李全美,陳曉蕾△,尹劍輝,劉 娜,張繼宏,劉麗穎

(1 昆明市第一人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科,云南 昆明 650000;2.昆明市第一人民醫(yī)院 普外科,云南 昆明 650000)

隨著人們生活方式改變,全球肥胖癥的患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢。代謝手術(shù)是目前治療肥胖及其相關(guān)并發(fā)癥效果最顯著的治療手段,不僅可以改善肥胖相關(guān)心腦血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥,也是重度肥胖患者持續(xù)減重的最有效手段[1]。目前的研究[2-4]顯示,代謝手術(shù)可以明顯改善肥胖及糖脂代謝指標(biāo),但會(huì)對骨代謝產(chǎn)生不良影響,如代謝手術(shù)后骨吸收增加、骨密度下降及骨折風(fēng)險(xiǎn)增高等,對多學(xué)科協(xié)作模式(Multi-Disciplinary-team,MDT)管理的袖狀胃切除術(shù)后骨代謝的相關(guān)研究未見報(bào)道。因此本研究針對本院84例肥胖患者行袖狀胃切除術(shù),對患者進(jìn)行精細(xì)化的MDT管理,分析MDT管理袖狀胃切除術(shù)對我國肥胖人群糖脂及骨代謝的影響,為代謝手術(shù)后患者骨代謝異常的防治提供理論依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取2019年3月-2021年8月本院收治的84例肥胖患者作為研究對象,所有患者術(shù)前都進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估。納入標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)肥胖標(biāo)準(zhǔn):BMI>37.5kg/m2,建議積極手術(shù);32.5

1.2 方法

患者采用腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)治療,手術(shù)方法為:取臍下1cm長的橫切口,穿刺器套裝穿刺建立氣腹,于劍突下、右上腹、兩側(cè)鎖骨中線中部置入套管。用超聲刀離斷通向胃的各血管分支,分離、結(jié)扎夾6枚夾閉、離斷胃短動(dòng)脈。游離胃與小網(wǎng)膜囊之間粘連,游離胃膈韌帶,顯露His角。使用腔鏡直線切割吻合器于幽門上5cm沿支撐管持續(xù)切割,直至His角左側(cè)約1.5cm處,完整切除大彎側(cè)胃壁組織和胃底,殘余胃小彎呈袖狀。將大彎處的胃組織取出,閉合切口。同時(shí)輔助控制飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),維持體重穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的年齡、性別、既往藥物使用情況、是否合并骨代謝病等相關(guān)情況,對患者進(jìn)行體格檢查,測量并記錄其手術(shù)前及術(shù)后1月體重、腰圍、臀圍、頸圍、前臂圍、大腿圍、血壓等指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后1月抽取空腹靜脈血測定空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇、尿酸、肌酐、堿性磷酸酶、血鈣、血磷、維生素D、甲狀旁腺激素等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的對比分析

本研究共納入2019年3月-2021年8月本院收治施行袖狀胃切除術(shù)的肥胖患者84例,其中男10例(年齡31.80±10.76歲),女74例(年齡32.07±7.47歲)。為證實(shí)袖狀胃切除術(shù)對肥胖癥的治療效果,本研究觀察了肥胖患者袖狀胃切除術(shù)后1月肥胖相關(guān)指標(biāo)的變化情況,結(jié)果如表1、表2所示,研究發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除術(shù)后患者體重、體重指數(shù)、頸圍、前臀圍、腰圍、臀圍、腰臀比、大腿圍明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后收縮壓、舒張壓較術(shù)前降低,但無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 袖狀胃切除術(shù)前、術(shù)后體質(zhì)指標(biāo)的比較

表2 袖狀胃切除術(shù)前、術(shù)后體質(zhì)指標(biāo)的比較

2.2 代謝指標(biāo)的對比分析

袖狀胃切除術(shù)后各項(xiàng)糖脂代謝指標(biāo)的變化情況如下表3所示,術(shù)后1月患者的空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸等代謝指標(biāo)均顯著降低,高密度脂蛋白較術(shù)前顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后肌酐與術(shù)前并無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 袖狀胃切除術(shù)前、術(shù)后代謝的變化

2.3 骨代謝指標(biāo)的對比分析

為探討袖狀胃切除術(shù)對骨代謝的影響,本研究對比了肥胖患者術(shù)后血鈣、血磷、堿性磷酸酶、維生素D、甲狀旁腺素等骨代謝指標(biāo)的變化,結(jié)果如表4所示,在術(shù)后1月維生素D含量較術(shù)前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而血鈣、血磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺素等指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4 袖狀胃切除術(shù)前、術(shù)后骨代謝指標(biāo)的變化

3 討論

超重和肥胖已成為全球公認(rèn)的導(dǎo)致人類死亡的重要原因,減重代謝手術(shù)是實(shí)現(xiàn)持續(xù)減重的有效治療手段,并可有效改善肥胖引起的各類心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。但由于國內(nèi)缺乏減重手術(shù)的多學(xué)科管理,減重手術(shù)后患者面臨營養(yǎng)不良、復(fù)胖、功能損害等問題。

