張 琴，於 茗，王 慧，肖明兵，嚴(yán)海鷗**

（南通大學(xué)1 附屬醫(yī)院；2 醫(yī)學(xué)院，江蘇 226001）

衰弱是指機(jī)體生理儲備減少,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的能力下降,對應(yīng)激事件的易感性增加,從而出現(xiàn)各種不良健康結(jié)局的臨床綜合征[1]。老年癌癥患者衰弱發(fā)病率6%～86%,中位數(shù)發(fā)病率42%[2]。衰弱可導(dǎo)致患者住院時間延長,出入院次數(shù)增加,生活質(zhì)量降低,生存期縮短。早期識別衰弱有助于醫(yī)護(hù)人員制定針對性干預(yù)方案,降低老年癌癥患者不良健康結(jié)局發(fā)生率[3]。目前衰弱篩查工具繁多,但缺乏特異性,準(zhǔn)確性欠佳。老年癌癥患者的衰弱識別工具分為普適性工具和特異性工具,本文對各篩查工具國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及其優(yōu)缺點進(jìn)行闡述,供醫(yī)護(hù)工作者選擇作參考。

1 老年癌癥患者衰弱識別普適性工具

1.1 衰弱表型量表 2001年FRIED 等[1]首次提出衰弱表型定義,制定衰弱表型（frailty phenotype,FP）量表,包括體重下降、自覺疲勞、軀體活動降低、步速減慢和握力下降5 個條目。總分5 分,0 分表示無衰弱,1～2 分為衰弱前期,≥3 分代表衰弱。有研究顯示,FP 評分與老年癌癥患者化療毒性強(qiáng)相關(guān)[4],可預(yù)測老年癌癥患者手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥[5-6]。中文版FP 量表在社區(qū)老年人中進(jìn)行了驗證,其Cronbach’s α系數(shù)為0.93,內(nèi)容效度指數(shù)為0.98[7]。該量表是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的量表之一,可作為參照標(biāo)準(zhǔn)用于其他量表的效果評價。優(yōu)點：（1）著重于老年癌癥患者生理衰弱的評估;（2）評估耗時短,減輕患者負(fù)擔(dān);（3）醫(yī)護(hù)人員能在短時間內(nèi)預(yù)知患者多種不良結(jié)局,進(jìn)而提前干預(yù)。缺點：（1）缺少認(rèn)知、心理、社會等維度的評估;（2）需要專業(yè)人員和儀器,難以進(jìn)行大規(guī)模測評。

1.2 衰弱指數(shù) 衰弱指數(shù)（frailty index,FI）依據(jù)累積缺陷概念發(fā)展而來[8],是個體現(xiàn)有健康缺陷測量指標(biāo)占所有測量指標(biāo)的比例,即FI=缺陷指標(biāo)數(shù)/總指標(biāo)數(shù)。選取的指標(biāo)包括軀體、功能、心理、認(rèn)知及社會支持等多維變量,每個指標(biāo)對結(jié)果的貢獻(xiàn)具有等同效應(yīng)。目前納入FI 的變量數(shù)尚未統(tǒng)一,通常為30～70 個。ORLANDINI 等[9]指出FI 是老年婦科癌癥患者1年死亡率的強(qiáng)獨立預(yù)測因子,CROZIER-SHAW等[10]指出FI 能預(yù)測嚴(yán)重結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥和死亡。GIANNOTTI 等[11]指出,FI 和老年人綜合評估（comprehensive geriatric assessment,CGA）在預(yù)測胃腸道腫瘤患者術(shù)后1年死亡率和功能狀態(tài)方面具有相似的準(zhǔn)確性。王強(qiáng)等[12]發(fā)現(xiàn)FI 是老年直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的重要預(yù)測指標(biāo)。FI 在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛,適用于計算患者預(yù)期壽命和流行病學(xué)等大規(guī)模人群調(diào)查。優(yōu)點：（1）設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn),評估全面,是衰弱診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)之一;（2）可有效預(yù)測老年癌癥患者死亡、功能狀態(tài)和術(shù)后并發(fā)癥;（3）可作為衰弱患者干預(yù)措施制定和效果評價的依據(jù)。缺點：（1）需要借助較多的實驗設(shè)備,發(fā)生測量偏倚的幾率較大,造成患者一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);（2）條目繁瑣,不適用于初篩工具。

