劉鈺懿 慕之勇 胡輅 王軍 熊偉 胡鴻 劉愛民 安選 許愈強 余灝東 王金能 文良志 陳東風

摘要：目的 探討Child-Pugh評分、終末期肝病模型（MELD）評分、聯(lián)合血清鈉離子的終末期肝病模型（MELD-Na）評分、慢性肝衰竭聯(lián)盟-急性失代償（CLIF-C AD）評分和經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）術后生存Freiburg指數(shù)（FIPS）評分對肝硬化患者生存的預測價值。方法 回顧性分析2014年1月—2021年2月我國西南地區(qū)多家醫(yī)院行TIPS治療的447例肝硬化患者的臨床資料，其中生存組306例，死亡組62例。計算五種評分模型分值，并基于五種評分模型分別對患者進行生存分析。正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本的t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料組間比較采用Pearson χ2檢驗；采用Cox回歸分析各評分模型對ＴＩＰＳ患者預后的影響；Kaplan-Meier法分析不同評分水平的患者死亡風險的差異，并采用Log-rank檢驗。各模型預測能力采用受試者工作特征曲線下面積（AUC）、不同時間點C指數(shù)及決策曲線進行評估。結果 生存組患者年齡（Z=2.884）低于死亡組，Alb（t=3.577）、Na+（Z=-3.756）均高于死亡組，而酒精性肝硬化患者比例（χ2=22.674）、AST（Z=2.141）、PT（Z=2.486）、INR（Z=2.429）、TBil（Z=3.754）、腹水嚴重程度（χ2=14.186）及五種模型評分均低于死亡組（P值均＜0.05）。生存分析顯示，各評分模型均能有效對TIPS患者預后進行風險分層。對各評分模型不同時間點C指數(shù)比較發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh評分對術后生存預測能力較高，其次為MELD-Na評分、MELD評分和CLIF-C AD評分，而FIPS評分預測能力相對較差，此外，隨時間延長，各評分預測效能均減弱。Child-Pugh評分術后1年生存率的預測效能最大（AUC=0.832），MELD-Na評分術后3年生存率的預測效能最大（AUC=0.726），而FIPS評分術后在1年和3年生存預測能力比較中均較差。結論 五種評分模型均可作為肝硬化TIPS術后患者生存的預測方法，且都可為肝硬化TIPS患者提供有效的預后風險分層。在短期預測上Child-Pugh評分生存預測能力更好，長期預測上MELD-Na評分生存預測能力更好，而FIPS評分預測能力均相對較差。

關鍵詞：肝硬化; 門靜脈高壓; 門體分流術， 經頸靜脈肝內

基金項目：國家自然科學基金（82170594）

Value of different scoring models in predicting the survival of patients with liver cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt

LIU Yuyi1， MU Zhiyong1， HU Lu1， WANG Jun1， XIONG Wei2， HU Hong3， LIU Aimin4， AN Xuan5， XU Yuqiang6， YU Haodong7， WANG Jinneng8， WEN Liangzhi1， CHEN Dongfeng1. （1. Department of Gastroenterology， Chongqing Key Laboratory of Digestive Malignancies， Army Specialized Medical Center of Army Medical University & Daping Hospital， Chongqing 400042， China; 2. Department of Gastroenterology， The Third Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400042， China; 3. Department of Interventional Radiology， Nanchong Central Hospital， North Sichuan Medical College， Nanchong， Sichuan 637000， China; 4. Department of Gastroenterology， Chongqing University Fuling Hospital， Chongqing 408000， China; 5. Department of Hepatology， Chongqing University Three Gorges Hospital， Chongqing 404100， China; 6. Department of Gastroenterology， The Peoples Hospital of Leshan， Leshan， Sichuan 614000， China; 7. Department of Gastroenterology， Chongqing University Qianjiang Hospital， Chongqing 409000， China; 8. Department of Gastroenterology， The Ninth Peoples Hospital of Chongqing， Chongqing 400042， China）

