劉瑩 朱萍 梁靜 向慧玲

摘要：目的 評(píng)估總膽紅素反彈率（TBRR）、總膽紅素清除率（TBCR）及治療1周后總膽紅素清除率（ΔTBCR）在人工肝治療重癥藥物性肝損傷短期預(yù)后評(píng)估中的作用。方法 回顧性分析2013年9月—2021年12月在天津市第三中心醫(yī)院住院并行人工肝治療的重癥藥物性肝損傷患者203例，收集患者的一般資料、生化指標(biāo)及臨床分型，根據(jù)患者出院時(shí)病情轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)組和未愈組，并計(jì)算MELD評(píng)分、TBRR、TBCR及ΔTBCR。正態(tài)分布的計(jì)量資料，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）用來(lái)評(píng)估各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。Kaplan-Meier法用來(lái)描述不同評(píng)價(jià)指標(biāo)下患者住院時(shí)間的差異。結(jié)果 好轉(zhuǎn)組患者的年齡（t=-2.762）、WBC（Z=-3.184）、TBil（t=-2.809）、CBil（t=-2.739）、INR（Z=-2.357）、MELD評(píng)分（t=-3.090）、TBRR（t=-4.749）低于未愈組，而Alb（t=2.198）、PTA（t=2.018）、TBCR（t=2.166）、ΔTBCR（t=9.549）則高于未愈組（P值均＜0.05）。MELD評(píng)分、TBRR、TBCR及 ΔTBCR的ROC曲線下面積分別為0.656、0.727、0.611和0.879，ΔTBCR在預(yù)測(cè)價(jià)值上優(yōu)于TBRR（Z=3.169，P=0.001 5）。TBRR、ΔTBCR最佳臨界值為22.5%（敏感度94.6％，特異度45.2％）、27.4%（敏感度77.7％，特異度86.5％）。而對(duì)于不同的臨床病理分型，ΔTBCR均顯示出良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，特別是對(duì)混合型DILI患者進(jìn)行人工肝治療的療效評(píng)價(jià)具有極高的敏感度（91.4%）和特異度（100.0%）。結(jié)論 TBRR、ΔTBCR對(duì)人工肝治療重癥藥物性肝損傷患者短期預(yù)后評(píng)估中作用優(yōu)于MELD評(píng)分，其中ΔTBCR評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

關(guān)鍵詞：化學(xué)性與藥物性肝損傷； 肝， 人工； 膽紅素

基金項(xiàng)目：天津市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┙ㄔO(shè)項(xiàng)目（TJYXZDXK-034A）； 天津市衛(wèi)生健康科技項(xiàng)目重點(diǎn)學(xué)科專項(xiàng)資助（TJWJ2022XK029）； 北京肝膽相照公益基金（RGGJJ-2021-014）

Value of total bilirubin rebound rate and total bilirubin clearance rate in evaluating the prognosis of severe drug-induced liver injury after artificial liver support therapy

LIU Ying， ZHU Ping， LIANG Jing， XIANG Huiling. （Department of Gastroenterology and Hepatology， Tianjin Third Central Hospital; Tianjin Key Laboratory of Extracorporeal Life Support for Critical Diseases; Artificial Cell Engineering Technology Research Center; Tianjin Institute of Hepatobiliary Disease， Tianjin 300170， China）