1.3 弱勢老年人調(diào)查-13 問卷 弱勢老年人調(diào)查-13 問卷（vulnerable elders survey-13,VES-13）由SALIBA 等[13]研制,包括年齡、自測健康、軀體功能和生活功能四個維度13 個條目,總分≥3 分視為衰弱。MOHILE 等[14]的研究表明,VES-13 對老年前列腺癌患者的衰弱識別具有較高的敏感度和特異度,分別為72.7%和85.7%。NIPP 等[15]認(rèn)為,VES-13 評分與老年癌癥患者意外住院次數(shù)增加、總生存期縮短相關(guān)。FERRERO 等[16]研究發(fā)現(xiàn)VES-13 評分與化療毒性顯著相關(guān),提示可以利用VES-13 及時調(diào)整治療方案,預(yù)防治療過度和化療并發(fā)癥的發(fā)生。2019年吳軍等[17]引進(jìn)VES-13 問卷,研究表明該問卷具有較好的信效度,可作為老年人衰弱的有效評估工具。多項研究表明VES-13 問卷特異度較高,但敏感度較低[18-19],說明其排除非衰弱患者的能力較強(qiáng)。對亞洲人群研究顯示,VES-13 能預(yù)測老年癌癥患者的死亡率[20]。優(yōu)點：（1）實用簡潔,患者可在5 分鐘內(nèi)完成;（2）權(quán)威性高,已成為國際老年腫瘤學(xué)會（SIOG）[20]和國際虛弱和肌肉減少癥研究會議（ICFSR）指南[21]推薦使用工具。缺點：（1）敏感度低,易遺漏衰弱患者;（2）無法評估情緒狀態(tài)和客觀疾病。

2 老年癌癥患者衰弱識別特異性工具

2.1 老年-8 問卷 老年-8 問卷（geriatric 8,G8）是BELLERA 等[22]在2012年專為老年癌癥患者開發(fā)的衰弱篩查問卷,由迷你營養(yǎng)評估問卷（MNA）中的7個條目和年齡組成,可在5 分鐘內(nèi)快速完成篩查,G8≤14 分則需要進(jìn)一步評估衰弱。BRUIJNEN 等[23]證實G8 的敏感性優(yōu)于特異度。CHAKIBA 等[24]研究發(fā)現(xiàn)G8 與功能下降顯著相關(guān)。荷蘭一項頭頸癌研究發(fā)現(xiàn),G8 是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的強(qiáng)獨立預(yù)測因子[25]。WANG 等[20]指出,G8 能夠準(zhǔn)確預(yù)測老年癌癥患者腹部手術(shù)術(shù)后30 天死亡率和12 個月死亡率,但SCHEEPERS 和DUBRUILLE 等[26-27]認(rèn)為G8 不能預(yù)測生存期。RUNZER-COLMENARES 等[5]發(fā)現(xiàn)G8 與嚴(yán)重化療毒性相關(guān)。CHAN 等[28]認(rèn)為G8 與中國老年癌癥患者嚴(yán)重化療毒性無顯著相關(guān)。目前G8 在預(yù)測患者生存期和治療相關(guān)毒性方面仍存在質(zhì)疑,不同結(jié)果可能是由于癌癥種類、階段、各國文化差異等因素所致,因此需要進(jìn)一步研究G8 預(yù)測性能。優(yōu)點：（1）具有權(quán)威性,是SIOG 推薦的篩查工具之一;（2）敏感度高,能捕獲更多可能經(jīng)歷衰弱的患者;（3）耗時短,易操作。缺點：特異度低,排除正常患者的能力欠缺,可能會加大臨床工作者的工作量。

2.2 簡明老年人綜合評估 老年人綜合評估（CGA）是公認(rèn)的評估住院老人衰弱的黃金標(biāo)準(zhǔn)[29],但其評估時間需50 分鐘左右,臨床上難以普及。簡明老年人綜合評估（abbreviated comprehensive geri atric assessment,aCGA）問卷是OVERCASH 等[30]專為老年癌癥患者開發(fā),包括抑郁（GDS）、功能（ADL/IADL）和認(rèn)知狀態(tài)（MMSE）三個維度,每個維度都有臨界值（ADL/IADL≥1,MMSE≤6,GDS≥2）,提示是否需要進(jìn)一步衰弱評估。該問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.7～0.94,結(jié)構(gòu)效度為0.84～0.96,具有較好的信效度。KENIG 等[19]對8 種篩查工具進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)aCGA 篩查衰弱的能力最強(qiáng),而SMETS 等[31]認(rèn)為aCGA 篩查能力欠缺。該工具對老年癌癥的研究結(jié)果存在較大差異,需要擴(kuò)大樣本量對aCGA 性能進(jìn)行評估。優(yōu)點：（1）與CGA 相關(guān)性強(qiáng),更能篩查出受益于CGA 的患者;（2）主觀與客觀條目結(jié)合,一定程度避免主觀偏倚。缺點：公在少量人群中驗證,不同研究結(jié)果差異性大,缺乏社會層面評估。