Corresponding author：

CHEN Dongfeng， chendf1981@126.com （ORCID：0000-0001-5514-7358）

Abstract：

Objective To compare the value of Child-Pugh score， Model for End-Stage Liver Disease （MELD） score， MELD combined with serum sodium concentration （MELD-Na） score， CLIF Consortium Acute Decompensation （CLIF-C AD） score， and Freiburg index of post-transjugular intrahepatic portosystemic shunt （TIPS） survival （FIPS） score in predicting the survival of patients undergoing TIPS. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 447 patients with liver cirrhosis who underwent TIPS in several hospitals in southwest China， among whom there were 306 patients in the survival group and 62 in the death group. The scores of the above five models were calculated， and a survival analysis was performed based on these models. The independent samples t-test was used for comparison of normally distributed continuous data between groups， and the non-parametric Mann-Whitney U test was used for comparison of non-normally distributed continuous data between groups; the Pearson chi-square test was used for comparison of categorical data between groups; a multivariate Cox regression analysis was used for correction analysis of known influencing factors with statistical significance which were not included in the scoring models; the Kaplan-Meier method was used to evaluate the discriminatory ability of each model in identifying risks in the surgical population， and the log-rank test was used for analysis. The area under the receiver operating characteristic curve （AUC）， C-index at different time points， and calibration curve were used to evaluate the predictive ability of each scoring model. Results Compared with the death group， the survival group had significantly lower age （Z=2.884， P＜0.05）， higher albumin （t=3.577， P＜0.05）， and Na+ （Z=-3.756， P＜0.05） and significantly lower proportion of patients with alcoholic cirrhosis （χ2=22.674， P＜0.05）， aspartate aminotransferase （Z=2.141， P＜0.05）， prothrombin time （Z=2.486， P＜0.05）， international normalized ratio （Z=2.429， P＜0.05）， total bilirubin （Z=3.754， P＜0.05）， severity of ascites （χ2=14.186， P＜0.05）， and scores of the five models （all P＜0.05）. Survival analysis showed that all scoring models effectively stratified the prognostic risk of the patients undergoing TIPS. Comparison of the C-index of each scoring model at different time points showed that Child-Pugh score had the strongest ability in predicting postoperative survival， followed by MELD-Na score， MELD score， and CLIF-C AD score， and FIPS score had a relatively poor predictive ability; in addition， the prediction efficiency of each score gradually decreased over time. Child-Pugh score had the largest AUC of 0.832 in predicting 1-year survival rate after surgery， and MELD-Na score had the largest AUC of 0.726 in predicting 3-year survival rate after surgery， but FIPS score had a poor ability in predicting 1- and 3-year survival rates. Conclusion All five scoring models can predict the survival of patients with liver cirrhosis after TIPS and can provide effective stratification of prognostic risk for such patients. Child-Pugh score has a better ability in predicting short-term survival， while MELD-Na score has a better ability in predicting long-term survival， but FIPS score has a relatively poor predictive ability in predicting both short-term and long-term survival.

Key words：

Liver Cirrhosis; Portal Hypertension; Portasystemic Shunt， Transjugular Intrahepatic

Research funding：

National Natural Science Foundation of China （82170594）

經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS）是治療肝硬化門靜脈高壓相關并發(fā)癥的重要手段之一，目前已被多部指南［1-2］推薦用于肝硬化食管胃底靜脈破裂急性出血的控制、再出血的預防以及頑固性胸腹水的治療。相較于外科分流術或斷流術，TIPS具有創(chuàng)傷性小、安全性高、適用性廣、療效確切等優(yōu)點。然而臨床上仍有部分患者術后因肝衰竭、頑固性肝性腦病、再出血等各種原因死亡［3］，因此準確的評估預測TIPS術后患者的生存結局對臨床患者術前篩選及術后隨訪管理具有重要意義。