Corresponding author：

XIANG huiling， huilingxiang@163.com （ORCID：0000-0003-3678-4225）

Abstract：

Objective To investigate the value of total bilirubin rebound rate （TBRR）， total bilirubin clearance rate （TBCR）， and TBCR after 1 week of treatment （ΔTBCR） in evaluating the short-term prognosis of patients with severe drug-induced liver injury （DILI） after artificial liver support therapy. Methods A retrospective analysis was performed for 203 patients with severe DILI who received artificial liver support therapy in Tianjin Third Central Hospital from September 2013 to December 2021， and general information， biochemical parameters， and clinical classification were collected. The patients were divided into improved group and unhealed group according to the prognosis at discharge， and Model for End-Stage Liver Disease （MELD） score， TBRR， TBCR， and ΔTBCR were calculated. The independent samples t-test was used for comparison of normally distributed continuous data between groups， and the Mann-Whitney U test was used for comparison of non-normally distributed continuous data between groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. The receiver operating characteristic （ROC） curve was plotted to investigate the value of assessment indices in predicting the prognosis of patients， and the Kaplan-Meier method was used to investigate the difference in the length of hospital stay in the context of different assessment indices. Results Compared with the unhealed group， the improved group had significantly lower age （t=-2.762， P＜0.05）， white blood cell count （Z=-3.184， P＜0.05）， total bilirubin （t=-2.809， P＜0.05）， conjugated bilirubin （t=-2.739， P＜0.05）， international normalized ratio （Z=-2.357， P＜0.05）， MELD score （t=-3.090， P＜0.05）， and TBRR （t=-4.749， P＜0.05）， as well as significantly higher albumin （t=2.198， P＜0.05）， prothrombin time activity （t=2.018， P＜0.05）， TBCR （t=2.166， P＜0.05）， and ΔTBCR （t=9.549， P＜0.05）. MELD score， TBRR， TBCR， and ΔTBCR had an area under the ROC curve （AUC） of 0.656， 0.727， 0.611， and 0.879， respectively， and ΔTBCR had a better predictive value than TBRR （Z=3.169， P=0.001 5）. The optimal cut-off value was 22.5% for TBRR （with a sensitivity of 94.6% and a specificity of 45.2%） and 27.4% for ΔTBCR （with a sensitivity of 77.7% and a specificity of 86.5%）. ΔTBCR showed a good predictive value in different clinicopathological types， with extremely high sensitivity （91.4%） and specificity （100.0%） in evaluating the treatment outcome of patients with mixed-type DILI after artificial liver support therapy. Conclusion TBRR and ΔTBCR have a higher value than MELD score in evaluating the short-term prognosis of patients with severe DILI after artificial liver support therapy， among which ΔTBCR has a higher predictive value.

Key words：

Chemical and Drug Induced Liver Injury； Liver， Artificial； Bilirubin

Research funding：

Tianjin Key Medical Discipline（Specialty）Construction Project （TJYXZDXK-034A）; Tianjin Health Project （TJWJ2022XK029）; Beijing iGandan Foundation （RGGJJ-2021-014）

藥物性肝損傷（DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷。DILI在西方國(guó)家多由對(duì)乙酰氨基酚誘發(fā)，而在我國(guó)則以中藥及膳食補(bǔ)充劑誘發(fā)最為常見(jiàn)，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)［1-2］。DILI的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一，輕癥可僅有肝功能異常，重癥則會(huì)快速進(jìn)展至急性肝衰竭。人工肝支持系統(tǒng)用于肝衰竭、高膽紅素血癥、膿毒血癥等危重癥患者的救治［3-4］。但血漿的缺乏以及昂貴的治療費(fèi)用使得人工肝治療中的選擇顯得尤為重要，如能在人工肝治療的早期階段對(duì)疾病預(yù)后作出初步評(píng)判，則對(duì)臨床治療選擇及醫(yī)療資源分配有重要意義。但目前尚缺乏有效的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)人工肝治療重癥DILI的短期預(yù)后，有研究［5-6］認(rèn)為，終末期肝病模型（MELD）評(píng)分對(duì)慢加急性肝衰竭患者短期及長(zhǎng)期的生存預(yù)后有較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)價(jià)值。同時(shí)有文獻(xiàn)［7-8］表明，總膽紅素反彈率（total bilirubin rebound rate，TBRR）、總膽紅素清除率（total bilirubin clearance rate，TBCR）可以有效預(yù)測(cè)人工肝治療術(shù)后肝衰竭患者的短期預(yù)后。然而上述評(píng)分系統(tǒng)對(duì)重癥DILI患者行人工肝治療后的短期預(yù)后評(píng)估是否具有判斷價(jià)值尚缺乏客觀證據(jù)。本研究旨在觀察MELD評(píng)分、TBRR、TBCR以及治療1周后TBil清除率（ΔTBCR）對(duì)人工肝治療重癥DILI患者的短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為回顧性隊(duì)列研究，共納入2013年9月—2021年12月收治于天津市第三中心醫(yī)院行人工肝治療的重癥DILI患者203例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合我國(guó)《藥物性肝損傷診治指南》［2］中3級(jí)重度肝損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT和/或ALP升高，TBil≥5倍正常值上限（ULN）（5 mg/dL或85.5 μmol/L），伴或不伴INR≥1.5?；颊甙Y狀進(jìn)一步加重，需要住院治療，或住院時(shí)間延長(zhǎng)；藥物性肝損傷因果關(guān)系評(píng)分量表（RUCAM）評(píng)分均＞6分或肝穿刺活檢提示DILI。所有患者入院后均接受常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括停用導(dǎo)致肝損傷的藥物，給予谷胱甘肽、異甘草酸鎂、雙環(huán)醇、熊去氧膽酸等藥物進(jìn)行保肝治療，針對(duì)并發(fā)癥積極對(duì)癥治療，并在上述常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上同時(shí)給予人工肝治療。人工肝治療的適應(yīng)證和治療方式依據(jù)我國(guó)《肝衰竭診治指南（2018版）》［9］及《人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2022年版）》［4］。根據(jù)治療前患者的一般狀況和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)選擇相應(yīng)的治療模式，如膽汁淤積為主者，以血漿灌流或雙重血漿分子吸附系統(tǒng)為主；以凝血功能障礙為主，以血漿置換（plasma exchange，PE）為主，合并肝腎綜合征、腹腔感染則行PE聯(lián)合血液濾過(guò)（hemofiltration，HF）。排除標(biāo)準(zhǔn)：嗜肝病毒、酒精、自身免疫性因素所致黃疸；梗阻性黃疸；溶血性黃疸；未控制的惡性腫瘤；孕婦及哺乳期婦女；以及無(wú)首次人工肝治療后化驗(yàn)指標(biāo)的患者。

