郭曉群

摘要：在深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、提升全社會(huì)醫(yī)療服務(wù)水平的大背景下，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重要性不言而喻。本文著重分析了醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中存在的問題，并從醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)、醫(yī)保宣傳、醫(yī)保管理智能化、監(jiān)督機(jī)制及溝通協(xié)調(diào)能力五個(gè)方面提出了改進(jìn)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；管理

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀

（一）限制用藥未得到有效實(shí)施

隨著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的不斷完善，相應(yīng)的服務(wù)成本也不斷攀升，醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備、新材料都需要大量的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。但是，醫(yī)療費(fèi)用的使用額度又受到醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的限制，必須采取限制醫(yī)生用藥等措施開源節(jié)流。近年來，有關(guān)部門對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)、用藥安全等方面的綜合管控愈發(fā)嚴(yán)格，醫(yī)生用藥也在中藥注射劑、抗菌藥物、治療骨病類藥物、輔助用藥如營(yíng)養(yǎng)液、中藥飲片等方面受到了限制。

但是，限制用藥的執(zhí)行效果并不理想，過度檢查、過度用藥、用藥價(jià)格過高等問題仍然存在；在藥品采購(gòu)過程中，部分科室與藥廠存在利益往來，吃回扣、開后門等不法行為仍存在；藥品入庫(kù)核查不嚴(yán)格，存在入庫(kù)流程不完善、入庫(kù)單印鑒不全等問題。因此，醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保精細(xì)化管理理念，開展用藥費(fèi)用專項(xiàng)治理。

（二）管理難度加大

醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作內(nèi)容與范圍正在逐漸加大，導(dǎo)致管理難度隨之提升。目前，導(dǎo)致難度不斷增大的主要有三個(gè)：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)人數(shù)的增多；在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的管理體系建設(shè)不完全；醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏信息化技術(shù)。

第一，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的人數(shù)不斷增加。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，公共醫(yī)療服務(wù)水平相較以往有了很大提升，醫(yī)療保險(xiǎn)普及范圍不斷擴(kuò)大，越來越多的城鄉(xiāng)居民成為醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人，廣大群眾看病難、看病貴的問題得到了較好的解決。但與此同時(shí)，日益龐大的參保人基數(shù)也加大了醫(yī)保管理難度，參保人員數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)管理存在問題，傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)容易出現(xiàn)效率低下、數(shù)據(jù)丟失等狀況，不僅不利于信息管理，還為工作人員帶去了龐大的工作負(fù)擔(dān)。

第二，目前仍有很多醫(yī)院內(nèi)部管理體系和監(jiān)督機(jī)制不健全，管理體系已經(jīng)無法適應(yīng)醫(yī)保精細(xì)化管理需求，監(jiān)管機(jī)制隨著現(xiàn)代醫(yī)療體制的不斷改革逐漸與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)。首先，醫(yī)院缺乏全面、精細(xì)化的醫(yī)保預(yù)算管理，相應(yīng)的預(yù)算審核能力和財(cái)務(wù)分析能力也有待提升。其次，醫(yī)保管理體系不健全，無法問責(zé)到人，監(jiān)督機(jī)制也未能有效發(fā)揮作用。最后，醫(yī)保管理人員的專業(yè)素養(yǎng)有待提升，對(duì)精細(xì)化理念的認(rèn)知不到位。以上管理方面的不足加大了醫(yī)保管理難度，降低了工作成效和參保人員的體驗(yàn)感。

（三）信息系統(tǒng)應(yīng)用水平有限

近年來，互聯(lián)網(wǎng)與信息技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域大量滲透，并在各行業(yè)中發(fā)揮著重要的價(jià)值和作用。醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作涉及大量的信息管理和信息儲(chǔ)存，對(duì)信息技術(shù)的需求也顯而易見，隨著醫(yī)保制度的不斷完善及醫(yī)保復(fù)雜程度的加深，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不但需要對(duì)信息網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行流程化管理，更需要以此為基礎(chǔ)，采用信息技術(shù)手段約束和規(guī)范醫(yī)療行為。信息化技術(shù)的人為因素較少，可提升數(shù)據(jù)處理的準(zhǔn)確度，減少醫(yī)保管理過程中的不確定性。大數(shù)據(jù)系統(tǒng)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況，以客觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)合理規(guī)劃患者的醫(yī)療費(fèi)用，還可以準(zhǔn)確解讀醫(yī)保政策的新規(guī)定，制定出符合管理部門要求的醫(yī)保管理結(jié)構(gòu)。