目前臨床上已有多種肝臟功能評分模型用于肝硬化患者預后評估，其中包括1973年由Child、Turcotte創(chuàng)建，并被Pugh 進一步改良后形成的Child-Pugh 評分［4］；2001年Malinchoc等［5］提出的終末期肝?。∕ELD）評分；2006年Biggins等［6］在MELD評分基礎上聯(lián)合血清鈉提出了MELD-Na評分；2015年，歐洲肝病學會-慢性肝衰竭聯(lián)盟（EASL-CLIF）［7］發(fā)布了慢性肝衰竭聯(lián)盟-急性失代償評分（chronic liver failureconsortium acute decompensation score， CLIF-C AD），該評分旨在預測失代償性肝硬化患者的3個月病死率；2021年Bettinger等［8］基于膽紅素、肌酐、年齡及Alb構建新型評分模型（Freiburg index of post-TIPS survival， FIPS）預測TIPS患者半年內生存結局。盡管目前對Child-Pugh 評分、MELD評分、MELD-Na評分以及CLIF-C AD評分之間預測TIPS患者臨床結局價值進行比較的研究已有報道，但由于手術技術的革新及指南意見的更新［9］，TIPS治療適應證相比以往有所拓展，治療人群基線特征出現(xiàn)了新變化，加上近兩年FIPS評分的提出，目前尚無相關研究采用上述幾種評分模型對TIPS術后患者生存預測進行比較。此外，既往研究主要評估多種評分模型對術后短期生存的預測價值，而對術后中長期生存預測價值的評估尚未見報道。

為此，本研究通過分析我國西南地區(qū)多家醫(yī)院近年來接受TIPS治療的肝硬化患者臨床及隨訪資料，比較Child-Pugh評分、MELD評分、MELD-Na評分、CLIF-C AD評分及FIPS評分對TIPS術后患者的中長期生存預測價值，以期為臨床提供有益參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年1月—2021年2月于陸軍軍醫(yī)大學陸軍特色醫(yī)學中心（大坪醫(yī)院）、重慶醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院、川北醫(yī)學院附屬南充市中心醫(yī)院、重慶大學附屬涪陵醫(yī)院、重慶大學附屬三峽醫(yī)院、四川省樂山市人民醫(yī)院、重慶大學附屬黔江醫(yī)院、重慶市第九人民醫(yī)院行TIPS 治療的447例患者的病歷資料。納入標準：（1）肝硬化行TIPS治療患者；（2）年齡18歲～80歲，性別不限；排除標準：（1）合并肝癌及其他惡性腫瘤；（2）非首次TIPS或手術失??；（3）非肝硬化或嚴重肝衰竭；（4）術后1年內肝移植或失訪；（5）合并嚴重心肺等大器官疾?。唬?）精神疾??；（7）研究者認為不適合納入的其他情況。

1.2 數(shù)據收集 收集臨床基線資料與隨訪資料，其中臨床基線資料包括患者性別、年齡、BMI、肝硬化病因、肝硬化并發(fā)癥（腹水、肝性腦?。约皩嶒炇覚z查，包括血常規(guī)（WBC、PLT、Hb），肝腎功能及生化指標（ALT、AST、Alb、TBil、Scr、血Na+）和凝血功能（PT、INR）。隨訪資料通過電話和門診進行隨訪，隨訪終點是死亡或肝移植，隨訪截止日期為2022年3月10日。生存時間從TIPS手術之日起計算。