1.2 研究方法 收集患者入院時(shí)年齡、性別、住院時(shí)間、DILI臨床分型、出院時(shí)病情轉(zhuǎn)歸等資料；收集血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血等指標(biāo)；并計(jì)算MELD評(píng)分、TBRR、TBCR和ΔTBCR等相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)。DILI臨床分型以國(guó)際醫(yī)學(xué)組織理事會(huì)（CIOMS）判斷標(biāo)準(zhǔn)為主［10］，肝細(xì)胞損傷型：ALT≥3×ULN，且R≥5；膽汁淤積型：ALP≥2×ULN，且R≤2；混合型：ALT≥3×ULN，ALP≥2×ULN，且2＜R＜5。R＝［ALT實(shí)測(cè)值/ALT（ULN）］/［ALP實(shí)測(cè)值/ALP（ULN）］。患者出院時(shí)病情轉(zhuǎn)歸的評(píng)判依據(jù)《藥物性肝損傷診治指南（2015版）》［2］、《非生物型人工肝治療肝衰竭指南（2016版）》［3］，分為好轉(zhuǎn)組（n=166）和未愈組（n=37）。好轉(zhuǎn)組：患者出院時(shí)臨床癥狀明顯改善，肝功能指標(biāo)較治療前恢復(fù)超過(guò)1/3，DILI分級(jí)與治療前相比下降1級(jí)或以上；未愈組：指患者肝功能無(wú)明顯改善或進(jìn)一步惡化而行肝移植、病情惡化自動(dòng)出院放棄治療、死亡均歸入未愈組。

1.3 評(píng)分方法 根據(jù)患者入院后基線生化指標(biāo)計(jì)算MELD評(píng)分。

MELD評(píng)分=3.8×ln［膽紅素（mg/dL）］+11.2×ln（INR）+9.6×ln［肌酐（mg/dL）+6.4×（病因：膽汁性或酒精性0，其他1）］［11］。