2.3 佛蘭德版分診風(fēng)險篩查工具 KENIS 等[32]在佛蘭德版本的急診分診風(fēng)險篩查工具（TRST）基礎(chǔ)上進(jìn)行修正,以評估在老年癌癥人群中的適用性。該量表包括5 個條目：認(rèn)知、獨居、活動、住院和多重用藥,總分為0～6 分。當(dāng)臨界值為1 時,該工具的篩查性能最佳。佛蘭德版分診風(fēng)險篩查工具（Flemish version of the triage risk screening tool,fTRST）對生存期有很高的預(yù)后價值。在預(yù)測老年結(jié)直腸癌患者衰弱狀況方面[33],fTRST 與G8 敏感性相當(dāng),fTRST 預(yù)測結(jié)直腸癌患者術(shù)后30 天并發(fā)癥的能力弱于G8。fTRST 預(yù)測急性腹部手術(shù)患者生存期和術(shù)后并發(fā)癥有一定的價值,其更適用于急性腹部手術(shù)患者衰弱及對日常生活能力的預(yù)測[34]。優(yōu)點：（1）更適用于急診手術(shù)患者;（2）對老年癌癥患者生存期和術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測性能佳;（3）簡短易實施。缺點：對老年癌癥患者的適用性有待進(jìn)一步考察。

3 不同老年癌癥患者衰弱識別工具比較與分析

本文介紹的6 種老年癌癥患者衰弱識別工具在內(nèi)容框架、適用人群、預(yù)測價值等方面存在一定差異。在普適性老年癌癥衰弱識別工具中,FI 測評維度相對完善,質(zhì)量較高,而FP 屬于臨床實際中簡短實用的識別工具。G8、aCGA 與CGA 關(guān)聯(lián)性較強(qiáng),能更容易篩查出需要接受CGA 評估的患者,G8、aCGA在國內(nèi)的應(yīng)用潛能較大。未來研究可以對國際上應(yīng)用較廣泛的權(quán)威工具進(jìn)行跨文化調(diào)試并檢驗其質(zhì)量,依據(jù)我國社會學(xué)、生理學(xué)、心理學(xué)等特性,研制符合臨床需求的老年癌癥患者的評估工具。

各個識別工具的評估側(cè)重點不同。FP 量表側(cè)重于生理衰弱層面的評估,而其他工具除了生理評估,還包括心理、社會等方面的評估。其中G8 側(cè)重機(jī)體營養(yǎng)狀況評估,Ves-13 傾向生活能力評估。G8、Ves-13、fTRST 更側(cè)重于自我評估,FP 采用他評方式,而aCGA 和FI 則采用自評與他評相結(jié)合的評估方式。FI 則對患者進(jìn)行全方位評估,更適用于方案制定前的評估。未來可將不同識別工具進(jìn)行整合,如缺乏情緒評估的Ves-13 可與包含情緒維度的aCGA 結(jié)合,增加測評維度的全面性。

各評估工具預(yù)測老年癌癥患者衰弱和不良結(jié)局風(fēng)險的能力有所不同,除了aCGA 預(yù)測性能尚不明確外,其余工具都有較好的預(yù)測性能。FP 量表能預(yù)測手術(shù)風(fēng)險,Ves-13 可預(yù)測意外再入院情況,FI 和G8 能預(yù)測功能狀況,FI、Ves-13、G8 和fTRST 能預(yù)測死亡率,FP、FI、Ves-13、G8 和fTRST 可有效預(yù)測治療相關(guān)并發(fā)癥,各種識別工具對不良結(jié)局的預(yù)測有利于提醒醫(yī)生及時調(diào)整患者的治療方式或強(qiáng)度。今后可以結(jié)合不同工具對患者衰弱和不良結(jié)局的風(fēng)險進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測,充分發(fā)揮評估工具的預(yù)測能力。

4 不足與展望

目前國內(nèi)對老年癌癥患者衰弱的研究尚處于探索階段,現(xiàn)有的衰弱工具多由國外學(xué)者開發(fā),導(dǎo)致臨床指導(dǎo)意義降低。此外,篩查工具的評估多基于患者的主觀感知,缺少生化標(biāo)志物等,測量結(jié)果缺乏客觀性。應(yīng)結(jié)合我國文化背景,開展不同癌癥老年患者大規(guī)模研究,增加相關(guān)客觀指標(biāo),在評估患者衰弱的基礎(chǔ)上,關(guān)注患者發(fā)生不良健康結(jié)局的危險因素,發(fā)展我國高質(zhì)量衰弱評估工具。