1.3 各評分模型分值計算 Child-Pugh評分［4］由血清TBil、Alb、PT、腹水、肝性腦病分期求和，再進一步分級（A級4～6分，B級7～9分，C級10～15）；MELD評分［5］=3.8×ln［TBil （μmol/L）÷17.1］ + 11.2 × ln（INR）+9.6×ln［Scr （μmol/L）÷88.4］+6.4，并把任何小于1的實驗室檢查值均設定為1，以消除負值；MELD-Na評分［6］=MELD+1.59×（137-Na+），其中血Na+濃度小于125 mmol/L與大于137 mmol/L的血清鈉濃度分別設定為125 mmol/L與137 mmol/L。CLIF-C AD評分［7］=10×{［0.03×年齡（歲）］+0.66×ln［Scr（μmol/L）÷88.4］+［1.71×ln（INR）］+［0.88×ln WBC（×109/L）］-［0.05×Na（mmol/L）］+8}；FIPS評分［8］=1.43×lg［TBil（μmol/L）］-88.4×1.71÷Scr（μmol/L）+0.02×年齡（歲）-0.02×Alb（g/L）；其中CLIF-C AD根據是否大于35，F(xiàn)IPS根據是否大于-0.45，MELD根據是否大于9，MELD-Na根據是否大于15分為高危組與低危組，以進一步評估各模型對不同風險人群預后的區(qū)分度。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0和R 4.1.2軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25～P75）表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料組間比較采用Pearson χ2檢驗；Cox回歸分析各評分模型對ＴＩＰＳ患者預后的影響；Kaplan-Meier法分析不同評分水平的患者死亡風險的差異，并采用Log-rank進行檢驗。各模型預測能力采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）下面積（AUC）、不同時間點C-index指數(shù)及決策曲線進行評估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 447例肝硬化患者在研究期間接受了TIPS手術治療，79例被剔除，其中術后1年內失訪25例，TIPS支架修復術或手術失敗19例，合并肝癌及其他惡性腫瘤14例，其他21例，最終納入368例患者（圖1）。至隨訪終止，62例患者因肝臟疾病去世，其中上消化道出血20例，肝性腦病14例，原發(fā)性肝癌11例，嚴重感染9例，肝衰竭6例，下消化道大出血2例。生存組與死亡組患者之間年齡、肝硬化病因、腹水嚴重程度、Alb、AST、PT、INR、TBil、Na+、Child-Pugh評分、MELD評分、MELD-Na評分、CLIF-C AD評分及FIPS評分差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）（表1）。

2.2 各評分模型對TIPS患者預后的影響評價 單因素Cox回歸分析結果顯示，年齡、肝硬化病因、腹水嚴重程度、Alb、PT、INR、TBil、Na+、Child-Pugh評分、MELD評分、MELD-Na評分、CLIF-C AD評分及FIPS評分差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。鑒于各評分模型所納入臨床指標存在交集，為避免多重共線性，分別將生存組與死亡組間存在統(tǒng)計學差異且未被納入評分模型的臨床指標分別納入各評分模型行多因素Cox回歸分析，進一步驗證各評分模型是否為TIPS患者生存的獨立危險因素。結果發(fā)現(xiàn)，校正年齡、肝硬化病因和Na+后，Child-Pugh評分是TIPS患者預后的獨立影響因素（HR=1.51， 95%CI：1.29～1.77， P＜0.05）；校正年齡、腹水、Alb和Na+后，MELD評分是TIPS患者預后的獨立影響因素（HR=1.14， 95%CI：1.05～1.24， P＜0.05）；校正年齡、腹水和Alb后，MELD-Na評分是TIPS患者預后的獨立影響因素（HR=1.14， 95%CI：1.06～1.20， P＜0.05）；校正肝硬化病因、腹水、Alb和血清TBil后，CLIF-C AD評分是TIPS患者預后的獨立影響因素（HR=1.04， 95%CI：1.01～1.10， P＜0.05）；校正肝硬化病因、腹水、和Na+后，F(xiàn)IPS評分是TIPS患者預后的獨立影響因素（HR=1.79， 95%CI：1.24～2.56， P＜0.05）（圖2）。