根據(jù)患者首次人工肝前后及治療1周后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。

TBil反彈率（TBRR）=（術(shù)后第2次TBil－術(shù)后第1次TBil）／術(shù)后第1次TBil×100％。

TBil清除率（TBCR）=（首次人工肝術(shù)前TBil－術(shù)后第1次TBil）／首次術(shù)前TBil×100％；

ΔTBil清除率（ΔTBCR）=（首次人工肝術(shù)前TBil－治療后1周TBil）／首次術(shù)前TBil×100％。

術(shù)后第1次TBil為首次人工肝治療結(jié)束時(shí)靜脈采血結(jié)果，術(shù)后第2次TBil為首次人工肝治療3 d后靜脈采血結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。用受試者工作特征曲線（ROC曲線）和曲線下面積（AUC）來(lái)評(píng)估各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)患者預(yù)后的價(jià)值；以約登指數(shù)最大達(dá)到最大所對(duì)應(yīng)的值為最佳診斷界值（cut-off值）。AUC比較則采用正態(tài)性Z檢驗(yàn)。AUC＞0.7的模型即有臨床應(yīng)用價(jià)值。Kaplan-Meier方法用來(lái)描述不同評(píng)價(jià)指標(biāo)下患者住院時(shí)間的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 圖1顯示入組患者篩選路線。本研究共納入重癥DILI患者203例，其中男73例（36.0%），女130例（64.0%），平均年齡（54.7±14.4）歲，住院平均時(shí)間（23.8±11.5）d，人工肝治療共893次，其中血漿置換（PE）478次，血漿灌流125次，雙重血漿分子吸附系統(tǒng)266次，血液濾過(guò)（HF）24次，平均治療（4.4±2.7）次/人。臨床分型：肝細(xì)胞損傷型94例（46.3%），膽汁淤積型64例（31.5%），混合型45例（22.2%）。

2.2 好轉(zhuǎn)組與未愈組基線生化指標(biāo)比較 好轉(zhuǎn)組患者年齡

（P=0.007）、WBC（P=0.001）、TBil（P=0.007）、CBil（P=0.009）和INR（P=0.018）低于未愈組，而Alb（P=0.029）、PTA（P=0.049）則高于未愈組（P值均＜0.05）。兩組患者在性別、住院時(shí)間、臨床分型、PLT、GLO、ALT、AST、ALP、GGT、AFP、Cr方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）（表1）。

2.3 好轉(zhuǎn)組與未愈組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 好轉(zhuǎn)組與未愈組的MELD評(píng)分、TBRR、TBCR和ΔTBCR均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P值均＜0.05）（表2）。2.4 各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)人工肝治療重癥DILI短期預(yù)后的評(píng)價(jià)價(jià)值 MELD評(píng)分、TBRR、TBCR和ΔTBCR的AUC分別為0.656、0.727、0.611和0.879（圖2）；其中，TBRR和ΔTBCR兩種評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)人工肝治療重癥DILI的短期預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，ΔTBCR在預(yù)測(cè)價(jià)值上優(yōu)于TBRR（Z=3.169，P=0.001 5）。

MELD評(píng)分、TBRR、TBCR和ΔTBCR 4種評(píng)價(jià)指標(biāo)的cut-off值分別為20.7（敏感度37.8％，特異度92.2％）、22.5%（敏感度94.6％，特異度45.2％）、32.7%（敏感度78.9％，特異度40.5％）和27.4%（敏感度77.7％，特異度86.5％）。

2.5 TBRR、ΔTBCR對(duì)不同臨床分型的重癥DILI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 不同臨床分型下，ΔTBCR均顯示出良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，而TBRR則在肝細(xì)胞損傷型、混合型中顯示出較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。其中，在肝細(xì)胞損傷型DILI患者中，兩種評(píng)價(jià)指標(biāo)的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=1.032，P=0.302 3）；而在膽汁淤積型（Z=2.104，P=0.035 4）、混合型（Z=2.461，P=0.013 8）中，ΔTBCR在預(yù)測(cè)價(jià)值上更優(yōu)于TBRR。特別指出的是，在三種分型中，ΔTBCR對(duì)混合型DILI患者進(jìn)行人工肝的療效評(píng)價(jià)具有最高的敏感度（91.4%）和特異度（100.0%）（表3）。

2.6 不同評(píng)價(jià)指標(biāo)下重癥DILI患者住院時(shí)間的差異 TBRR＜22.5%的患者中位住院時(shí)間為17.0 d（95%CI：14.9～19.1），低于TBRR≥22.5%的中位住院時(shí)間28.0 d（95%CI：25.6～30.4）（P＜0.001）；ΔTBCR ≥27.4%的患者中位住院時(shí)間19.0 d（95%CI：16.9～21.1），低于ΔTBCR＜27.4%的中位住院時(shí)間35.0 d（95%CI：30.1～39.9）（P＜0.001）（圖3）。

