徐文博

（河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院普外一科 安陽(yáng) 455000）

膽總管結(jié)石（CBDS）是臨床上常見的消化系統(tǒng)疾病，早期癥狀不典型，隨疾病發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)寒顫、高熱、惡心嘔吐、右上腹絞痛等癥狀，若不及時(shí)治療，可誘發(fā)肝硬化、膽源性胰腺炎等危重癥[1]。該病病因復(fù)雜，其發(fā)生與感染、膽囊結(jié)石、不健康飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。近些年，該病發(fā)病率不斷攀升[2]。手術(shù)是治療該病的主要手段，開腹膽總管探查取石術(shù)可有效清除結(jié)石、解除膽道梗阻，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，且復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期療效。中醫(yī)從整體出發(fā)，針對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制，結(jié)合臨床辨證，在術(shù)后清除殘余結(jié)石、控制復(fù)發(fā)率方面有著一定的優(yōu)勢(shì)[3～4]。本研究探討CBDS 患者術(shù)后應(yīng)用清膽排石湯治療的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年9 月至2022 年3 月于醫(yī)院就診的CBDS 患者60 例分為對(duì)照組和觀察組各30 例。對(duì)照組男18 例，女12例；年齡35～60 歲，平均（45.12±4.30）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～29 kg/m2，平均（22.15±1.08）kg/m2；結(jié)石直徑6～12 mm，平均（9.25±1.10）mm；病程1～6 年，平均（3.15±0.50）年。觀察組男16 例，女14 例；年齡33～59 歲，平均（45.08±4.21）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均（22.20±1.12）kg/m2；結(jié)石直徑6～12 mm，平均（9.23±1.23）mm；病程1～6 年，平均（3.13±1.15）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：20190625001）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：經(jīng)腹部X 線、腹部超聲、CT 或磁共振胰膽管造影（MRCP）確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：辨證為肝膽濕熱證，癥見身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，口干而苦，惡心欲吐，腹?jié)M脅痛，舌紅，脈弦數(shù)。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合手術(shù)指征，且身體綜合情況可耐受；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書；具有完整的臨床資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；合并傳染性、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾病者；合并膽系腫瘤、精神疾病者；對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏者；合并膽管囊腫、膽內(nèi)結(jié)石者；合并肝、腎功能不全者。

1.4 治療方法 兩組均行開腹膽總管探查取石術(shù)。仰臥位，全麻，氣管插管，作一個(gè)10 cm 左右切口于右肋緣下，明確膽囊位置及周圍臟器情況，縱向切開膽總管前壁，吸除膽汁，取石，之后放置T 管引流，行床旁造影，肝內(nèi)膽管顯影通暢，造影劑進(jìn)入十二指腸通暢，縫合切口，術(shù)畢。對(duì)照組術(shù)后予以抑酸、護(hù)肝、抗感染等對(duì)癥治療。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以清膽排石湯治療。組方：金錢草30 g，赤芍、生地黃、牛膝、香附、柴胡、雞內(nèi)金各10 g，郁金、茵陳各12 g，龍膽草、甘草各6 g。水煎服，1 劑/d，共服用7 d。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組臨床療效、中醫(yī)證候積分、膽汁生化指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率。（1）臨床療效。療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：影像學(xué)檢查無(wú)異常且中醫(yī)證候積分減少＞95%為臨床痊愈；影像學(xué)檢查明顯改善且中醫(yī)證候積分減少70%～95%為顯效；影像學(xué)檢查好轉(zhuǎn)且中醫(yī)證候積分減少30%～69%為有效；影像學(xué)檢查無(wú)改善且中醫(yī)證候積分減少＜30%為無(wú)效。（2）中醫(yī)證候積分。按照癥狀由無(wú)到重對(duì)患者身目俱黃、發(fā)熱口渴、口干而苦、惡心欲吐、腹?jié)M脅痛5 項(xiàng)癥狀分別各計(jì)0～3 分，于治療前、治療7 d 后評(píng)估。（3）膽汁生化指標(biāo)和肝功能。采集患者治療前、治療7 d 后空腹?fàn)顟B(tài)下鼻膽管引流膽汁及靜脈血5 ml，采用XL300 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)膽汁生化指標(biāo)，包括總膽汁酸（TBA）和總膽紅素（TBil）。檢測(cè)肝功能指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）。（4）復(fù)發(fā)率。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況，計(jì)算復(fù)發(fā)率。（5）不良反應(yīng)發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)：腹瀉、惡心、皮疹等，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 兩組治療前各項(xiàng)中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