我國(guó)很多醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中已經(jīng)開始運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)與現(xiàn)代管理系統(tǒng)，但缺乏專業(yè)的技術(shù)人員，使用的技術(shù)也沒有及時(shí)優(yōu)化、更新，因此，在一定程度上造成醫(yī)院缺乏信息化意識(shí)，信息系統(tǒng)的應(yīng)用水平還不高。第一，信息系統(tǒng)不完整，尚未建成醫(yī)院的信息共享機(jī)制，限制了信息管理水平的提升；第二，信息系統(tǒng)落后，導(dǎo)致工作周期長(zhǎng)、工作效率低；第三，醫(yī)保數(shù)據(jù)不完整，原始數(shù)據(jù)缺失嚴(yán)重且較為分散，低質(zhì)量的數(shù)據(jù)資源無法帶來高質(zhì)量的信息處理，限制了醫(yī)保管理工作的精細(xì)化。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)和政策普及不到位

第一，不同地區(qū)、不同醫(yī)療保險(xiǎn)種類的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、審批流程都不相同，且相關(guān)政策不斷完善，醫(yī)保管理人員不僅需要了解本地的醫(yī)保政策、熟悉各地醫(yī)保政策，還需要及時(shí)了解政策變動(dòng)并向患者傳達(dá)。目前很多醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)更新的知識(shí)與政策宣傳力度不夠，大量的醫(yī)保人員不能及時(shí)了解醫(yī)保政策，傳遞了錯(cuò)誤的信息，導(dǎo)致工作的開展受到阻礙。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的知識(shí)與政策在不同的地區(qū)及不同的時(shí)間都有不同的內(nèi)容，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)及國(guó)家政策的變化，相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)與政策條件也隨之變化。由此可見，醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)和政策普及是一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)過程，需要相關(guān)人員不斷學(xué)習(xí)。很多醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中沒有及時(shí)跟進(jìn)、學(xué)習(xí)前沿的政策與知識(shí)，這在一定程度上對(duì)我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作造成了不良的影響。

第二，醫(yī)保管理部門的醫(yī)保政策宣傳力度不夠，參保者對(duì)報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等方面的問題不夠了解。隨著參保人員數(shù)量的增加，相關(guān)政策與知識(shí)宣傳無法及時(shí)的傳遞給所有的參保人員，導(dǎo)致參保人員對(duì)醫(yī)療政策了解得不夠清楚、詳細(xì)，在工作過程中面臨著諸多阻礙。大量患者面臨著轉(zhuǎn)院或特殊用藥的情況，無法快速、有效地進(jìn)行相關(guān)的業(yè)務(wù)辦理，這不但增加了患者與醫(yī)院之間的緊張關(guān)系，也給醫(yī)院的日常工作開展造成了很大負(fù)擔(dān)。

第三，臨床人員日常工作繁重，與醫(yī)保管理部門的溝通過少，對(duì)醫(yī)保政策的了解不夠，無法及時(shí)解答參保患者的問題，影響了醫(yī)保信息的傳播。

第四，醫(yī)院組織召開的醫(yī)保政策解讀會(huì)議未能覆蓋所有人員，工作群文件傳達(dá)、電話通知等傳播效果甚微，造成工作人員對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知程度有限，容易出現(xiàn)政策誤讀的情況。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的改進(jìn)措施

（一）完善醫(yī)保管理組織機(jī)構(gòu)

