李小紅，張曉蕾

（濮陽市婦幼保健院，河南 濮陽 457000）

單核細(xì)胞增生性李斯特菌(Listeria monocytogenes，LM）)是引起人類李斯特菌?。↙isteriosis）的唯一病原體,，常因食物污染引發(fā)，臨床最常表現(xiàn)為伴有發(fā)熱的腸道感染性疾病，可繼發(fā)血流感染/敗血癥、腦膜炎等[1]。LM 是一種細(xì)胞內(nèi)寄生菌，宿主對(duì)它的清除主要依靠細(xì)胞免疫功能，所以高危易感人群為新生兒、孕婦、老年人（≥65 歲）或存在危險(xiǎn)因素的免疫受損者。李斯特菌病中約有10%～20%為孕產(chǎn)婦相關(guān)病例（包括新生兒），與總體人群發(fā)病率相比，妊娠人群合并LM 感染的發(fā)病率較高[2]。本研究總結(jié)分析7 例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室明確診斷的妊娠期李斯特菌病的臨床診斷特點(diǎn)和治療分析，旨在提高對(duì)于基層醫(yī)院妊娠期單核細(xì)胞增生性李斯特菌病的認(rèn)識(shí)，做到早診斷、早治療，減少妊娠期感染，降低感染孕婦及胎兒的發(fā)病率和死亡率。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 2016 年10 月至2020 年10 月，濮陽市婦幼保健院微生物室經(jīng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)并鑒定為單核細(xì)胞增生性李斯特菌，臨床確診感染并診治7例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠期李斯特菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期女性臨床出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、腹痛等符合李斯特菌病的臨床表現(xiàn)，并且至少滿足下述情況之一：(1) 從無菌部位采集的臨床標(biāo)本中培養(yǎng)分離出李斯特菌；(2) 從非無菌部位(如宮腔拭子)采集標(biāo)本中培養(yǎng)檢出李斯特菌，同時(shí)胎盤病理改變符合急性胎膜絨毛膜炎；(3) 新生兒出生后即出現(xiàn)急性李斯特菌敗血癥。

1.3 研究方法 對(duì)感染孕產(chǎn)婦微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)鑒定、臨床癥狀、治療和預(yù)后進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查、分析和總結(jié)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法采用描述性方法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 7 例單核細(xì)胞增生性李斯特菌感染均有實(shí)驗(yàn)室明確的李斯特菌病原學(xué)證據(jù)，培養(yǎng)檢出單核細(xì)胞增生性李斯特菌的臨床標(biāo)本分別來源于患者的血液(6 例)、宮腔拭子(1 例)，其中2 例孕婦血液和新生兒血液和腦脊液同時(shí)培養(yǎng)出單核細(xì)胞增生性李斯特菌。

2.2 妊娠結(jié)局 7 例單核細(xì)胞增生性李斯特菌感染，1 例妊娠晚期單核細(xì)胞增生性李斯特菌病患者自胎死宮內(nèi)引產(chǎn)。1 例妊娠中期李斯特菌病患者經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)，孕39 周足月剖宮產(chǎn)，新生兒存活。其余5 例分娩出活嬰。

2.3 新生兒（胎兒）結(jié)局 1 例胎死宮內(nèi)；1 例分娩后新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎，家屬放棄治療；1例新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎，經(jīng)治療出院評(píng)估有腦損害。4 例新生兒經(jīng)積極治療后康復(fù)出院。

2.4 抗菌治療情況 5 例初始治療使用了頭孢菌素類抗生素，確定單核細(xì)胞增生性李斯特為病原菌后，抗生素調(diào)整為青霉素類或碳青霉烯類；只有1例使用了阿莫西林/克拉維酸未做調(diào)整；有1 例可能對(duì)青霉素過敏，使用了莫西沙星，此孕婦引產(chǎn)后好轉(zhuǎn)，沒有更換抗生素。

