韓冰　王健　蔡浩　張亦弛　趙帥　丁瀚　顧勁揚(yáng)

患者，男，58歲，因“肝炎后肝硬化失代償”于2021年12月28日在我院行心臟死亡供體原位肝臟移植術(shù)，術(shù)前于普通病房住院進(jìn)行治療，患者Child評(píng)分10分C級(jí)，MELD評(píng)分12分。供體為女性，55歲，死因?yàn)轱B內(nèi)出血，有顱內(nèi)手術(shù)史，病程15 d，有肺部感染，宏基因組痰液檢測(cè)示肺炎克雷伯桿菌感染，血培養(yǎng)及宏基因組檢測(cè)均為陰性。受者手術(shù)順利，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染、免疫抑制等治療，早期恢復(fù)良好。

2022年1月14日胸部CT平掃提示患者右肺散在炎性病變（圖1A），無(wú)發(fā)熱，少許咳嗽，咳痰少，痰培養(yǎng)陰性，以頭孢曲松他唑巴坦抗感染進(jìn)行治療。2022年1月25日患者出現(xiàn)低熱，體溫37.8 ℃，復(fù)查胸部CT顯示右肺下葉炎性病灶較前范圍增大（圖1B），痰培養(yǎng)仍陰性，抗生素升級(jí)為美羅培南。此后患者間歇性體溫升高，最高達(dá)到38.8 ℃，2022年1月30日患者心率顯著增高，呼吸急促，血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示呼吸性堿中毒合并代償性代謝性酸中毒，予以面罩吸氧，次日患者血氧飽和度降低，血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞急劇升高，達(dá)到32.9×10⁹/L，中性粒細(xì)胞96%，胸部CT檢查提示右下肺實(shí)變（圖1C）。

患者因低氧血癥轉(zhuǎn)入ICU治療，予替加環(huán)素＋美羅培南＋利霉素鈉＋卡泊芬凈＋磺胺甲唑加強(qiáng)抗感染并停用免疫抑制藥物，同日行氣管插管及纖支鏡檢查見(jiàn)氣管插管遠(yuǎn)端氣管黏膜肥厚，黏膜表面黃色痰液附著，無(wú)法吸出，氣管壁及部分支氣管開(kāi)口內(nèi)見(jiàn)黃色黏稠分泌物附著，以5 mL生理鹽水灌洗后回收3 mL送痰培養(yǎng)及宏基因組學(xué)檢測(cè)，后者檢測(cè)結(jié)果顯示，剛地弓形蟲(chóng)序列數(shù)58 450，相對(duì)豐度99.8%，近平滑念珠菌序列數(shù)177，相對(duì)豐度93.6%，見(jiàn)圖2A。同期血液樣本送宏基因組學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，剛地弓形蟲(chóng)序列數(shù)2 103，相對(duì)豐度99.7%，見(jiàn)圖2B，繼續(xù)給予上述抗感染的治療方案，但效果不佳，患者發(fā)生了多器官功能障礙綜合征，并于2022年2月3日主動(dòng)要求出院。

討論 弓形蟲(chóng)是一種貓科動(dòng)物和其他溫血?jiǎng)游锏募?xì)胞內(nèi)原生動(dòng)物寄生蟲(chóng)，大多數(shù)宿主（80%）是無(wú)癥狀的，但是免疫抑制狀態(tài)的實(shí)體器官移植（SOT）患者，具有較高的弓形蟲(chóng)感染的風(fēng)險(xiǎn)而且死亡率比較高^[1]。

在心臟移植中，當(dāng)供體為弓形蟲(chóng)IgG陽(yáng)性而受者為血清陰性（Donor＋/Recipient-）時(shí)，受者弓形蟲(chóng)病發(fā)病率最高^[2]，在非心臟移植受者中發(fā)病率不足1%，但病死率卻高達(dá)43%。國(guó)內(nèi)SOT患者術(shù)后弓形蟲(chóng)感染的報(bào)道并不多，孫雁等^[3]和冀曉東等^[4]分別報(bào)道了1例肝移植術(shù)后弓形蟲(chóng)腦炎患者，均最終死亡。

臨床表現(xiàn)方面，移植患者的弓形蟲(chóng)病最常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱，根據(jù)累及部位不同，有肺炎、心肌炎、腦膿腫等臨床表現(xiàn)。大多數(shù)的病例（82%）在移植后的前6個(gè)月發(fā)病，通常是肺部或播散性感染^[2]。本病例患者早期少許咳嗽，痰少，后經(jīng)纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)痰液極黏稠，后逐漸出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸困難。