2.3 各評分模型對TIPS患者死亡風險的區(qū)分能力生存分析顯示，Child-Pugh A與B、C級，MELD低危組（≤9）與高危組（＞9），MELD-Na低危組（≤15）與高危組（＞15），CLIF-C AD低危組（≤35）與高危組（＞35）以及FIPS低危組（≤-0.45）與高危組（＞-0.45），各組之間患者生存率存在統(tǒng)計學差異（P值均＜0.01），提示五種評分模型均能有效對TIPS患者預后進行風險分層（圖3）。

2.4 五種評分模型生存預測能力比較 五種模型均有較好的區(qū)分能力，C指數(shù)均大于0.6。Child-Pugh評分對術后生存預測能力較高，而FIPS評分預測能力最差，此外，隨時間延長，各評分預測能力均減弱（圖4a）。決策曲線顯示，Child-Pugh評分及MELD-Na評分表現(xiàn)良好（圖4b）。為進一步檢驗各評分模型預測能力，選取術后1年、3年作為觀察點，結果顯示，Child-Pugh（AUC=0.832）能更好的預測術后1年生存率，然后依次分別為MELD-Na（AUC= 0.807），CLIF-C AD（AUC=0.747），MELD（AUC=0.746）和FIPS（AUC=0.745）。而在預測3年生存率方面，MELD-Na（AUC=0.726）具有更好的預測能力，其次是Child-Pugh（AUC=0.710），MELD（AUC=0.705）和CLIF-C AD（AUC=0.705），然后是FIPS（AUC=0.658）（圖4c、d）。

3 討論

TIPS自1982年開始應用于臨床［10］，歷經數(shù)十年的發(fā)展，現(xiàn)已成為治療肝硬化門靜脈高壓癥的重要手段?；颊吒闻K功能與TIPS術預后密切相關。為了能夠準確預測TIPS術后患者生存結局，目前已應用了一系列肝臟評分模型，如傳統(tǒng)的CTP評分及肌酐矯正后CTP（CrCTP-Ⅰ， CrCTP-Ⅱ）、各種改良后MELD評分（MELD-Na、MESO、iMELD等）、APACHEⅡ評分以及近年來新開發(fā)的ALBI評分、FIPS評分等［6，11-13］。既往一些研究已對CTP、MELD、FIPS及APACHEⅡ評分模型的預測能力分別進行對比研究。然而，目前尚未見用傳統(tǒng)肝功能Child-Pugh評分、MELD評分、MELD-Na與近年來新開發(fā)的CLIF-C AD評分、FIPS評分對TIPS患者生存預測價值相對比的研究。

本研究結果顯示，TIPS術后生存組患者年齡低于死亡組，Alb、Na+均高于死亡組，而酒精性肝硬化患者比例、AST、PT、INR、TBil、腹水嚴重程度及五種模型評分均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）。這與之前相關研究［14-18］報道年齡、酒精性肝硬化、肝功能評分是TIPS術后危險因素研究結果一致。分別校正生存組與死亡組患者間存在統(tǒng)計學差異且未被納入各評分模型的混雜變量后發(fā)現(xiàn)，五種評分模型均是TIPS患者預后的獨立影響因素。針對人群風險分層，通過Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，并采用Log-rank檢驗進行比較，與既往研究結果相同［19］，本研究同樣顯示，五種評分模型均具有較好的人群風險區(qū)分能力。比較每個時間點不同評分模型C指數(shù)發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh評分對術后生存預測能力較高，其次為MELD-Na評分、MELD評分和CLIF-C AD評分，而FIPS評分預測能力相對較差；但隨患者生存時間延長，Child-Pugh評分與FIPS評分預測能力均降低，而MELD評分和CLIF-C AD評分預測能力相對穩(wěn)健。通過決策曲線也發(fā)現(xiàn)Child-Pugh評分和MELD-Na評分均表現(xiàn)良好。在1年、3年生存率預測的對比研究發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh評分預測1年生存率優(yōu)于另外四種評分；但在3年生存率預測方面，Child-Pugh評分預測能力下降，而MELD評分和CLIF-C AD評分預測能力相對穩(wěn)健。在兩個橫斷面時間點上，F(xiàn)IPS評分預測能力均不令人滿意。

