文皓 何朝暉 蔣彤 石國(guó)慶

關(guān)鍵詞：食管和胃靜脈曲張； 內(nèi)窺鏡； 十二指腸

Endoscopic sequential ligation for treatment of esophageal and gastric varices with duodenal varices： A case report

WEN Hao1， HE Zhaohui1， JIANG Tong2， SHI Guoqing2. （1. Department of Gastroenterology， The Fifth Affiliated （Zhuhai） Hospital of Zunyi Medical University， Zhuhai， Guangdong 519100， China； 2. Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zunyi， Guizhou 563000， China）

Corresponding author：

SHI Guoqing， sgqing973@sina.com （ORCID：0000-0003-3597-8255）

Key words：

Esophageal and Gastric Varices； Endoscopes； Duodenum

門靜脈高壓異位靜脈曲張臨床上較少見，在肝硬化靜脈曲張破裂出血中，異位靜脈曲張占2%～5%，其中最常見的發(fā)生在十二指腸，約17%，但是病死率卻高達(dá)40%［1］。目前尚無(wú)指南推薦治療十二指腸靜脈曲張的方法，尤其是食管胃靜脈曲張合并十二指腸靜脈曲張時(shí)如何開展治療，尚未見具體病例報(bào)道。本文對(duì)1例食管、胃、十二指腸靜脈曲張患者采用內(nèi)鏡下序貫套扎治療，靜脈曲張均一次性根除，取得了很好的療效和安全性，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，56歲，因“黑便10 d”于2021年5月6日入遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，既往無(wú)乙型肝炎、丙型肝炎等肝炎史；飲酒30余年，約300 mL/d。查體：貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，余查體未見明顯異常。血常規(guī)：血紅蛋白74 g/L，白細(xì)胞1.43×109/L，紅細(xì)胞3.13×1012/L，血小板73×109/L。肝功能：ALT 36 U/L，AST 40 U/L，ALP72 U/L，GGT 45 U/L，總膽紅素12.3 μmol/L，直接膽紅素3.7 μmol/L，間接膽紅素8.60 μmol/L，總蛋白59.4 g/L，白蛋白32.2 g/L。于2021年4月25日行胃鏡示：食管胃十二指腸靜脈曲張，其中十二指腸靜脈曲張表面發(fā)紅及糜爛灶，考慮是本次出血的部位（圖1a、2a、3a）。上腹部CT及門靜脈成像：肝硬化、脾大、食管下段靜脈曲張、十二指腸壁及周圍腹腔多發(fā)增粗迂曲血管。診斷：肝硬化失代償期（酒精性）伴十二指腸靜脈曲張出血?；颊哂?021年5月7日于胃鏡下行十二指腸靜脈曲張?zhí)自g(shù)，用7連環(huán)套扎器（波斯頓科學(xué)）套扎曲張靜脈，共套扎7環(huán)，套扎后曲張靜脈塌陷，術(shù)中無(wú)出血（圖1b）。為了減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，本次未處理食管胃靜脈曲張。術(shù)后暫禁食24 h，給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸及生長(zhǎng)抑素降門脈壓治療，2 d后出院。1個(gè)月后復(fù)查胃鏡提示十二指腸球降交界見多發(fā)瘢痕形成，未見明顯靜脈曲張。同期對(duì)食管和胃靜脈曲張行套扎術(shù)，倒鏡下賁門下方胃小彎側(cè)套扎7環(huán)，食管靜脈曲張?zhí)自?環(huán)（圖2b、3b）。術(shù)后禁食24 h，用藥同上，流質(zhì)飲食2 d，出院后半流質(zhì)飲食1周。半年后復(fù)查胃鏡，食管胃靜脈曲張及十二指腸靜脈曲張均消失，局部瘢痕形成（圖1c、2c、3c）。

