劉忠磊

【摘要】受疫情影響，三級(jí)公立醫(yī)院面臨醫(yī)療需求下降和公立醫(yī)院綜合改革取消藥品耗材加成的壓力，因此本文結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效考核導(dǎo)向，討論如何運(yùn)用全面預(yù)算管理工具，以進(jìn)一步提升醫(yī)院的管理能力，提高資源配置效率，促進(jìn)醫(yī)院高水平發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】三級(jí)公立醫(yī)院 績(jī)效考核 全面預(yù)算管理

引言

2019年，按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，在全國(guó)范圍內(nèi)啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作[1-2]。從26個(gè)國(guó)家監(jiān)測(cè)三級(jí)考核指標(biāo)分析，與手術(shù)相關(guān)的功能定位和質(zhì)量安全評(píng)價(jià)指標(biāo)5個(gè)分值310分，與科研經(jīng)費(fèi)相關(guān)的學(xué)科建設(shè)評(píng)價(jià)指標(biāo)1個(gè)分值120分，與保障患者權(quán)益有關(guān)的費(fèi)用控制和滿意度指標(biāo)5個(gè)分值170分。上述指標(biāo)分值600分，占總分60%，集中體現(xiàn)了國(guó)家引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的改革目的。

在此背景下，醫(yī)院全面預(yù)算管理需配合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、管理模式的改變而作出調(diào)整，通過(guò)強(qiáng)化預(yù)算管理在優(yōu)化資源配置效率的作用，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。因此，本文對(duì)新形勢(shì)下預(yù)算管理面臨的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行研討。

一、三級(jí)公立醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

（一）功能定位的重新審視

按照功能定位，城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者[3]。三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系包含一級(jí)指標(biāo) 4 個(gè)、二級(jí)指標(biāo) 14 個(gè)、三級(jí)指標(biāo) 55 個(gè)、新增指標(biāo) 1 個(gè)，功能定位指標(biāo)排列首位，分值占比最高。其中由國(guó)家監(jiān)測(cè)考核的三個(gè)功能定位三級(jí)指標(biāo)分別是出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級(jí)手術(shù)比例，手術(shù)和介入治療的數(shù)量尤其是疑難復(fù)雜手術(shù)和介入治療的數(shù)量，與醫(yī)院的規(guī)模、人員、設(shè)備、設(shè)施等綜合診療技術(shù)能力及臨床管理流程成正相關(guān)。四級(jí)手術(shù)可以衡量醫(yī)院手術(shù)復(fù)雜難度的情況，通過(guò)三項(xiàng)指標(biāo)的考核，鼓勵(lì)和引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)于疑難危重患者，尤其是能夠提供安全有保障的高質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。術(shù)科水平提升在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中的作用異常重要，醫(yī)院需要審視自身的愿景、使命，結(jié)合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源，調(diào)整規(guī)劃目標(biāo)，契合國(guó)家政策的引導(dǎo)方向開(kāi)拓和發(fā)展優(yōu)勢(shì)病種。

（二）管理模式的挑戰(zhàn)

原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部等2017年聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，2017年全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院取消藥品加成，2019年所有公立醫(yī)院全部取消衛(wèi)生材料加成，至此打破了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的機(jī)制，公立醫(yī)院的收入由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入、政府補(bǔ)償三個(gè)渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。疫情環(huán)境下，2020年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次77.4億人次，比上年減少9.8億人次（下降11.2%），其中醫(yī)院33.2億人次，與上年比較減少5.2億人次；同年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)23013萬(wàn)人，比上年減少3583萬(wàn)人（下降13.5%），其中醫(yī)院18352萬(wàn)人，與上年比較減少2831萬(wàn)人。2021年上述診療數(shù)據(jù)雖有恢復(fù)，但未達(dá)到2019年水平。在門(mén)診和住院就診人次下行的壓力下，2020年醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)35394家，較上年仍增長(zhǎng)1040家，加之綜合改革工作取消藥耗加成醫(yī)療價(jià)格的調(diào)整并未完全平衡損失，多重因素影響下，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)壓力凸顯。另外還存在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)患者門(mén)診和住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)控制的政策導(dǎo)向，公立醫(yī)院要突破重圍，亟須改粗放管理為精細(xì)管理，提升管理決策的科學(xué)性，避免資源的無(wú)效投入，改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，全面提升效率和效能。

