聶鵬 幺天保 張琪 金艷 臧敏華 周笙珩 孫嘉騰 徐從健 毛家亮 卜軍,3

腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù),在鎖骨內(nèi)側(cè)稱為鎖骨下靜脈,出鎖骨外緣稱為腋靜脈。其沿胸廓外緣走行,大約有8～10 cm 長(zhǎng),外徑達(dá)1.2 cm。它相對(duì)于鎖骨下靜脈穿刺不易造成血?dú)庑?具有頭靜脈的安全性,同時(shí)也不會(huì)發(fā)生類似“鎖骨下靜脈擠壓綜合征”的現(xiàn)象[1]。尤其在當(dāng)下,心再同步化治療(CRT)及埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入逐漸增加,需要植入多根及較粗的除顫導(dǎo)線。由于頭靜脈較細(xì)及鎖骨下靜脈路徑帶來(lái)的擠壓綜合征越來(lái)越不能滿足這樣的植入需求。因腋靜脈具有上述優(yōu)勢(shì),逐漸成為心臟植入式電子裝置(CIED)導(dǎo)線植入靜脈路徑的理想之選。

腋靜脈穿刺目前在臨床上并不普及。近年來(lái)研究CIED 經(jīng)腋靜脈導(dǎo)線植入報(bào)道逐漸增多[2－6],但這些研究的方法各異,尤其是有些還需要借助輔助手段比如血管超聲、血管造影來(lái)判斷腋靜脈,不利腋靜脈穿刺技術(shù)的普及,而且這些研究報(bào)道的案例數(shù)都不多,缺少大樣本及長(zhǎng)期隨訪,重復(fù)性存疑。2008年以來(lái),本中心開(kāi)始進(jìn)行腋靜脈穿刺植入起搏電極探索,創(chuàng)造了低角度平針盲穿腋靜脈的方法[7],隨著操作技術(shù)成熟,近10多年腋靜脈穿刺植入導(dǎo)線成為本中心常規(guī)手術(shù)路徑。筆者回顧性分析手術(shù)資料,用較大樣本數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)應(yīng)用該方法植入起搏電極的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2010年1月至2021年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科接受普通起搏器植入患者進(jìn)行回顧性分析。

1.2 臨床資料收集

收集納入患者一般情況及穿刺相關(guān)并發(fā)癥,包括:①性別、年齡、主要診斷;②植入起搏器類型(單腔或雙腔起搏器);③穿刺相關(guān)并發(fā)癥:血腫、氣胸和血胸等。④起搏電極導(dǎo)線脫位、遠(yuǎn)期起搏電極導(dǎo)線受損情況。

1.3 電極植入方法

1.3.1 鎖骨下靜脈穿刺 常規(guī)消毒、鋪巾、1%利多卡因局部麻醉,以右鎖骨中點(diǎn)下方1～2 cm 處作為穿刺點(diǎn),針尖向內(nèi)、向上指向胸鎖關(guān)節(jié),注射器針緊貼鎖骨下緣負(fù)壓行針,進(jìn)針深度一般為2～5 cm 見(jiàn)抽出暗紅色血液,導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)絲。X 線透視確認(rèn)穿刺點(diǎn)在鎖骨內(nèi)側(cè),導(dǎo)絲經(jīng)鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈。

1.3.2 腋靜脈穿刺 常規(guī)消毒、鋪單、1%利多卡因局部麻醉,先在鎖骨下胸三角溝內(nèi)側(cè)腋窩頂端沿水平線切開(kāi)皮膚4～5 cm 左右并做囊袋,在囊袋外側(cè)角,以中低角度即與皮膚平行或10°角左右緊貼骨性胸廓進(jìn)針穿刺,方向?yàn)橹赶蛘麄€(gè)鎖骨長(zhǎng)度的中內(nèi)1/3～1/4交界處,負(fù)壓緩慢進(jìn)針,見(jiàn)暗紅色靜脈血為穿刺成功,透視下針尖不超過(guò)鎖骨外緣即認(rèn)為是腋靜脈。如1～3次左右穿刺不成功,則在透視下尋找腋靜脈,負(fù)壓下進(jìn)針[7]。確認(rèn)進(jìn)入靜脈后,導(dǎo)入導(dǎo)引導(dǎo)絲,X 線透視確認(rèn)穿刺點(diǎn)在鎖骨外側(cè),導(dǎo)絲進(jìn)入上腔靜脈。

圖1 腋靜脈盲穿“平穿法”示意及X 線影像圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)特征的比較

共入選2 902例患者,其中腋靜脈組2 377例,鎖骨下靜脈組525組。兩組間年齡、性別、心功能狀態(tài)、伴隨疾病,主要診斷、植入起搏器類型均無(wú)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)特征的比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生的比較/例

