趙文飄,黃春麗,趙先旺,張 琰,梁 麗,陳石主,鄧玲玲,陳文彬

外傷導(dǎo)致的脊髓損傷(spinal cord injury,SCI),可出現(xiàn)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙或膀胱直腸功能障礙。隨著社會(huì)的發(fā)展,全球脊髓損傷病人例數(shù)逐年增加,我國(guó)為脊髓損傷發(fā)病率較高的國(guó)家之一,國(guó)內(nèi)脊髓損傷的發(fā)病率可達(dá)每年每百萬(wàn)人50～60人,脊髓損傷常見(jiàn)的原因多為外傷引起,如交通事故、高處墜落等,傷后具有較高的致殘率及致死率,且多發(fā)生在青壯年男性人群[1-2]。脊髓神經(jīng)損傷后,導(dǎo)致病人截癱或四肢癱,在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下仍無(wú)法完全康復(fù)。在康復(fù)期病人抑郁癥的發(fā)病率約71.34%,同時(shí)SCI病人睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)77.1%[3-4],自理能力缺如或降低給病人生活帶來(lái)極大的痛苦,面對(duì)失業(yè)及康復(fù)預(yù)后的不確定性對(duì)其身心的雙重打擊,更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,影響病人的康復(fù)效果從而降低其生活質(zhì)量。

正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR)是一種以“正念”為基礎(chǔ)并基于情緒與壓力冥想的心理療法,研究表明MBSR通過(guò)正念方法包括靜心練習(xí)、正念呼吸、身體掃描、正念冥想等有效的引導(dǎo)病人減輕壓力、焦慮、抑郁癥狀,達(dá)到降低其消極情緒的效果[5-7]。但以往的正念減壓研究局限于住院期間的干預(yù),對(duì)于脊髓損傷病人出院后需要長(zhǎng)期居家康復(fù)護(hù)理,這就需要在居家護(hù)理時(shí)延續(xù)性干預(yù)并解決其心理和睡眠問(wèn)題。因此,本研究旨在通過(guò)為期3個(gè)月的正念減壓法進(jìn)行延續(xù)性干預(yù),探討正念減壓護(hù)理策略在脊髓損傷病人出院后負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①各種創(chuàng)傷引起的不同程度的脊髓損傷病人;②急性期治療結(jié)束,脊髓損傷病情穩(wěn)定的病人;③年齡≥18歲;④具有小學(xué)及以上文化程度;⑤無(wú)認(rèn)知障礙,能進(jìn)行正常交流者;⑥經(jīng)篩查有焦慮情緒及睡眠障礙者;⑦自愿參與本次研究,所有參與課題病人均簽署知情同意書。同時(shí)符合以上條件方可納入本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥者;②既往有嚴(yán)重的心理疾病病史或精神類疾病病史或睡眠障礙或服用睡眠藥物者;③曾經(jīng)參與或正在參與類似治療或護(hù)理干預(yù);④不會(huì)使用智能手機(jī)及視、聽(tīng)、閱讀障礙者。符合以上任一項(xiàng)者即予排除。剔除標(biāo)準(zhǔn):①未完整參與課題始末者;②失訪者。符合以上任一項(xiàng)者即予剔除。

按隨機(jī)數(shù)字表法將120例病人分為對(duì)照組、干預(yù)組各60例,干預(yù)后結(jié)合剔除標(biāo)準(zhǔn)最終納入對(duì)照組46例,干預(yù)組51例。兩組病人在病程、年齡、學(xué)歷、性別等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1,具有可比性,在出院時(shí)建立微信、釘釘?shù)缺阌诠芾砑叭蘸箅S訪,出院后由課題組成員每2周電話隨訪1次,隨訪時(shí)間為3個(gè)月,了解病人病情改善情況。

表1 兩組病人一般資料比較

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 對(duì)照組 出院時(shí)對(duì)照組實(shí)施常規(guī)睡眠宣教,給予健康睡眠手冊(cè),出院后囑咐病人保持良好心態(tài),每天睡前1 h用手機(jī)播放利于睡眠的曲子,同時(shí)每周進(jìn)行1次心理健康線上授課,指導(dǎo)其保持健康作息習(xí)慣,課題組成員每2周電話隨訪1次。