（三）提升資源配置效益的挑戰(zhàn)

國(guó)家第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，從人口數(shù)量看，2020年，大陸地區(qū)人口總體規(guī)模達(dá)到14.1億人，相較于2010年“六普”時(shí)增加7205萬(wàn)人，年平均增長(zhǎng)率為0.53%。這一增量比從2000年“五普”到2010年“六普”的10年間減少185萬(wàn)人，增速降低0.04個(gè)百分點(diǎn)。上述數(shù)據(jù)顯示，近10年間人口慣性增長(zhǎng)有向人口零增長(zhǎng)乃至負(fù)增長(zhǎng)轉(zhuǎn)換的勢(shì)頭。在此背景下，政策對(duì)醫(yī)療行業(yè)的資源配置將迎來(lái)調(diào)整，通過(guò)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系觀察，國(guó)家對(duì)人員支出占業(yè)務(wù)支出比重的引導(dǎo)和對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率的考核，一方面通過(guò)引導(dǎo)醫(yī)院在資源分配過(guò)程中保障醫(yī)療人員待遇，轉(zhuǎn)變資源配置方向；另一方面當(dāng)前規(guī)模效應(yīng)逐漸消失，已成為公立醫(yī)院普遍面臨的新常態(tài)[4]，通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)引導(dǎo)醫(yī)院避免盲目負(fù)債擴(kuò)張或經(jīng)營(yíng)，降低醫(yī)院運(yùn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)。

二、加強(qiáng)全面預(yù)算管理，提升運(yùn)營(yíng)效率

在三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核背景下，深入分析醫(yī)療市場(chǎng)的需求尤為必要。醫(yī)院需結(jié)合自身的比較優(yōu)勢(shì)，從發(fā)展戰(zhàn)略層面確定重點(diǎn)方向，集中優(yōu)勢(shì)資源推進(jìn)特色?？平ㄔO(shè)，特別是術(shù)科建設(shè)尤為重要。醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的確定，既要符合國(guó)家對(duì)三級(jí)醫(yī)院的功能定位，又要滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的落實(shí)，離不開(kāi)總攬全局的管理工具。全面預(yù)算管理通過(guò)中期和年度預(yù)算將發(fā)展目標(biāo)分解到各年度、各科室，通過(guò)目標(biāo)下達(dá)、年中績(jī)效監(jiān)控和年終績(jī)效評(píng)價(jià)，全過(guò)程閉環(huán)管控、全員參與，不斷提升醫(yī)院戰(zhàn)略的執(zhí)行能力。三級(jí)公立醫(yī)院若要充分發(fā)揮預(yù)算管理的作用，需關(guān)注以下幾個(gè)方面。

（一）建立健全全面預(yù)算管理組織體系

全面預(yù)算管理體系的建設(shè)，不能忽視管理理念的轉(zhuǎn)變。目前，部分醫(yī)院的預(yù)算編制由財(cái)務(wù)部門(mén)主導(dǎo)，預(yù)算編制過(guò)程中，財(cái)務(wù)部門(mén)在歷年財(cái)務(wù)報(bào)告基礎(chǔ)上預(yù)測(cè)收支，脫離了戰(zhàn)略目標(biāo)的總領(lǐng)，忽略了資源配置的導(dǎo)向性和全局性，不合理地配置資源造成預(yù)算脫離發(fā)展規(guī)劃，所以不利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)[5]。在預(yù)算管理過(guò)程中，要堅(jiān)持戰(zhàn)略性、全面性、約束性、績(jī)效性、適應(yīng)性五項(xiàng)原則。對(duì)于公立醫(yī)院而言，首先需要確定發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，依據(jù)醫(yī)院規(guī)模以及單位實(shí)際情況，避免機(jī)構(gòu)重復(fù)建設(shè)，進(jìn)一步完善預(yù)算管理組織架構(gòu)，健全預(yù)算管理決策以及執(zhí)行機(jī)構(gòu)，經(jīng)分級(jí)授權(quán)方式做到權(quán)力劃分，明確預(yù)算管理決策、工作以及執(zhí)行機(jī)構(gòu)職責(zé)職權(quán)、授權(quán)批準(zhǔn)程序、工作協(xié)調(diào)機(jī)制，構(gòu)成由醫(yī)院黨委會(huì)議、預(yù)算管委會(huì)、醫(yī)院職工代表一同參加的管理體制[6]。