3 討論

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［12］報(bào)道DILI是否進(jìn)展為重癥肝損傷具有一定年齡和性別差異，以中老年、女性發(fā)病率較高。本研究共納入重癥DILI患者203例，平均年齡（54.7±14.4）歲，其中男73例，女130例，男女比例為1∶1.8，研究人群特征與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。目前DILI尚無(wú)敏感且特異性強(qiáng)的診斷指標(biāo)和特效的治療方法，對(duì)于重癥DILI的治療，特別是膽汁淤積型或者常規(guī)內(nèi)科藥物治療效果不佳的患者，有研究［13］認(rèn)為人工肝治療能提供較好的治療效果。人工肝支持系統(tǒng)可通過(guò)及時(shí)清除患者體內(nèi)過(guò)高的膽紅素，減少毒性代謝產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕“炎癥風(fēng)暴”，從而達(dá)到改善內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)肝細(xì)胞再生的目的，為內(nèi)科治療及肝移植贏得寶貴的時(shí)間［14-15］。本研究重癥DILI患者人工肝治療平均（4.4±2.7）次，出院時(shí)好轉(zhuǎn)率81.8%，這說(shuō)明人工肝治療可以通過(guò)減輕肝細(xì)胞損傷、抑制繼發(fā)性炎癥及改善膽汁淤積，有效救治重癥DILI患者。但人工肝高昂的治療費(fèi)用以及治療材料尤其是血漿的緊缺使得許多有治療指征的患者不能進(jìn)行治療或者不能完成實(shí)際需要的療程。因此需要新的評(píng)價(jià)體系去篩選有確實(shí)治療需要和治療效果好的患者進(jìn)行治療，從而對(duì)有限醫(yī)療資源的合理分配和利用。

許多學(xué)者［16-17］研究發(fā)現(xiàn)MELD評(píng)分是預(yù)測(cè)肝衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)有研究［8，18］發(fā)現(xiàn)，TBRR、TBCR可一定程度地反映行血漿置換治療肝衰竭伴或不伴肝性腦病的治療效果，并且對(duì)于這類患者的預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究通過(guò)對(duì)上述評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，好轉(zhuǎn)組的MELD評(píng)分、TBRR低于未愈組，而TBCR及ΔTBCR高于未愈組，提示人工肝在重癥DILI的患者當(dāng)中存在良好的治療效果。MELD評(píng)分、TBRR、TBCR和ΔTBCR的AUC分別為0.656、0.727、0.611和0.879。通過(guò)比較AUC發(fā)現(xiàn)，TBRR、ΔTBCR對(duì)重癥DILI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于MELD評(píng)分，而ΔTBCR在預(yù)測(cè)價(jià)值上優(yōu)于TBRR（Z=3.169，P=0.001 5）。此外，根據(jù)臨床分型，對(duì)納入的203例重癥DILI患者進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ΔTBCR對(duì)DILI各分型（即肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型、混合型）均顯示出良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。依據(jù)本研究結(jié)果，重癥DILI患者可分別于人工肝治療后的第3天、1周計(jì)算TBRR、ΔTBCR評(píng)分，若TBRR≥22.5%，ΔTBCR≤27.4%，即提示即使給予患者人工肝治療可能仍無(wú)法延緩患者肝臟細(xì)胞的壞死速度，逆轉(zhuǎn)患者的病情，可考慮及時(shí)進(jìn)行肝移植手術(shù)，以節(jié)約醫(yī)療資源、縮短住院時(shí)間。

雖目前有多項(xiàng)研究提示MELD評(píng)分對(duì)重癥肝病患者的生存預(yù)后有較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究納入人群為重癥DILI患者，多以肝細(xì)胞損傷、膽汁淤積為主要表現(xiàn)，少有腎臟等肝外器官損傷，MELD評(píng)分受Cr、INR等相關(guān)指標(biāo)的影響，具有局限性，結(jié)果顯示MELD評(píng)分對(duì)于這類患者人工肝治療的預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)偏低。與MELD評(píng)分相比，TBRR、ΔTBCR有計(jì)算簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，且在人工肝治療過(guò)程中可動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)人工肝治療效果，以決定是否再次行人工肝治療，具有簡(jiǎn)單實(shí)用，可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。TBRR、ΔTBCR可作為一種重癥DILI患者短期預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但對(duì)于并發(fā)癥嚴(yán)重、合并多器官衰竭的患者，可考慮結(jié)合MELD評(píng)分系統(tǒng)，以增加評(píng)估的可信度。