1.4.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上,采取正念減壓練習(xí)方式,出院前3 d由本院擁有心理咨詢師資格證的護(hù)士及治療師負(fù)責(zé)干預(yù)前評(píng)估,引導(dǎo)研究者對(duì)病人采取個(gè)體化指導(dǎo)的方式。干預(yù)時(shí)聽(tīng)取微信“睿心冥想”音頻小程序,練習(xí)時(shí)佩戴耳機(jī),排除外界干擾,在病人出院前3 d向病人介紹正念減壓的相關(guān)理論知識(shí)和練習(xí)流程,講解小程序的使用方法,課題組設(shè)立隨訪小組,每組3人或4人,負(fù)責(zé)出院后隨訪工作及反饋與追蹤,嚴(yán)格按照干預(yù)計(jì)劃,采用循序漸進(jìn)的方法進(jìn)行并于每周召開(kāi)線上“釘釘”課程授課,正念課程線上授課30 min,集中答疑20 min。居家病人每天通過(guò)微信群小程序“睿心冥想”進(jìn)行練習(xí),病人或家屬每日在釘釘軟件進(jìn)行打卡表示完成,每天練習(xí)不少于60 min。具體如下。

①第1周:出院后第1周根據(jù)音頻進(jìn)行呼吸(1 min)—身體掃描(3 min)—減壓(3 min)—專注(3 min)—提神(4 min)—呼吸(3 min)—自然冥想(自然中的森林、松湖、雨聲、溪流、鳥(niǎo)語(yǔ)等)(15 min);②第2周～第4周:慈心練習(xí)(3 min)、感恩練習(xí)(5 min)、正念呼吸(10 min)、正念靜坐/臥(20 min)、身體掃描(10 min)、優(yōu)眠冥想(10 min);③第5周～第8周:慈心練習(xí)(3 min)、感恩練習(xí)(5 min)、正念呼吸(15 min)、正念靜坐/臥(30 min)、身體掃描(20 min)、優(yōu)眠冥想(26 min);④第9周～第12周:慈心練習(xí)(3 min)、感恩練習(xí)(5 min)、正念呼吸(15 min)、正念靜坐/臥(30 min)、身體掃描(20 min)、優(yōu)眠冥想(45 min)。

1.5 評(píng)價(jià)工具 兩組病人出院時(shí)、出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月后采用以下量表進(jìn)行評(píng)定。

1.5.1 病人健康問(wèn)卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9) 內(nèi)容包括9個(gè)條目:愉快感、心情、睡眠、精力、飲食、自我評(píng)價(jià)、集中注意力、動(dòng)作和觀念。每個(gè)條目得分0～3分(0=完全不會(huì);1=幾天;2=一半以上;3=幾乎每天),總得分最高27分。按總分的多少將抑郁嚴(yán)重程度分為5級(jí),0～4分為正常,5～9分為輕度抑郁,10～14分為中度抑郁,15～19分為重度抑郁,≥20分為極重度抑郁[8]。

1.5.2 廣泛性焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7) 包括7個(gè)條目,每個(gè)條目得分0～3分(0=完全不會(huì);1=幾天;2=一半以上;3=幾乎每天),總分最高21分,以5分、10分、15分界值分為輕、中、重度焦慮3級(jí)。

1.5.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) 由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成,總分值范圍為0～21分,總分越高,表明睡眠質(zhì)量越差,該量表具有內(nèi)在一致性及重測(cè)信度良好(Cronbach′s α系數(shù)為0.842 0～0.851 9、r=0.85)[9]。

1.5.4 壓力知覺(jué)量表中文版(CPSS) 量表由14個(gè)項(xiàng)目組成,采用5點(diǎn)計(jì)分的方法,得分越高說(shuō)明被試者心理壓力越明顯。計(jì)算分值的方法為“從不”計(jì)1分、“偶爾”計(jì)2分、“有時(shí)”計(jì)3分、“時(shí)?！庇?jì)4分、“總是”計(jì)5分,總分14～70分。此量表已經(jīng)證實(shí)信度和效度良好,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78,各項(xiàng)Cronbach′s α系數(shù)為0.37～0.53[10]。

1.5.5 生活質(zhì)量以莫氏生活質(zhì)量健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36) 內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度。其中轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=(原始分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))/可能最高得分與最低得分之差×100,各維度標(biāo)準(zhǔn)分值之和為SF-36總得分,得分越高說(shuō)明健康狀況或軀體功能狀況越好[11]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組定量資料(正態(tài)分布)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。定性資料比較采用χ2檢驗(yàn);重復(fù)測(cè)量資料,采用重復(fù)測(cè)量方差分析方法來(lái)探究正念減壓練習(xí)對(duì)脊髓損傷病人睡眠質(zhì)量、抑郁、焦慮指標(biāo)的時(shí)間變化趨勢(shì);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組廣泛性焦慮量表(GAD-7)比較 兩組在出院時(shí)、出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月用重復(fù)測(cè)量方差分析,主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn),F時(shí)間=53.210,P<0.05,廣泛性焦慮得分隨時(shí)間有變化的趨勢(shì);組間效應(yīng)檢驗(yàn),F組別=14.500,P<0.05,不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在時(shí)間上存在交互作用F時(shí)間×組別=5.934,P<0.05,單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果:組間不同時(shí)間比較,在出院時(shí)、出院1個(gè)月無(wú)差異,出院2個(gè)月、3個(gè)月均有差異;組內(nèi)比較:對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較,出院時(shí)與出院1個(gè)月無(wú)差異,與出院2個(gè)月、3個(gè)月均有差異、出院2個(gè)月與出院3個(gè)月無(wú)差異;干預(yù)組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較均有差異(見(jiàn)表2)。