首先，加強(qiáng)醫(yī)保組織建設(shè)，健全醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)院要正確認(rèn)識(shí)醫(yī)保管理對(duì)提升運(yùn)營(yíng)水平和患者就醫(yī)體驗(yàn)的必要性和重要性，設(shè)立專門的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部，并完善崗位設(shè)置和權(quán)責(zé)安排，全面接管醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。同時(shí)，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)保管理精細(xì)化研究中心，并定期出版以醫(yī)保管理為主題的內(nèi)部刊物，一方面為醫(yī)保管理工作提供指導(dǎo)；另一方面服務(wù)于整個(gè)醫(yī)保行業(yè)。

其次，要以國(guó)家和地方最新的醫(yī)保政策和法規(guī)為依據(jù)，制定本單位醫(yī)保管理工作的相關(guān)規(guī)定，讓每一項(xiàng)醫(yī)保管理業(yè)務(wù)都有規(guī)可依。同時(shí)，還要建立賞罰分明的獎(jiǎng)懲體系，結(jié)合各科室的人員構(gòu)成、病種分類、用藥比例等制定科學(xué)的獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，為工作人員提供激勵(lì)和約束。

（二）加強(qiáng)醫(yī)保宣傳，提高傳播率

首先，要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部管理人員的醫(yī)保宣傳，提升他們對(duì)醫(yī)保政策和法規(guī)的熟知程度。一方面要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)工作者的宣傳力度，因?yàn)樗麄兣c醫(yī)保患者的接觸頻率最高，能直接釋疑解惑。針對(duì)這部分工作者，應(yīng)定期開展醫(yī)保政策學(xué)習(xí)與交流活動(dòng)；另一方面，要定期檢查醫(yī)保管理工作人員的政策解讀能力和更新意識(shí)，讓醫(yī)?；颊攉@得更易懂、最準(zhǔn)確、最前沿的信息。

其次，要提升醫(yī)保政策在參?；颊呷后w中的普及率?？梢酝ㄟ^醫(yī)院內(nèi)部的大屏、小屏實(shí)時(shí)播放醫(yī)保政策的相關(guān)內(nèi)容，讓就診大廳的電子大屏與醫(yī)保管理部門的小屏各有側(cè)重、互為補(bǔ)充，強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳力度。此外，制定紙質(zhì)出版物或宣傳冊(cè)，由專員在醫(yī)院門口、就診大廳等地向患者發(fā)放，減輕后續(xù)工作人員的解答負(fù)擔(dān)。線上渠道的醫(yī)保政策普及也非常重要，醫(yī)院可以借助微信公眾號(hào)、微博、抖音、喜馬拉雅等多種傳播平臺(tái)，建成集圖文、語音、視頻為一體的多媒體傳播矩陣，讓醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容更好地觸達(dá)目標(biāo)群體。

（三）醫(yī)保管理智能化

醫(yī)保管理智能化有助于深化對(duì)醫(yī)保管理精細(xì)化的認(rèn)知，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的革新。首先，醫(yī)保管理部門應(yīng)完善現(xiàn)有的數(shù)據(jù)資源，通過整理分析患者的基本信息、就診歷史、參保病種比例、醫(yī)保資金使用情況等方面的數(shù)據(jù)，確定醫(yī)保管理的新方向，預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的問題，并提前做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)該破除各部門的數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享，建設(shè)完善的醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)庫(kù)。

其次，醫(yī)院應(yīng)加大信息化投入，建設(shè)自有的醫(yī)保智能化管理系統(tǒng)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)保部門工作人員的信息化培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能管理與人工管理相互配合，共同為醫(yī)保管理工作的精細(xì)化服務(wù)。

最后，在醫(yī)保管理智能化的進(jìn)程中，醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)守道德底線，自覺做好患者的隱私保護(hù)工作，讓醫(yī)?；颊甙残模屓罕姺判?。