倫理學(xué)聲明：本研究于2022年7月14日經(jīng)過(guò)天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉瑩負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；朱萍負(fù)責(zé)確定研究方向以及統(tǒng)計(jì)分析；向慧玲、梁靜負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

參考文獻(xiàn)：

［1］DEVARBHAVI H， AITHAL G， TREEPRASERTSUK S， et al. Drug-induced liver injury： Asia Pacific Association of Study of Liver consensus guidelines［J］. Hepatol Int， 2021， 15（2）： 258-282. DOI： 10.1007/s12072-021-10144-3.

［2］Drug-induced Liver Disease Study Group， Chinese Society of Hepatology， Chinese Medical Association. Guidelines for the management of drug-induced liver injury［J］. J Clin Hepatol， 2015， 31（11）： 1752-1769. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2015.11.002.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)藥物性肝病學(xué)組. 藥物性肝損傷診治指南［J］. 臨床肝膽病雜志， 2015， 31（11）： 1752-1769. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2015.11.002.

［3］Liver Failure and Artificial Liver Group，Chinese Society of Infectious Diseases. Guideline for nonbioartificial liver support systems in treatment of liver failure：2016 update［J］. Chin J Clin Infect Dis， 2016， 9（2）： 97-103. DOI： 10.3760/cma.j.issn. 1674-2397.2016.02.001.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組. 非生物型人工肝治療肝衰竭指南（2016年版）［J］. 中華臨床感染病雜志，? 2016， 9（2）： 97-103. DOI： 10.3760/cma. j.issn.1674-2397.2016.02.001.

［4］Severe Liver Disease and Artificial Liver Group， Chinese Society of Hepatology， Chinese Medical Association. Expert consensus on clinical application of artificial liver and blood purification （2022 edition）［J］. J Clin Hepatol， 2022， 38（4）： 767-775. DOI：? 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.04.007.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組. 人工肝血液凈化技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2022年版）［J］. 臨床肝膽病雜志， 2022， 38（4）： 767-775 DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2022.04.007.

［5］SHAKIL AO， KRAMER D， MAZARIEGOS GV， et al. Acute liver failure： clinical features， outcome analysis， and applicability of prognostic criteria［J］. Liver Transpl， 2000， 6（2）： 163-169. DOI： 10.1002/lt.500060218.

［6］SILBERHUMER GR， HETZ H， RASOUL-ROCKENSCHAUB S， et al. Is MELD score sufficient to predict not only death on waiting list， but also post-transplant survival？［J］. Transpl Int， 2006， 19（4）： 275-281. DOI： 10.1111/j.1432-2277.2006.00250.x.

［7］WANG ZC， SHAO JG， GU EL. Short term prediction of rebound rate of total bilirubin in patients with chronic subacute liver failure treated with artificial liver［J］. Chin J Infect Dis， 2013， 31（11）： 678-680. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2013.11.009.

王忠成， 邵建國(guó)， 顧爾莉. 總膽紅素反彈率對(duì)人工肝治療慢加亞急性肝功能衰竭的短期預(yù)測(cè) ［J］. 中華傳染病雜志， 2013， 31（11）： 678-680. DOI： 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2013.11.009.

［8］XIN KF， LI M， LI SS， et al. The role of TBARR， TBRR and TBCR in evaluating the prognosis of patients with chronic acute liver failure after plasma exchange therapy［J］. Shandong Med J， 2018， 58（25）： 44-46. DOI： 10.3969/j.issn.1002-266X.2018.25.012.

辛克鋒， 李銘， 李莎莎， 等. TBARR、TBRR、TBCR在血漿置換治療后慢加急性肝衰竭患者預(yù)后評(píng)估中的作用［J］. 山東醫(yī)藥， 2018， 58（25）： 44-46. DOI： 10.3969/j.issn.1002-266X.2018.25.012.

［9］Liver Failure and Artificial Liver Group， Chinese Society of Infectious Diseases， Chinese Medical Association; Severe Liver Disease and Artificial Liver Group， Chinese Society of Hepatology， Chinese Medical Association. Guideline for diagnosis and treatment of liver failure（2018）［J］. J Clin Hepatol， 2019， 35（1）： 38-44. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2019.01.007.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組. 肝衰竭診治指南（2018年版）［J］. 臨床肝膽病雜志， 2019， 35（1）： 38-44. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2019.01.007.