表2 兩組病人不同時(shí)間GAD-7得分比較

2.2 兩組病人健康問(wèn)卷抑郁量表(PHQ-9) 兩組在出院時(shí)、出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月用重復(fù)測(cè)量方差分析,主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn),F時(shí)間=109.954,P<0.05,PHQ-9得分隨時(shí)間有變化的趨勢(shì);組間效應(yīng)檢驗(yàn),F組別=23.318,P<0.05,不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在時(shí)間上存在交互作用F時(shí)間×組別=9.672,P<0.05,單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果:組間不同時(shí)間比較,在出院時(shí)無(wú)差異,出院1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月均有差異。組內(nèi)比較:對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較,出院時(shí)與出院1個(gè)月無(wú)差異,與出院2個(gè)月、3個(gè)月均有差異,出院1個(gè)月與出院2個(gè)月、3個(gè)月有差異;干預(yù)組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較均有差異(見(jiàn)表3)。

表3 兩組病人不同時(shí)間PHQ-9得分比較

2.3 兩組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)比較 兩組在出院時(shí)、出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月用重復(fù)測(cè)量方差分析,主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn),F時(shí)間=18.012,P<0.05,PSQI得分隨時(shí)間有變化的趨勢(shì);組間效應(yīng)檢驗(yàn),F組別=6.456,P<0.05,不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在時(shí)間上存在交互作用F時(shí)間×組別=4.954,P<0.05,單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果:組間不同時(shí)間比較,在出院時(shí)無(wú)差異,出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月均有差異;組內(nèi)比較:對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較,出院1個(gè)月、3個(gè)月有差異;干預(yù)組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較均有差異(見(jiàn)表4)。

表4 兩組病人不同時(shí)間PSQI得分比較

2.4 兩組莫氏生活質(zhì)量健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36) 兩組在出院時(shí)、出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月用重復(fù)測(cè)量方差分析,主體內(nèi)效應(yīng)檢驗(yàn),F時(shí)間=94.387,P<0.05,SF-36得分隨時(shí)間有變化的趨勢(shì);組間效應(yīng)檢驗(yàn),F組別=23.083,P<0.05,不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在時(shí)間上存在交互作用F時(shí)間×組別=2.037,P>0.05。組間不同時(shí)間比較,在出院時(shí)無(wú)差異,出院1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月均有差異;組內(nèi)比較:對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較,出院時(shí)與出院1個(gè)月比較無(wú)差異,其他各時(shí)間點(diǎn)均有差異,干預(yù)組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較均有差異(見(jiàn)表5)。

表5 兩組病人不同時(shí)間SF-36得分比較

3 討論

3.1 正念減壓可改善脊髓損傷病人焦慮、抑郁狀況 脊髓損傷病人在康復(fù)治療中花費(fèi)更多的時(shí)間及精力,在漫長(zhǎng)的康復(fù)鍛煉中,不僅僅是身體上的創(chuàng)傷,而且面臨失業(yè)及康復(fù)費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大,預(yù)后不佳產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[12]。脊髓損傷病人康復(fù)初期焦慮及抑郁水平較高,且康復(fù)預(yù)后的效果也受焦慮、抑郁的影響,如不及時(shí)在早期改善病人的焦慮、抑郁水平,可增加致殘結(jié)局[13]。正念減壓課程可以改善心理痛苦,減輕病人焦慮及抑郁狀態(tài)[12]。本研究運(yùn)用正念減壓居家干預(yù)3個(gè)月后,干預(yù)組與對(duì)照組GAD-7量表在組間不同時(shí)間比較,在出院時(shí)、出院1個(gè)月無(wú)差異,出院2個(gè)月、3個(gè)月均有差異,分析其原因可能是干預(yù)初期兩組效果一致,但隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng),正念減壓3個(gè)月后效果更為顯著;組內(nèi)比較中,對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較,出院時(shí)與出院1個(gè)月無(wú)差異,與出院2個(gè)月、3個(gè)月均有差異、出院2個(gè)月與出院3個(gè)月無(wú)差異;干預(yù)組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較均有差異,說(shuō)明在對(duì)照組中,傳統(tǒng)的健康教育對(duì)焦慮評(píng)分效果可能不顯著,相比較下正念減壓療法的干預(yù)組效果更佳。同樣在PHQ-9中,組間不同時(shí)間比較,出院1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月均有差異;干預(yù)組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較均有差異,均提示采用正念減壓法可有效降低抑郁水平,這與研究結(jié)果一致[14]?；诰W(wǎng)絡(luò)的、正念訓(xùn)練課程,為期8周。參與者每天兩次,每次完成10 min的正念練習(xí),每周6 d正念訓(xùn)練,能減輕抑郁癥的嚴(yán)重程度[15]。