2.5 7 例孕婦感染LM 的臨床特征、妊娠結(jié)局及治療，見表1

表1 7 例孕婦感染LM 的臨床特征、妊娠結(jié)局及治療

3 討論

單核細(xì)胞增生性李斯特菌為革蘭陽性短桿菌，對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，生長(zhǎng)溫度為2～42℃，在PH 值弱酸至弱堿及6.5%NaCl 肉湯中均可良好生長(zhǎng)。85%～90%人類病例主要通過食入污染食品而感染。LM 感染途徑還可通過破損皮膚、黏膜、眼、胎盤或產(chǎn)道及性接觸進(jìn)入體內(nèi)而造成感染。在宿主攝入受污染的食物后，單核細(xì)胞增生性李斯特菌到達(dá)腸上皮，穿過腸上皮屏障進(jìn)入固有層，然后通過淋巴和血液向其靶器官傳播，也就是向肝臟和脾臟傳播[3]，并且可以通過免疫功能低下個(gè)體的血腦屏障或孕婦的胎盤屏障。李斯特菌有嗜胎盤特性，妊娠期感染很容易引起宮內(nèi)感染，其機(jī)制尚不清楚[4]。我院孕婦感染單核細(xì)胞增生性李斯特菌7例患者均通過胎盤胎兒/新生兒受累，其中1 例胎死宮內(nèi)；2 例新生兒化膿性腦炎中，1 例評(píng)估有腦損害，1 例家屬放棄治療無評(píng)估結(jié)果；3 例由于宮內(nèi)細(xì)菌感染導(dǎo)致新生兒窒息等不同程度的受損；僅1 期妊娠中期感染者經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)，足月分娩出新生兒健康。LM 感染的患者在產(chǎn)科分娩前往往只表現(xiàn)出發(fā)熱、白細(xì)胞增多等一般全身性感染癥狀，而無特異性病灶表現(xiàn)，因此妊娠相關(guān)的李斯特菌病患者容易被忽視，而一旦不能及時(shí)采取針對(duì)性的處理措施，病情將急劇惡化，不良妊娠結(jié)局也將顯著增加[5]。孕婦感染單核細(xì)胞增生李斯特菌往往預(yù)后良好，但對(duì)胎兒可造成流產(chǎn)、死胎等結(jié)局[6]。在本次分析的妊娠期李斯特菌病7 例中，孕產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)上以發(fā)熱、腹痛、胃腸道癥狀等最常見，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，妊娠結(jié)束后預(yù)后良好，但并發(fā)胎兒或新生兒不良結(jié)局的比例高，這和文獻(xiàn)報(bào)道的特點(diǎn)相似[7-8]。分析原因可能是產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)單核細(xì)胞增生李斯特菌認(rèn)識(shí)不足，廣譜的三代頭孢類抗菌藥物是產(chǎn)科抗感染的首選，無法覆蓋到李斯特菌病，因此延誤了診治時(shí)機(jī)，早期識(shí)別病原體是治療的關(guān)鍵。孕婦一旦明確了感染病原體，也為分娩的新生兒抗菌治療提供了有利參考。

單核細(xì)胞增生李斯特菌為宿主細(xì)胞內(nèi)寄生菌，且細(xì)胞與細(xì)胞間可直接感染，使病情發(fā)展迅速，此種感染的方式可導(dǎo)致抗生素的作用及機(jī)體防御系統(tǒng)功能明顯減弱，治療相對(duì)困難，容易反復(fù)。理想情況下，針對(duì)LM 的抗生素需在宿主細(xì)胞內(nèi)維持足夠時(shí)間及藥效濃度。此外，抗生素需與LM 細(xì)菌表面膜蛋白-青霉素結(jié)合蛋白3 結(jié)合，促進(jìn)細(xì)菌死亡[9]。本研究7 例病例，孕婦確定是單核細(xì)胞增生李斯特菌感染就更換了有效的抗生素，經(jīng)治療均恢復(fù)良好。

單核細(xì)胞增生性李斯特菌對(duì)頭孢菌素類抗生素天然耐藥，青霉素類抗生素是治療李斯特菌病的首選藥物[10]。如阿莫西林、氨芐西林，青霉素過敏者可使用甲氧芐啶/磺胺甲唑，青霉素、磺胺均過敏者可選用美羅培南。由于氨基糖苷類藥物和氨基青霉素藥物具有協(xié)同作用，因此兩者常聯(lián)合用于李斯特菌病的治療，必要時(shí)可考慮抗生素聯(lián)合治療。同時(shí)必須大劑量足療程治療，播散性血行感染至少治療2～3 周，而腦膜炎則須3～4 周[11]。雖然本組回顧性分析研究病例較少，但5 例患者起初抗生素都選擇了頭孢類，臨床治療效果不佳，但是調(diào)整后逐漸好轉(zhuǎn)；1 例使用了美羅培南治療后緩解；1例患者自述對(duì)青霉素過敏，入院時(shí)已無胎心，臨床選擇了喹諾酮類，也治療成功。

妊娠期李斯特菌病的發(fā)生率較低，但其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率高，胎兒存活率低。產(chǎn)科臨床醫(yī)師需提高警惕，豐富相關(guān)知識(shí)，對(duì)有發(fā)熱、腹痛、胎動(dòng)減少或其他感染癥狀的孕婦，應(yīng)盡早送檢孕婦血液或產(chǎn)道分泌物培養(yǎng)進(jìn)行李斯特菌病的篩查。在明確的病原學(xué)結(jié)果出來之前，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療應(yīng)選用阿莫西林或氨芐青霉素以覆蓋李斯特菌，盡量做到早期治療。本研究受回顧性研究的局限，由于病例數(shù)僅7 例，仍需繼續(xù)總結(jié)臨床診療經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療提供有力的依據(jù)。

4 結(jié)論

李斯特菌病可表現(xiàn)為幾種臨床綜合征，以腦膜炎和敗血癥最常見，單核細(xì)胞增多癥可見于受感染的兔，但不是人類感染的特征[12]。妊娠期李斯特病容易誤診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重妊娠不良結(jié)局，臨床醫(yī)師需要增加對(duì)此病的警惕，對(duì)發(fā)熱孕婦患者應(yīng)篩查李斯特菌病，尤其是伴有胃腸道癥狀，頭孢菌素類抗生素治療效果不明顯的孕婦。在明確病原體后，抗菌藥物治療應(yīng)選用青霉素類足量治療。由于李斯特菌病是食源性感染病，鑒于妊娠期李斯特菌病對(duì)妊娠不良結(jié)局的嚴(yán)重影響，婦幼醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)妊娠期女性相關(guān)飲食衛(wèi)生知識(shí)的宣教和指導(dǎo)，推薦預(yù)防措施來防范食源性感染：充分烹煮肉類，清洗新鮮蔬菜，仔細(xì)清潔餐具，勿引用生牛奶(未經(jīng)巴氏消毒），也應(yīng)避免適用即食食品和熟食，除非經(jīng)徹底再次加熱。提高孕婦預(yù)防李斯特菌病的意識(shí)。