吳敏棋，馮宇杰，劉 悅，朱 江，吳森斌，宋冬惠

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科，江蘇 226001）

口腔頜面惡性腫瘤大多為鱗狀細(xì)胞癌,其次是腺性上皮癌。目前治療方法以手術(shù)切除為主,但會(huì)損壞部分組織,使患者容貌發(fā)生變化,還可能導(dǎo)致局部功能障礙,患者易產(chǎn)生自卑心理[1]。組織缺損修復(fù)治療可以改善口腔頜面惡性腫瘤切除術(shù)后患者的面部形態(tài)和局部功能[2],近年來(lái)越來(lái)越受到人們重視。本文選擇2018年3月—2022年2月在我院行口腔頜面惡性腫瘤切除術(shù)患者97 例,比較前臂橈側(cè)皮瓣和股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)治療組織缺損的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行口腔頜面惡性腫瘤切除術(shù)患者97 例,根據(jù)取瓣位置不同進(jìn)行分組,采用前臂橈側(cè)皮瓣移植50 例為前臂組,采用股前外側(cè)皮瓣移植47 例為股前外組。前臂組男性28 例,女性22 例,年齡42～79 歲,其中≥60 歲31 例,＜60 歲19 例;舌癌20 例,頰癌15 例,口底癌9 例,牙齦癌6 例。股前外組男性27 例,女性20 例,年齡38～77 歲,≥60 歲25例,＜60 歲22 例;舌癌17 例,頰癌18 例,口底癌7例,牙齦癌5 例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性口腔頜面部惡性腫瘤,術(shù)前經(jīng)活檢病理確診,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;（2）手術(shù)方法采用口咽部惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)+頜骨方塊切除術(shù)+頸部淋巴清掃術(shù)+游離皮瓣修復(fù)術(shù);（3）無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;（4）患者及家屬對(duì)本研究知情同意,且愿意配合術(shù)后隨訪。

1.2 皮瓣移植方法 前臂組：采用前臂橈側(cè)皮瓣移植術(shù)?；颊咂脚P于手術(shù)臺(tái),全麻插管,常規(guī)消毒鋪巾。作患側(cè)下唇正中至下頜角并延伸至頸鎖骨上的Z 型聯(lián)合切口,沿切口將皮膚連頸闊肌與深層組織分離,術(shù)中保護(hù)頸外靜脈并截?cái)嘧饔坞x皮瓣吻合靜脈用。切斷患側(cè)胸鎖乳突肌,保留肩胛舌骨肌及副神經(jīng)。依次清掃鎖骨上三角區(qū)、頸后三角區(qū)、頸動(dòng)脈三角、頦下三角、下頜下三角區(qū)及腮腺下極,保留頜外動(dòng)脈作吻合用,清除頸深上淋巴結(jié),患側(cè)頸清完成。根據(jù)病灶大小方塊切除適當(dāng)范圍頜骨,在病灶周圍1.5 cm范圍正常組織內(nèi)完整切除病灶,止血,沖洗術(shù)創(chuàng)。根據(jù)缺損大小設(shè)計(jì)前臂橈側(cè)皮瓣,切開皮膚、皮下、肌筋膜,保護(hù)橈神經(jīng)。分離頭靜脈和橈動(dòng)靜脈,向近心端分離約10 cm 長(zhǎng)度的血管蒂,斷蒂備用,取腹部大小合適的全厚皮片縫合于前臂供區(qū)。將游離皮瓣塑性后大致固定于缺損處,在顯微鏡下首先縫合血管蒂的橈動(dòng)脈和頜外動(dòng)脈兩端,用吻合器吻合血管蒂的頭靜脈與頸外靜脈的兩端,再吻合血管蒂另一根橈靜脈與頸內(nèi)靜脈分支。確認(rèn)皮瓣血管通暢,縫合術(shù)創(chuàng)并行氣管切開術(shù)。股前外組：采用股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)。頸部淋巴結(jié)清掃同前臂組。行下肢CTA 檢查,完成穿支血管定位。依據(jù)切除病灶后缺損的面積設(shè)計(jì)大小合適的皮瓣,沿設(shè)計(jì)切口切開皮膚、皮下組織和深筋膜,暴露股直肌、股外側(cè)肌。根據(jù)定位在髂前上棘至髕骨外緣中點(diǎn)周圍尋找穿支血管,在股直肌與股外側(cè)肌之間找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支并向上解剖,沿穿支血管向近心端解剖至與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支有明顯連續(xù),分離肌肉和筋膜,保證血管蒂足夠長(zhǎng)度。顯微鏡下先吻合皮瓣的動(dòng)脈與受區(qū)的頜外動(dòng)脈,確定有血液灌注后再吻合皮瓣靜脈與頸外靜脈,確認(rèn)皮瓣血運(yùn)通暢,縫合術(shù)區(qū)并行氣管切開術(shù)。術(shù)后兩組均予以抗感染治療,術(shù)后保留氣管插管,24 h 引流量＜30 mL 取出引流管,術(shù)后1～2 周拆線。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。（2）術(shù)后并發(fā)癥：包括感染、血腫、供區(qū)瘢痕增生、供區(qū)色素沉著。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以±s表示,組間差異性比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n（%）表示,組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 股前外組手術(shù)時(shí)間6.13±0.51 h、術(shù)中出血量265.49±30.48 mL、住院時(shí)間12.26±3.64 d,前臂組手術(shù)時(shí)間5.30±0.32 h、術(shù)中出血量211.63±30.25 mL、住院時(shí)間15.28±3.79 d,與前臂組比較,股前外組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中出血量多,但住院時(shí)間較短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 股前外組公發(fā)生血腫1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為2.13%,前臂組共發(fā)生9 例并發(fā)癥,其中感染1 例,血腫3 例,供區(qū)瘢痕增生3 例,供區(qū)色素沉著2 例,并發(fā)癥發(fā)生率為18.00%,股前外組并發(fā)癥發(fā)生率低于前臂組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