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組出血血腫、感染、氣胸、周圍神經(jīng)損傷,導(dǎo)線脫位,血栓,穿孔發(fā)生率均無(wú)差異。而在隨訪中,腋靜脈組無(wú)導(dǎo)線磨損病例。而鎖骨下靜脈組,有6例發(fā)生導(dǎo)線磨損,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。在6例導(dǎo)線磨損病人中,起搏參數(shù)測(cè)試均發(fā)生導(dǎo)線阻抗顯著變化,并均行X 線檢查明確,其中有3例發(fā)生失奪獲事件而最終重置心室導(dǎo)線。

3 討論

在CIED 植入中,鎖骨下靜脈盲穿植入起搏導(dǎo)線雖操作簡(jiǎn)單、易于掌握,但因第一肋和鎖骨及肋鎖韌帶對(duì)起搏導(dǎo)線的慢性擠壓或摩擦?xí)斐杉s1%～2.6%的起搏電極導(dǎo)線擠壓損傷,對(duì)于除顫導(dǎo)線來(lái)說(shuō)故障率更是高達(dá)15%[8]。腋靜脈由于避開(kāi)了鎖骨與第一肋間的狹窄間隙,不會(huì)出現(xiàn)類似于鎖骨下靜脈“擠壓綜合征”現(xiàn)象,且可滿足較粗的導(dǎo)線及多根導(dǎo)線植入的要求,因此更適合作為CIED 植入的理想路徑。但根據(jù)注冊(cè)資料顯示,在20家醫(yī)院共植入4 125根心房電極導(dǎo)線和4 960根心室電極導(dǎo)線中,最常見(jiàn)的植入途徑仍為鎖骨下靜脈,分別占87.20%和85.30%,而腋靜脈僅占9.45%和9.64%[8]。腋靜脈穿刺比例較低,這種現(xiàn)狀可能與腋靜脈為三維結(jié)構(gòu),尋找定位較為困難有關(guān)。

目前已經(jīng)報(bào)道的腋靜脈盲穿方法較多,但其進(jìn)針角度國(guó)內(nèi)外較為一致,即基本和皮膚形成45～90°的夾角,這主要可能考慮腋靜脈屬于深靜脈,進(jìn)針深才能觸及。筆者在探索腋靜脈穿刺的初期,也是采用大角度穿刺方法(約與皮膚形成60°夾角),穿不到就在透視下尋找穿刺腋靜脈。結(jié)果發(fā)現(xiàn),在218例中,盲穿成功率只有9%,透視下第二肋前外緣穿刺成功率約22.4%,透視下鎖骨外側(cè)第一肋前外緣穿刺成功率約68.6%,氣胸發(fā)生率1.2%(這也是在本研究結(jié)果中腋靜脈組較鎖骨下靜脈組有較高氣胸發(fā)生率的原因(0.79%vs 0.38%,P＝0.46)。筆者分析進(jìn)針大角度穿刺法會(huì)帶來(lái)如下問(wèn)題:①由于腋靜脈是深靜脈,緊貼胸骨表面行走,當(dāng)觸及到腋靜脈時(shí)也增加了進(jìn)入胸腔的風(fēng)險(xiǎn)。②大角度穿刺腋靜脈只是涉及一個(gè)點(diǎn)而不是一條線,造成穿刺成功率低。③大角度穿刺,起搏導(dǎo)線進(jìn)入腋靜脈可能會(huì)形成一個(gè)夾角,造成導(dǎo)線進(jìn)入血管不同軸,可能會(huì)影響操作導(dǎo)線。此外,筆者在大量穿刺實(shí)踐中,發(fā)現(xiàn)因?yàn)橐胳o脈位置和第一肋骨關(guān)系常有變化,第一肋并不能作為腋靜脈盲穿的骨性標(biāo)記物。因此,筆者從2012年起對(duì)穿刺方法進(jìn)行改進(jìn),采用低角度即與皮膚平行或10°左右緊貼骨性胸廓進(jìn)針,以鎖骨長(zhǎng)度內(nèi)1/3～1/4作為進(jìn)針點(diǎn),腋靜脈盲穿的成功率達(dá)到96.24%,氣胸發(fā)生率也隨之大大降低。

本研究提示,平針腋靜脈盲穿法可以做到與鎖骨下靜脈穿刺同樣的高成功率、低穿刺并發(fā)癥,且鞘管推送更加順利,不會(huì)造成鞘管卡壓,更加適宜除顫導(dǎo)線植入,更重要的是遠(yuǎn)期隨訪腋靜脈組導(dǎo)線磨損率顯著低于鎖骨下靜脈組,因此導(dǎo)線故障率低。