3.2 正念減壓可改善脊髓損傷病人睡眠質(zhì)量 脊髓損傷病人因受軀體疼痛及負(fù)性情緒的影響,睡眠問(wèn)題相對(duì)突出,約62%的脊髓損傷病人居家康復(fù)期間存在睡眠問(wèn)題。脊髓損傷病人居家的睡眠障礙特點(diǎn)表現(xiàn)為入睡困難,入睡的時(shí)間過(guò)長(zhǎng),實(shí)際睡眠時(shí)間不足,夜間睡眠不足,白天睡眠時(shí)間過(guò)長(zhǎng),睡眠效率下降[16]。研究表明每周1次每次2 h的正念減壓療法連續(xù)干預(yù)8周,有助于減少軀體或心理問(wèn)題對(duì)睡眠的負(fù)面影響,從而糾正睡眠障礙[17]。

本研究?jī)山M在出院時(shí)、出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月PSQI重復(fù)測(cè)量方差分析,單獨(dú)效應(yīng)結(jié)果:組間不同時(shí)間比較,在出院時(shí)無(wú)差異,出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月均有差異;組內(nèi)比較:對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較,出院1個(gè)月與3個(gè)月有差異;干預(yù)組各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較均有差異,提示正念減壓療法效果較好,可改善居家脊髓損傷病人的夜間睡眠情況,干預(yù)初期效果不顯著,干預(yù)3個(gè)月后睡眠質(zhì)量上升,以干預(yù)組為最優(yōu)。

3.3 正念減壓可改善脊髓損傷病人生活質(zhì)量 脊髓損傷病人不僅僅存在負(fù)性情緒困擾,壓力及睡眠障礙同時(shí)伴隨,包括睡眠中斷、痙攣,由于過(guò)度疲勞,影響脊髓損傷病人的整體生活質(zhì)量[18]。正念減壓結(jié)合微信視頻能有效地降低病人焦慮、抑郁水平,改善病人的生活質(zhì)量[19]。脊髓損傷病人的睡眠障礙與生活質(zhì)量顯著相關(guān)[20]。何予工等[21]對(duì)脊髓損傷病人采用肢體功能鍛煉聯(lián)合心理康復(fù)的方法,干預(yù)3個(gè)月后采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、PSQI和改良Barthel指數(shù)(MBI)對(duì)其抑郁狀態(tài)、睡眠質(zhì)量和日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,能明顯改善病人的抑郁癥狀和睡眠質(zhì)量,提高病人的日常生活能力。本研究中,采用持續(xù)漸進(jìn)的方法逐漸延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間,先由1～2周簡(jiǎn)單的壓力入門訓(xùn)練讓病人適應(yīng)訓(xùn)練的強(qiáng)度,3～8周開(kāi)始形成正念訓(xùn)練課程,9～12周繼續(xù)增加干預(yù)時(shí)間,病人通過(guò)每日正念舒緩情緒,莫氏生活質(zhì)量健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36),得分隨時(shí)間有變化的趨勢(shì),隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng),正念減壓可減輕病人壓力,改善負(fù)性情緒,從而提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

正念減壓療法越來(lái)越多用于存在心理問(wèn)題的病人,并取得較好的效果,在臨床護(hù)理上,不僅僅注重病人的軀體康復(fù),更值得注意的是心理的康復(fù),本研究結(jié)果顯示正念減壓療法在延續(xù)居家護(hù)理中改善了病人的負(fù)面情緒,不斷用正念積極面對(duì)疾病,對(duì)康復(fù)達(dá)到了一定的效果。由于時(shí)間的限制和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)本身存在的誤差,日后課題考慮能滿足大樣本量及進(jìn)行多中心研究,以探究正念減壓法干預(yù)后的遠(yuǎn)期效果。