（四）建立監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化院內(nèi)管理

醫(yī)保工作的管理、監(jiān)督對(duì)順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理精細(xì)化、提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。在組織機(jī)構(gòu)方面，醫(yī)院可以成立專門的醫(yī)保工作監(jiān)督小組，由分管醫(yī)保的副院長(zhǎng)、醫(yī)保部主管、醫(yī)保部管理人員、相關(guān)臨床人員組成，負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的日常監(jiān)督，并定期反饋上報(bào)；建設(shè)醫(yī)保管理工作匿名投訴系統(tǒng)，監(jiān)督小組成員、被監(jiān)督者及參保人員都有權(quán)舉報(bào)不合規(guī)行為。在實(shí)際工作中，還要進(jìn)一步加強(qiáng)績(jī)效考核管理，將醫(yī)保管理工作的完成度及監(jiān)督小組的綜合評(píng)定結(jié)果與工作人員的個(gè)人薪酬、職稱評(píng)審、職位晉升掛鉤。

此外，還要加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部控制管理，完善內(nèi)控體系建設(shè)。要從醫(yī)保預(yù)算管理、醫(yī)保審批制度、醫(yī)院固定資產(chǎn)管理等方面著手，建立全面的預(yù)算編制體系并提升預(yù)算執(zhí)行力，規(guī)范醫(yī)保審批程序并提升審批效率，提升固定資產(chǎn)的使用率。

（五）及時(shí)協(xié)調(diào)溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決

醫(yī)院醫(yī)保管理同時(shí)涉及醫(yī)院管理者、醫(yī)保管理部門工作人員、臨床醫(yī)務(wù)工作者、參?；颊叩榷喾嚼嫦嚓P(guān)者，溝通協(xié)調(diào)較為困難。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)保部的大部分工作都與財(cái)務(wù)部門相關(guān)，這種交叉工作對(duì)部門之間的溝通、協(xié)調(diào)要求較高。而醫(yī)院臨床工作者的日常工作較為繁重，與參保患者的溝通意愿不強(qiáng)烈，醫(yī)保政策變化也讓臨床工作者產(chǎn)生了抵觸情緒。此外，再加上參保人員的理解偏差，使得醫(yī)保部工作人員的宣傳工作大打折扣，直接影響了溝通效果。

因此，必須建立高效的醫(yī)保溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。首先要加強(qiáng)院內(nèi)溝通，營(yíng)造上下互通、平級(jí)互助的良好氛圍。工作人員要定期向上級(jí)匯報(bào)工作并爭(zhēng)取院領(lǐng)導(dǎo)的財(cái)政或人員支持，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)重視醫(yī)保部門的工作，定期巡檢并及時(shí)提出改進(jìn)意見。與醫(yī)保部門并列的其他部門，尤其是有工作交叉的財(cái)務(wù)部也應(yīng)主動(dòng)交流溝通，加強(qiáng)工作配合。其次，要重視院外協(xié)調(diào)。建立各級(jí)醫(yī)保部門的信息發(fā)布平臺(tái)和交流溝通平臺(tái)，就最新的醫(yī)保政策展開信息互通。工作人員還應(yīng)注重溝通技巧，感性和理性雙管齊下，解答參保患者的疑惑，助力和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)。

三、結(jié)束語

在新醫(yī)改背景下，全民醫(yī)保不斷發(fā)展與完善：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)得到全面實(shí)施，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二元失衡問題得到解決，異地就醫(yī)直接結(jié)算得到落實(shí)，基本醫(yī)保的保障能力不斷提升，醫(yī)保管理從粗放式到精細(xì)化。但同時(shí)，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理還存在一些問題，限制用藥、醫(yī)保知識(shí)普及等工作還不到位，醫(yī)保管理的信息化進(jìn)程還處在較為初級(jí)的階段。因此，要推進(jìn)新形勢(shì)下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，必須直面這些問題，分析成因并掃除弊病。通過完善醫(yī)保的管理組織機(jī)構(gòu)、加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳力度、提升醫(yī)保管理的智能化水平、完善監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制、建設(shè)醫(yī)保協(xié)調(diào)溝通體系等途徑，改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，建設(shè)讓群眾滿意、讓社會(huì)和諧的新醫(yī)保精細(xì)化管理體制，助力健康中國(guó)戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

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