)后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分≥10分。①HbA1c。HbA1c作為反映最近1～3個(gè)月的血糖控制效果的重要指標(biāo)，血糖控制不佳是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，腦梗死后常常伴有應(yīng)激性高血糖，進(jìn)一步增加血液黏稠度，甚至加重神經(jīng)損傷，不利于患者預(yù)后^[21]。HbA1c不僅可反映患者腦梗死后的預(yù)后情況，同時(shí)也是腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提示糖尿病患者應(yīng)當(dāng)通過(guò)合理飲食和規(guī)律用藥控制好血糖水平，以降低腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步改善患者腦梗死血管內(nèi)治療術(shù)后的臨床結(jié)局。②血尿酸。適宜尿酸濃度對(duì)大腦有著一定的保護(hù)作用^[22]，但高尿酸血癥可能會(huì)促進(jìn)血栓形成。有研究表明高尿酸血癥是腦卒中后短期預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素^[23]，本研究結(jié)果與該報(bào)道結(jié)果類似。③術(shù)后血管未通。機(jī)械取栓后血管是否再通是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要因素，術(shù)后mTICI分級(jí)與患者預(yù)后密切相關(guān)^[24-25]。本研究顯示術(shù)后血管未通與患者血管內(nèi)治療后短期預(yù)后密切相關(guān)。④術(shù)后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分。NIHSS評(píng)分反映了疾病的嚴(yán)重程度。SPIOTTA等^[26]對(duì)159例血管內(nèi)治療的腦梗死患者短期預(yù)后進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前NIHSS評(píng)分是患者預(yù)后的重要影響因素。有學(xué)者對(duì)POCI患者短期預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析也發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)POCI患者預(yù)后的準(zhǔn)確性以及靈敏度均較高^[27-28]。

總之，決定POCI患者血管內(nèi)治療的短期預(yù)后的因素眾多，本研究分析顯示，HbA1c≥6.5%、血尿酸≥420 mmol/L（男）或360 mmol/L（女）、mTICI分級(jí)血管未通、術(shù)后即刻N(yùn)IHSS評(píng)分≥10分可能是影響患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。但本研究還存在著樣本量小、納入指標(biāo)不全面、單中心研究等局限性，需要更大樣本的多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證本結(jié)論。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)核工業(yè)四一六醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（文件號(hào)2019-CCET-052）。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：曹茄艷、吳小林、馮瓊參與了研究設(shè)計(jì)；曹茄艷、劉信東、劉漫參與了論文的寫作和修改；所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

［參考文獻(xiàn)］

[1]LI B X， ZHAO Q， DU Y Z， et al. Cerebral blood flow velocity modulation and clinical efficacy of acupuncture for posterior circulation infarction vertigo： A systematic review and Meta-analysis[J]. Evid Based Complement Alternat Med， 2022，2022：3740856.

[2]BAIK S H， PARK H J， KIM J H， et al. Mechanical throm-bectomy in subtypes of basilar artery occlusion： Relationship to recanalization rate and clinical outcome[J]. Radiology， 2019，291（3）：730-737.

[3]YANG H J， HUANG X， YANG C Y， et al. Time window for

acute stroke management： A cross-sectional study among community healthcare practitioners in primary care[J]. Int J Gen Med， 2022，15：4483-4493.

[4]SAVER J L， GOYAL M， BONAFE A， et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med， 2015，372（24）：2285-2295.

[5]GANESH A， LUENGO-FERNANDEZ R， PENDLEBURY S T， et al. Weights for ordinal analyses of the modified Rankin scale in stroke trials： A population-based cohort study[J]. E Clinical Medicine， 2020，23：100415.

[6]YANG F X， LI N， YANG L， et al. Association of pre-stroke frailty with prognosis of elderly patients with acute cerebral infarction： A cohort study[J]. Front Neurol， 2022，13：855532.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，彭斌，等. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2018，51（9）：666-682.

[8]GANESH A， LUENGO-FERNANDEZ R， PENDLEBURY S T， et al. Weights for ordinal analyses of the modified Rankin scale in stroke trials： A population-based cohort study[J].? EClinicalMedicine， 2020，23：100415.

[9]YANG F X， LI N， YANG L， et al. Association of pre-stroke frailty with prognosis of elderly patients with acute cerebral infarction： A cohort study[J].? Front Neurol， 2022， 13：855532.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，彭斌，等. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].? 中華神經(jīng)科雜志， 2018，51（9）：666-682.