目前的多項(xiàng)研究[5-7]顯示袖狀胃切除術(shù)能明顯改善肥胖患者的體質(zhì)量及相關(guān)代謝指標(biāo),可能與胰島素抵抗減輕、胃腸道激素的變化、膽汁酸循環(huán)增加及炎性狀態(tài)改善密切相關(guān)。本研究中我們觀察了MDT管理肥胖患者袖狀胃切除術(shù)后1月肥胖及糖脂代謝相關(guān)指標(biāo)的變化情況,發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的體重、體重指數(shù)、腰圍、前臀圍、腰臀比、大腿圍、血糖、血脂、尿酸等指標(biāo)明顯改善,同國內(nèi)外的研究報(bào)道一致。有研究[8]發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除術(shù)后患者高血壓獲得緩解,可能與術(shù)后體重下降、腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性降低、交感神經(jīng)活動(dòng)減弱有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除術(shù)后患者血壓有下降趨勢,但與術(shù)前相比無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮與入組人群多為年輕女性,血壓升高不明顯有關(guān)。采用MDT的模式可以全方位對患者進(jìn)行圍手術(shù)期的管理,通過精細(xì)、全面的營養(yǎng)指導(dǎo)、心理干預(yù)、生活習(xí)慣培養(yǎng)、術(shù)后代謝及營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測等手段,從而更好維持手術(shù)效果。本院聯(lián)合內(nèi)分泌科-普外科-營養(yǎng)科-檢驗(yàn)科組成多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì),目前已完成袖狀胃切除手術(shù)600余例,對患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的精細(xì)管理,使減重效果較單純手術(shù)后明顯提升。患者無一例發(fā)生不良反應(yīng),門診及手術(shù)人次已達(dá)國內(nèi)領(lǐng)先,穩(wěn)居省內(nèi)第一。

袖狀胃切除術(shù)對患者骨代謝的影響報(bào)道不一,有研究[9]通過對女性肥胖患者袖狀胃切除術(shù)后的骨密度進(jìn)行對比分析,結(jié)果證實(shí)患者術(shù)后1年全髖及股骨頸骨密度均下降。有報(bào)道[10-12]指出袖狀胃切除術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性骨密度降低和骨折發(fā)生率的增高,代謝手術(shù)后骨代謝的改變與術(shù)后營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、胃腸激素水平的變化、體質(zhì)量下降及身體成分改變等因素有關(guān)。有研究[13]通過對16例接受胃旁路術(shù)的肥胖患者隨訪觀察發(fā)現(xiàn),術(shù)后1年患者血鈣、血磷、25羥維生素D沒有顯著變化,甲狀旁腺素卻有明顯升高。另外一項(xiàng)研究[14]顯示肥胖患者行胃旁路術(shù)后隨訪觀察1年,患者的血鈣、血磷出現(xiàn)了顯著的改變。

本研究對比分析了袖狀胃切除術(shù)前后患者骨代謝指標(biāo)變化,組間血鈣、血磷、血堿性磷酸酶、甲狀旁腺素的無明顯差異。分析原因,可能得益于本研究采取的MDT管理模式。本研究以內(nèi)分泌科—普外科—營養(yǎng)科-心理科組建多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì),結(jié)合多學(xué)科專家的指導(dǎo)意見,全方位多角度地把握患者手術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后管理、術(shù)后隨訪等,對肥胖患者進(jìn)行精細(xì)化的管理,以減少手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后營養(yǎng)不良、復(fù)重、功能損害、合并癥復(fù)發(fā)等問題。研究結(jié)果也給了筆者新啟示,MDT管理能否減少袖狀胃切除術(shù)對骨代謝的負(fù)性影響。

目前關(guān)于代謝手術(shù)后維生素D含量的變化報(bào)道不一。有研究[13]報(bào)道,16例接受胃旁路術(shù)的肥胖患者隨訪術(shù)后1年患者25羥維生素D沒有顯著變化。而Vix等[14]的研究發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除術(shù)后1年,肥胖患者的維生素D缺乏比例明顯改善。本研究中我們發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除術(shù)后患者維生素D含量較術(shù)前升高,分析原因一方面可能與MDT管理對患者進(jìn)行細(xì)致的營養(yǎng)指導(dǎo),避免肥胖患者術(shù)后維生素D缺乏的問題;此外可能與體重減輕、營養(yǎng)物質(zhì)脂溶性維生素合成增加等有關(guān)。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)MDT管理袖狀胃切除術(shù)對肥胖患者具有明顯的減重效果,并有糖脂代謝方面顯著的改善,作為重度肥胖最為有效的診療方式,具有廣闊的應(yīng)用前景。尚未發(fā)現(xiàn)袖狀胃切除術(shù)對骨代謝有不良影響。但本研究納入病例數(shù)較少,隨訪時(shí)間較短,未對脂聯(lián)素、瘦素、胃腸激素等其他可致骨代謝異常的因素進(jìn)行深入的研討,將在后續(xù)的研究中納入更多指標(biāo)進(jìn)行觀察分析,為代謝減重手術(shù)患者骨代謝異常的防治提供依據(jù)。