口腔頜面主要由口腔、頜、面部組成,其組織的完整直接影響人們的社會(huì)功能?？谇活M面惡性腫瘤患者行腫瘤切除術(shù)后組織缺損若未較好修復(fù),則會(huì)產(chǎn)生面部畸形,不利于患者身心健康[3]。臨床上越來(lái)越重視口腔頜面惡性腫瘤切除術(shù)后的組織修復(fù),當(dāng)前游離皮瓣移植術(shù)是修復(fù)組織缺損的常用術(shù)式[4]。

早期皮瓣移植術(shù)采取胸大肌皮瓣等帶蒂皮瓣,但修復(fù)后的組織形態(tài)不美觀,不但損傷胸大肌,還會(huì)影響面部功能的恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,發(fā)現(xiàn)前臂橈側(cè)皮瓣和股前外側(cè)皮瓣更適合組織修復(fù),能有效改善面部功能[5]。有關(guān)研究表明,皮瓣的選擇直接影響游離移植的療效[6],前臂橈側(cè)皮瓣的血管解剖位置相對(duì)恒定,變異小,皮瓣薄而柔軟,術(shù)區(qū)不易出現(xiàn)臃腫[7],但供區(qū)縫合需要另外植皮,影響前臂美觀,且易出現(xiàn)感染、血腫、供區(qū)瘢痕等并發(fā)癥,提供的組織量也較為有限[8],適用于舌體、頰部小面積缺損修復(fù)。而股前外側(cè)皮瓣能提供較大組織,發(fā)生色素沉著、功能障礙等的可能性低,且供區(qū)一般可直接拉攏縫合,但股前外側(cè)皮瓣穿支動(dòng)脈變異大,皮瓣制備時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)難度高[9-10],適合洞穿性缺損以及中晚期舌癌術(shù)后等缺損較大患者。

本文結(jié)果顯示,股前外組手術(shù)時(shí)間6.13±0.51 h,術(shù)中出血量265.49±30.48 mL、住院時(shí)間12.26±3.64 d,前臂組手術(shù)時(shí)間5.30±0.32 h、術(shù)中出血量211.63±30.25 mL、住院時(shí)間15.28±3.79 d,與前臂組比較,股前外組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中出血量多,但住院天數(shù)較短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。此外,股前外組并發(fā)癥發(fā)生率2.13%小于前臂組的18.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述,采用游離皮瓣修復(fù)口腔頜面惡性腫瘤切除術(shù)后組織缺損具有良好療效,相較于前臂橈側(cè)皮瓣,股前外側(cè)皮瓣移植花費(fèi)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),出血量也較多,對(duì)醫(yī)生的操作技能有較高要求,但術(shù)后恢復(fù)更快,供區(qū)植皮創(chuàng)傷更小,且能減少并發(fā)癥的發(fā)生,是口腔頜面惡性腫瘤術(shù)后恢復(fù)組織缺損的較理想皮瓣。