馬振泉 李杰

患者男性,52歲,反復暈厥1 個月住院,其弟弟有暈厥置入起搏器病史,心電圖:竇性心動過緩,竇性停搏。診斷:病竇綜合征。予以雙腔起搏器(Medtronic)植入(圖1),心房電極植入右心耳(起搏閾值:脈寬0.42 ms,電壓1 m V),心室電極植入右室流出道(起搏閾值:脈寬0.42 ms,電壓0.5 m V)。術后3天后病人出現(xiàn)胸悶不適,2個月后胸悶加重、夜間平臥困難、雙下肢輕度浮腫來院復診,DDD 模式下未見心房A 波,AAI模式下心電圖(圖2):起搏電極脈沖-心房傳導延遲,S-A 間期:416 ms。DDD 起搏模式下,心房波落后于心室起搏波,起搏順序Sa-Sv-V-A。

圖1 患者第一次手術時的X 線影像

圖2 DDD 模式轉(zhuǎn)化為AAI模式時的心電圖

DDD 起搏模式,延長AV 間期240 ms,程控儀提示DDD 模式下仍有50%心室起搏,房室除極順序逆向,病人表現(xiàn)為胸悶、下肢浮腫等起搏器綜合征表現(xiàn)。AAI模式可以保證心臟的傳導順序,此病人AAI模式80次/分保持S-A 1∶1傳導,S-A:464 ms超長傳導(圖3)?？紤]AAI起搏模式不安全,病人再次手術調(diào)整心房電極位置,術中發(fā)現(xiàn)右心耳、右房側(cè)壁等常規(guī)位置均起搏不良,最后將心房內(nèi)起搏電極調(diào)整至右房下靠近冠狀竇口附近(圖4)測試參數(shù)良好,起搏順序及間期正常(圖5),Ⅱ?qū)?lián)為逆P。術后病人癥狀消失,隨訪2個月無明顯不適。

圖3 AAI模式運行時的心電圖

圖4 患者第二次手術時的X線影像

圖5 起搏順序及間期正常

討論 DDD 起搏模式時起搏順序:Sa-A-Sv-V,而該患者由于起搏電極電傳導至心房的時間超長延遲(464 ms),遠大于起搏器AV 間期設置的240 ms,致使病人起搏及激動順序改變?yōu)镾a-Sv-V-A,病人房室除極順序反轉(zhuǎn),這是病人出現(xiàn)起搏器綜合征表現(xiàn)的主要原因。

傳出阻滯是心律失常中常見的心電現(xiàn)象,起搏器脈沖信號發(fā)生部位點類似心臟竇房結(jié),理論上也存在一至三度傳導阻滯。從文獻報道脈沖傳導延遲時間一般在100～180 ms[1],延遲過長較為少見,在普通心電圖上常表現(xiàn)為電極脈沖信號后無明顯心房除極波,常誤診為心房失奪獲。本例超長延遲奪獲的心房落后于心室激動,導致心房機械活動發(fā)生在心室活動之后,實屬罕見。目前認為慢傳導可能代表了心房基質(zhì)的病理狀態(tài),包括:心肌纖維化、細胞間質(zhì)藕聯(lián)減少、心肌離子通道異常[2]。起搏脈沖傳導延遲可能與起搏部位、電極周圍疤痕、心內(nèi)膜水腫、纖維化、心肌組織變性、藥物等因素導致的傳導緩慢有關[3]。此病人術后2個月后仍然有超長的傳導延遲,且手術中發(fā)現(xiàn)右房多個常規(guī)電極置入部位均不能正常起搏,結(jié)合其家族中有類似病史,說明此患者遺傳因素如心肌疤痕、纖維化等導致電傳導延遲可能性大。

起搏延遲傳導一般可以通過延長AV 來得到糾正,但是超長延長,超過了起搏器設定的最長AV 間期則無法保證房室順序起搏,只有通過重新調(diào)整起搏電極位置得到糾正,此例患者即是如此。