［10］CHALASANI NP， MADDUR H， RUSSO MW， et al. ACG clinical guideline： diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury［J］. Am J Gastroenterol， 2021， 116（5）： 878-898. DOI： 10.14309/ajg. 0000000000001259.

［11］FORMAN LM， LUCEY MR. Predicting the prognosis of chronic liver disease： an evolution from child to MELD. Mayo end-stage liver disease［J］. Hepatology， 2001， 33（2）： 473-475. DOI： 10.1053/jhep.2001.22481.

［12］CHEN M， SUZUKI A， BORLAK J， et al. Drug-induced liver injury： Interactions between drug properties and host factors［J］. J Hepatol， 2015， 63（2）： 503-514. DOI： 10.1016/j.jhep.2015.04.016.

［13］TIAN B， LI F， DENG BC. Clinical effect of artificial liver support system in treatment of drug-induced liver failure： A meta-analysis ［J］. J Clin Hepatol， 2020， 36（4）： 823-828. DOI： 10.3969/j.issn.1001-5256.2020.04.023.

田冰， 李范， 鄧寶成. 人工肝支持系統(tǒng)治療藥物性肝衰竭臨床效果的Meta分析［J］. 臨床肝膽病雜志， 2020， 36（4）： 823-828. DOI： 10.3969/j.issn. 1001-5256. 2020.04.023.

［14］ZHU SH， GUO CC， LIU ZG， et al. Efficacy of abiotic artificial liver in the treatment of severe drug-induced liver injury［J］. Chin Hepatol， 2020， 25（1）： 78-81. DOI： 10.14000/j.cnki.issn.1008-1704.2020.01.029.

朱紹華， 郭長(zhǎng)存， 劉志國(guó)， 等.? 非生物型人工肝治療重癥藥物性肝損傷療效觀察 ［J］. 肝臟， 2020， 25（1）： 78-81. DOI： 10.14000/j.cnki.issn.1008-1704.2020. 01.029.

［15］WU B， DU LY， MA YJ， et al. Effects of different combinations of artificial liver support system on efficacy and inflammatory indexes of patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure in early and middle stages［J/CD］. Chin J Liver Dis （Electronic Version）， 2021， 13（1）： 32-38. DOI： 10.3969/j.issn.1674-7380.2021.01.006.

吳蓓， 杜凌遙， 馬元吉， 等. 不同組合人工肝支持系統(tǒng)治療乙型肝炎病毒相關(guān)早、中期慢加急性肝衰竭患者的療效及對(duì)炎癥指標(biāo)的影響［J/CD］. 中國(guó)肝臟病雜志（電子版）， 2021， 13（1）： 32-38. DOI： 10.3969/j.issn.1674-7380.2021.01.006.

［16］MORALES-ARREZ D， VENTURA-COTS M， ALTAMIRANO J， et al. The MELD score is superior to the maddrey discriminant function score to predict short-term mortality in alcohol-associated hepatitis： A global study［J］. Am J Gastroenterol， 2022， 117（2）： 301-310. DOI： 10.14309/ajg.0000000000001596.

［17］KAMATH PS， WIESNER RH， MALINCHOC M， et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease［J］. Hepatology， 2001， 33（2）： 464-470. DOI： 10.1053/jhep.2001.22172.

［18］ZHANG YF， YU WY， CHEN DL， et al. The prognosis of acute （subacute） hepatic failure with hepatic encephalopathy treated with artificial liver［J/CD］. Prac J Organ Transplant， 2020， 8（4）： 252-255. DOI： 10.3969/j.issn.2095-5332.2020.04.004.

張葉凡， 于萬(wàn)有， 陳冬玲， 等. 人工肝治療急（亞急）性肝衰竭合并肝性腦病的中短期預(yù)后評(píng)估［J/CD］. 實(shí)用器官移植電子雜志， 2020， 8（4）： 252-255.? DOI： 10.3969/j.issn.2095-5332.2020.04.004.

收稿日期：

2022-08-10；錄用日期：2022-10-29

本文編輯：林姣