弓形蟲(chóng)病診斷多依賴實(shí)驗(yàn)室檢查。最直接的證據(jù)當(dāng)然是通過(guò)顯微鏡技術(shù)在體液或組織中查到速殖體，但相對(duì)耗時(shí)且需要相當(dāng)高技能才能獲得可靠的檢測(cè)結(jié)果^[5]。目前常用的是弓形蟲(chóng)抗體IgM和IgG的血清學(xué)檢驗(yàn)，但具有免疫功能缺陷的移植患者不能僅憑血清學(xué)檢查結(jié)果準(zhǔn)確診斷。PCR對(duì)弓形蟲(chóng)急性感染的檢測(cè)更敏感，特別是對(duì)于已知供受體弓形蟲(chóng)IgG狀態(tài)不一致者，以及因無(wú)法耐受磺胺甲唑的預(yù)防致弓形蟲(chóng)感染風(fēng)險(xiǎn)增加者幫助較大。此外，連續(xù)定量PCR檢測(cè)能夠檢測(cè)出弓形蟲(chóng)載量的升降，有助于記錄對(duì)治療的反應(yīng)。對(duì)于SOT受者急性弓形蟲(chóng)病的診斷，美國(guó)移植學(xué)會(huì)（AST）指南建議對(duì)血液和體液進(jìn)行PCR檢測(cè)，并對(duì)受累組織進(jìn)行活檢以鑒定速殖子（強(qiáng)推薦、低級(jí)別）^[2]。

宏基因組測(cè)序可檢測(cè)樣本中的所有目標(biāo)DNA，并提供快速準(zhǔn)確的病原信息，是一種革命性DNA檢測(cè)方法。器官移植后受者處于免疫抑制狀態(tài)，罕見(jiàn)病原體感染風(fēng)險(xiǎn)增高，臨床中多采用宏基因組測(cè)序的方法進(jìn)行檢測(cè)。我中心曾應(yīng)用宏基因組二代測(cè)序成功檢測(cè)出1例肝移植術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉菌感染^[6]。RANI等^[7]通過(guò)宏基因組二代測(cè)序法對(duì)比分析了腎移植受者和健康對(duì)照者尿液樣本中抗生素耐藥基因，用以指導(dǎo)抗生素的使用。綜上，宏基因組測(cè)序在器官移植術(shù)后抗感染精準(zhǔn)診斷和治療中的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，價(jià)值也越來(lái)越大。

該類病人治療方面，AST指南推薦用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和亞葉酸鈣誘導(dǎo)治療至少6周（強(qiáng)推薦、低級(jí)別），并建議在誘導(dǎo)后終生抑制治療（弱推薦、低級(jí)別）^[2]。有隊(duì)列研究顯示早期診斷及針對(duì)性治療能夠?qū)⒐蜗x(chóng)感染患者的生存率從65%提高到77%^[8]。此外，為預(yù)防移植后弓形蟲(chóng)病的發(fā)生，AST指南還推薦篩查所有IgG陽(yáng)性的供受者，高危受者（Donor＋/Recipient-）可采用磺胺甲唑預(yù)防弓形蟲(chóng)病^[2]。

本例患者通過(guò)宏基因組二代測(cè)序輔助診斷，明確為肝移植術(shù)后弓形蟲(chóng)病，并采用磺胺甲唑積極治療，但并未能逆轉(zhuǎn)病情挽救患者生命。鑒于器官移植術(shù)后弓形蟲(chóng)感染發(fā)病率低，特別是我國(guó)報(bào)道的更少，結(jié)合文獻(xiàn)和本病例分析，對(duì)于器官移植患者有肺部感染征象，但培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌真菌感染依據(jù)，特別是常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果不佳的患者，可通過(guò)纖支鏡檢查獲取肺泡灌洗液行宏基因組二代測(cè)序輔助診斷，以明確是否存在肺部弓形蟲(chóng)感染，盡量做到早診早治，以提高移植后弓形蟲(chóng)感染的治愈率，改善患者預(yù)后。

［關(guān)鍵詞］ 肝移植；弓形蟲(chóng)病；支氣管肺泡灌洗；宏基因組；序列分析，DNA

［中圖分類號(hào)］ R531.8；R657.3

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ B

作者聲明：韓冰、王健、蔡浩、張亦弛、顧勁揚(yáng)參與了研究設(shè)計(jì)；韓冰、趙帥、丁瀚參與了論文的寫(xiě)作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 耿波 厲建強(qiáng)）