[11]朱青峰，禹書寶，陳來(lái)照. 急性后循環(huán)腦梗死血管內(nèi)治療研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)綜合臨床， 2021，37（1）：22-25.

[12]馮麗燕，盧曄芬，孫麗娜. 靜脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞性腦梗死的療效觀察[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)， 2020，22（3）：414-415.

[13]孫大鵬，繆中榮. 從直接血管內(nèi)取栓與標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓橋接血管內(nèi)取栓治療發(fā)病4.5 h內(nèi)卒中的隨機(jī)對(duì)照研究（DIRECT-SAFE）看橋接治療的未來(lái)[J].? 中國(guó)腦血管病雜志， 2023，20（4）：217-222.

[14]關(guān)翹楚，謝子逸，呂衛(wèi)萍，等. 急性后循環(huán)大血管閉塞性腦梗死橋接治療與直接血管內(nèi)治療的療效和安全性對(duì)比研究[J].? 中國(guó)卒中雜志， 2023，18（4）：456-462.

[15]POWERS W J， RABINSTEIN A A， ACKERSON T， et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke： 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke： A guideline for healthcare professionals from the American heart association/american stroke association[J]. Stroke， 2019，50（12）：e344-e418.

[16]SHANG W W， ZHANG Y Y， XUE L， et al. Evaluation of collateral circulation and short-term prognosis of patients with acute cerebral infarction by perfusion-weighted MRI[J]. Ann Palliat Med， 2022，11（4）：1351-1359.

[17]黃石，周峰，王偉，等. 急性后循環(huán)腦梗死行血管內(nèi)治療短期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素分析[J]. 中國(guó)腦血管病雜志， 2020，17（12）：734-739，757.

[18]王培，李迪，李深. 表現(xiàn)為低美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中治療進(jìn)展[J].? 中華神經(jīng)科雜志， 2020，53（9）：727-731.

[19]張換立，高超，朱海偉，等. 急性腦梗死行機(jī)械支架介入取栓聯(lián)合靜脈溶栓的效果分析[J].? 安徽醫(yī)藥， 2023，27（3）：537-541.

[20]郭珍平，吳珊，張敏，等. 急性腦梗死患者的危險(xiǎn)因素分析[J].? 癲癇與神經(jīng)電生理學(xué)雜志， 2020，29（3）：162-166.

[21]ZHANG Y， DING X S， HUA B， et al. Predictive effect of triglyceride-glucose index on clinical events in patients with type 2 diabetes mellitus and acute myocardial infarction： Results from an observational cohort study in China[J]. Cardiovasc Diabetol， 2021，20（1）：43.

[22]LIU B J， PAN Y C， CAO L， et al. The prognostic value of serum uric acid in hospitalized patients with acute cerebral infarction[J]. Dis Markers， 2021，2021：6103961.

[23]LI G， HAN C， XIA X P， et al. Relationship of uric acid， C-reactive protein， and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide with acute cerebral infarction[J]. Rev Assoc Med Bras， 2021，67（11）：1639-1643.

[24]STEFFEN P， VAN HORN N， MCDONOUGH R， et al. Continuing early mTICI 2b recanalization may improve functional outcome but is associated with a higher risk of intracranial hemorrhage[J]. Front Neurol， 2022，13：955242.

[25]NEVES G， WARMAN P， BUESO T， et al. Identification of successful cerebral reperfusions （mTICI ≥2b） using an artificial intelligence strategy[J]. Neuroradiology， 2022，64（5）：991-997.

[26]SPIOTTA A M， VARGAS J， TURNER R， et al. The golden hour of stroke intervention： Effect of thrombectomy procedu-ral time in acute ischemic stroke on outcome[J]. J Neurointerv Surg， 2014，6（7）：511-516.

[27]FU B B， MENG S Q， GAO G S. A combination of tetrame-thylpyrazine hydrochloride and butylphthalide on serum S100B， CRP， Hcy levels and NIHSS score in patients with acute cerebral infarction： A retrospective study[J]. Pak J Pharm Sci， 2022，35（3）：945-951.

[28]ZHAO Y， HAN Y F， SUN W D， et al. Clinical symptoms， etiology and prognosis of acute bilateral posterior circulation cerebral infarction[J]. Int J Gen Med， 2022，15：2787-2793.

（本文編輯 耿波 厲建強(qiáng)）