2 討論

門靜脈高壓導(dǎo)致的異位靜脈曲張是指除食管胃底靜脈外其他部位的靜脈曲張，可見于整個(gè)消化系統(tǒng)和腹腔。日本門靜脈高壓學(xué)會(huì)［2］調(diào)查日本異位靜脈曲張情況，共173例發(fā)生異位靜脈曲張，其中十二指腸57例、小腸11例、結(jié)腸6例、直腸77例，其他如膽管等22例，這表明十二直腸和直腸是異位靜脈曲張的多發(fā)部位。Alberti等［3］在1931年首次報(bào)道了十二指腸靜脈曲張出血。十二指腸靜脈曲張的病因多由肝硬化門靜脈高壓所致，少數(shù)也可由肝外如門靜脈、脾或腸系膜上靜脈血栓形成等導(dǎo)致。也有報(bào)道［4］稱，注射組織膠或結(jié)扎食管或胃靜脈曲張后也會(huì)形成十二指腸靜脈曲張。關(guān)于十二指腸靜脈曲張治療方法，可采用內(nèi)鏡下套扎、硬化劑和組織膠注射等，但臨床經(jīng)驗(yàn)較少，優(yōu)先推薦哪種治療手段尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［5］，尤其是當(dāng)食管胃靜脈曲張合并十二指腸靜脈曲張時(shí)，如何進(jìn)行合理治療，未見文獻(xiàn)報(bào)道。

本例患者同時(shí)出現(xiàn)食管、胃和十二指腸3個(gè)部位靜脈曲張，根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)來(lái)看，食管、胃和十二指腸靜脈曲張直徑均＜1.0 cm，食管和胃靜脈曲張呈蛇形，紅色征陰性，而十二指腸靜脈曲張呈結(jié)節(jié)狀，表面有糜爛灶，因此判斷本次出血部位是十二指腸靜脈曲張。根據(jù)靜脈曲張的形態(tài)、直徑等判斷，認(rèn)為3個(gè)部位的靜脈曲張均可選擇內(nèi)鏡下套扎治療。套扎治療操作簡(jiǎn)便、快捷、有效，但套扎治療最大的風(fēng)險(xiǎn)是1周左右出現(xiàn)的脫環(huán)出血，有時(shí)甚至是致命的，如果食管、胃和十二指腸靜脈曲張同時(shí)套扎，將增加脫環(huán)出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且，一旦出現(xiàn)脫環(huán)出血，將增加內(nèi)鏡下出血部位判斷和治療的難度。因此，為了減少一次性治療帶來(lái)術(shù)后高并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，采用序貫套扎的方式。先套扎近期出血風(fēng)險(xiǎn)高的十二指腸靜脈曲張，1個(gè)月后再套扎食管胃靜脈曲張。術(shù)后復(fù)查3個(gè)部位的靜脈曲張均消失，未出現(xiàn)不良事件，取得了很好的療效和安全性。

總之，當(dāng)門靜脈高壓伴有食管、胃、十二指腸等多部位靜脈曲張時(shí)，可進(jìn)行分次序貫治療，以減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?？筛鶕?jù)靜脈曲張的形態(tài)、直徑、出血風(fēng)險(xiǎn)等選擇恰當(dāng)?shù)闹委煏r(shí)機(jī)和治療方法，以最大限度提高療效和安全性。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得家屬知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：文皓負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，查閱文獻(xiàn)，撰寫論文；何朝暉負(fù)責(zé)對(duì)文章進(jìn)行修改；蔣彤負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)；石國(guó)慶負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

參考文獻(xiàn)：

［1］LARSON JV， STEENSMA EA， BURKE LH， et al. Fatal upper gastrointestinal bleed arising from duodenal varices secondary to undiagnosed portal hypertension［J］. BMJ Case Rep， 2013， 2013. DOI： 10.1136/bcr-2013-200194.

［2］WATANABE N， TOYONAGA A， KOJIMA S， et al. Current status of ectopic varices in Japan： Results of a survey by the Japan Society for Portal Hypertension［J］. Hepatol Res， 2010， 40（8）： 763-776. DOI： 10.1111/j.1872-034X.2010.00690.x.

［3］

ALBERTI W. ber den rntgenologischen Nachweis von Varizen in Bulbus duodeni［J］. Fortschr Geb Rntgenstr， 1931， 43： 60-5.

［4］ELEFTHERIADIS E. Duodenal varices after sclerotherapy for esophageal varices［J］. Am J Gastroenterol， 1988， 83（4）： 439-441.

［5］GARCIA-TSAO G， ABRALDES JG， BERZIGOTTI A， et al. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis： Risk stratification， diagnosis， and management： 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases［J］. Hepatology， 2017， 65（1）： 310-335. DOI： 10.1002/hep.28906.

收稿日期：

2022-07-23；錄用日期：2022-08-29

本文編輯：林姣