本研究顯示，MELD評分在生存組與死亡組之間有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。雖然Parvinian等［14］曾報道MELD評分不是TIPS患者預后危險因素，但本研究與既往大多研究［20-21］結果一致。另外，在模型預測能力評估中，本研究發(fā)現(xiàn)MELD評分與CLIF-C AD評分預測能力相當，但與Bettinger等［8］研究結果不同，本研究未發(fā)現(xiàn)FIPS評分對TIPS術后1年生存率預測能力優(yōu)于Child-Pugh評分，究其原因可能為：一是納入人群不同，本研究納入患者主要是以乙型肝炎肝硬化為主體，而以上五種評分模型主要基于西方酒精性肝硬化人群建立，不同病因的肝硬化患者肝臟損傷特點及發(fā)生發(fā)展規(guī)律不盡一致，這可以導致研究結論不完全相同；二是本研究中患者腎功能基本正常，血肌酐水平在生存組與死亡組中未見明顯統(tǒng)計學差異，且基本處于正常參考范圍，因此，與Yang等［22］近期發(fā)表的回顧性研究結果不同，正常的血肌酐值可能降低了血肌酐作為評分因子（如MELD、FIPS、CLIF-C AD等）的整體預測效能。因此，針對我國肝硬化人群，肌酐是否可作為肝功能評分模型的納入指標，需要進一步驗證。此外，在評價各個評分模型在不同時間點預測肝硬化TIPS術后生存的能力方面，Child-Pugh評分在術后短期的生存率預測效能良好，這與Lv等［23］的研究一致。但本研究發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh評分的生存預測能力受時間因素影響較大，術后3年生存率的預測能力明顯低于其對TIPS術后1年生存率的預測，這可能是由于Child-Pugh評分主要用于預測急性出血情況下門體分流術后的早期存活率，因此，對TIPS術后長期預測價值可能存在局限性。

盡管本研究納入人群數(shù)量相對較多，但仍存在一些局限性。第一，本研究是回顧性的研究，失訪患者較多，可能導致統(tǒng)計分析上實際死亡人數(shù)降低。第二，由于本研究中患者總死亡人數(shù)較少，且部分患者隨訪時間未滿3年，可能導致統(tǒng)計數(shù)據產生偏倚。第三，隨著TIPS技術的發(fā)展及修訂后手術適應證的相對寬松，在本研究中未對支架類型、手術適應證等潛在影響因素進行矯正分析，此外，部分患者缺乏術中門靜脈壓力值，以上均是研究結果出現(xiàn)偏倚的潛在因素。

本研究表明，Child-Pugh、MELD、MELD-Na、CLIF-C AD及FIPS對肝硬化TIPS術后患者生存均有一定的預測價值，且Child-Pugh分級、MELD評分＞9、MELD-Na評分＞15，CLIF-C AD評分＞35及FIPS評分＞-0.45均可為TIPS治療的肝硬化患者提供有效的預后風險分層。在短期預測上Child-Pugh評分生存預測能力更好，長期預測上MELD-Na評分生存預測能力更好。而FIPS評分預測能力均相對較差。

倫理學聲明：本研究2022年4月19日已取得中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學中心倫理委員會批準，批號：醫(yī)研倫審（2022）第74號。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：劉鈺懿、慕之勇、胡輅、王軍負責調研整理文獻，設計論文框架，撰寫論文；王軍、熊偉、胡鴻、劉愛民、安選、許愈強、余灝東，王金能、文良志負責研究方案設計，TIPS手術及結果分析解讀；陳東風負責終審論文。

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收稿日期：

2022-11-10；錄用日期：2022-12-29

本文編輯：林姣