（二）實(shí)施全員參與的預(yù)算管理模式

管理是在特定的環(huán)境下，對(duì)組織所擁有的資源進(jìn)行有效計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)和控制，以便達(dá)成既定的組織目標(biāo)的過(guò)程。所有的醫(yī)療業(yè)務(wù)行為和管理活動(dòng)在開(kāi)展的同時(shí)都伴隨著經(jīng)濟(jì)行為，醫(yī)院所有職工都是資源的消耗主體，也是服務(wù)的供給主體，預(yù)算管理是將管理活動(dòng)貨幣化表達(dá)。因此，對(duì)于決策層、管理層和執(zhí)行層，均需對(duì)照各自層面的職責(zé)職能，以業(yè)務(wù)活動(dòng)為基礎(chǔ)對(duì)應(yīng)開(kāi)展預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、決算與評(píng)價(jià)等活動(dòng)，比如在下達(dá)臨床科室的工作量指標(biāo)、次均費(fèi)用的控制指標(biāo)、改善患者滿意度的指標(biāo)、開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目發(fā)展目標(biāo)時(shí)，就需要細(xì)化分解到各個(gè)臨床組，職能部門(mén)和臨床科室主任定期開(kāi)展執(zhí)行評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整業(yè)務(wù)工作，糾正偏差，通過(guò)全員性和全過(guò)程的管理最終達(dá)到工作目標(biāo)，提升管理效率和效益。

（三）發(fā)揮預(yù)算管理在優(yōu)化資源配置過(guò)程中的作用

按照三級(jí)公立醫(yī)院評(píng)價(jià)的導(dǎo)向，在投資方向上，應(yīng)從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，并提高待遇，促進(jìn)醫(yī)院綜合改革落地見(jiàn)效。按照預(yù)算管理全面性的要求，醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算范圍，在收支平衡基礎(chǔ)上安排支出預(yù)算。在支出分配時(shí)，人員經(jīng)費(fèi)、基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置等重點(diǎn)支出計(jì)劃，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)方面。一是要符合國(guó)家政策要求，比如符合人員支出占業(yè)務(wù)支出比重達(dá)到40%的指導(dǎo)意見(jiàn)；二是要符合醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和醫(yī)療市場(chǎng)需求，比如基本建設(shè)和大型設(shè)備的投入是否開(kāi)展了事前績(jī)效評(píng)價(jià)，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益是否能夠滿足醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求；三是要保障醫(yī)院新增投資及時(shí)形成醫(yī)療服務(wù)供給，避免出現(xiàn)低效和無(wú)效投入。

（四）改善全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)條件

一方面，公立醫(yī)院要提升財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍素質(zhì)。會(huì)計(jì)職能要實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)的算賬、記賬、核賬、報(bào)賬，向價(jià)值管理、資本運(yùn)營(yíng)、戰(zhàn)略決策輔助等職能持續(xù)轉(zhuǎn)型升級(jí)[4]，會(huì)計(jì)人員要適應(yīng)行業(yè)環(huán)境和醫(yī)院發(fā)展內(nèi)在需求，轉(zhuǎn)變理念、提升職業(yè)素養(yǎng)。醫(yī)院財(cái)務(wù)人員一是要打開(kāi)視野，參考和借鑒《管理會(huì)計(jì)應(yīng)用指引》將管理工具運(yùn)用于醫(yī)院各項(xiàng)管理活動(dòng)中；二是通過(guò)對(duì)臨床科室運(yùn)營(yíng)助理的培訓(xùn)和指導(dǎo)，將預(yù)算管理、成本管理、績(jī)效管理和內(nèi)部控制的基本理念和管理要求傳導(dǎo)到業(yè)務(wù)活動(dòng)。另一方面，公立醫(yī)院要改善信息化條件。要圍繞預(yù)算管理的主要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，完善各環(huán)節(jié)的管理流程，通過(guò)信息化固化流程，強(qiáng)化目標(biāo)管理、執(zhí)行監(jiān)控和預(yù)算剛性，以達(dá)到全流程績(jī)效跟蹤的目的。

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