口干而苦治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n 身目俱黃治療前 治療后發(fā)熱口渴治療前 治療后1.09±0.21 0.60±0.10 11.539 0.000組別 n 惡心欲吐治療前 治療后30 30 t P 2.08±0.24 2.13±0.30 0.713 0.479 1.10±0.18 0.75±0.12 8.862 0.000 2.11±0.30 2.20±0.28 1.201 0.235 1.05±0.17 0.69±0.11 9.738 0.000 2.24±0.25 2.27±0.23 0.484 0.630腹?jié)M脅痛治療前 治療后對(duì)照組觀察組30 30 t P 2.28±0.32 2.31±0.34 0.352 0.726 1.13±0.16 0.80±0.13 8.768 0.000 2.34±0.28 2.36±0.32 0.258 0.798 0.97±0.16 0.59±0.09 11.338 0.000

2.3 兩組治療前后膽汁生化指標(biāo)比較 兩組治療前TBA、TBil 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后TBA 水平高于對(duì)照組，TBil 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后膽汁生化指標(biāo)比較（μmol/L，±s）

表3 兩組治療前后膽汁生化指標(biāo)比較（μmol/L，±s）

TBil治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n TBA治療前 治療后30 30 t P 810.45±75.37 807.84±70.59 0.138 0.890 843.87±49.17 870.69±53.16 2.029 0.047 740.13±68.82 738.17±73.27 0.107 0.915 705.84±42.35 672.55±58.34 2.529 0.014

2.4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較 兩組治療前 ALT、AST、γ-GT 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后ALT、AST、γ-GT 水平均低于 對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（U/L，±s）

表4 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（U/L，±s）

γ-GT治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n ALT治療前 治療后AST治療前 治療后30 30 t P 97.42±10.05 98.01±9.87 0.229 0.819 48.28±6.18 37.71±5.20 7.168 0.000 112.42±15.42 112.84±14.97 0.107 0.915 59.40±7.28 48.28±6.12 6.404 0.000 89.42±9.12 90.05±9.46 0.263 0.794 39.25±5.20 30.81±4.35 6.819 0.000

2.5 兩組復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

CBDS 是一種良性病變，受人們不健康飲食習(xí)慣和生活方式的影響，其發(fā)病率逐年上升。現(xiàn)代研究表明，膽結(jié)石的形成與膽汁成分病理改變、膽石成核變化有關(guān)[8～9]。膽汁中含有膽汁酸、膽固醇等，其中膽汁酸由肝臟合成，可與鈣離子結(jié)合，使膽汁鈣活性及含量降低，降低TBil 活性，繼而控制結(jié)晶生成，同時(shí)可幫助溶解膽紅素結(jié)石，故CBDS 的形成主要是由于膽汁酸含量過(guò)低，導(dǎo)致游離膽紅素?zé)o法有效被溶解[10～11]。開腹膽總管探查取石術(shù)可將結(jié)石清除，但術(shù)中存在結(jié)石殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，加之手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢。

中醫(yī)學(xué)將CBDS 歸于“黃疸、脅痛、膽脹”等范疇，病起膽管，膽肝相依，膽汁內(nèi)藏，化源自肝之余氣。該病多因飲食不節(jié)、情志不暢等導(dǎo)致肝疏泄失司，膽道失利，損傷膽汁正常排泄和分泌，而出現(xiàn)脅痛等癥狀[12～13]。久病則郁而化熱，熱反灼津，煉液成石，發(fā)為該病。由此可見，該病主要病機(jī)為肝膽濕熱，治療該病的關(guān)鍵在于清肝利膽、清熱利濕。清膽排石湯為經(jīng)驗(yàn)方劑，方中金錢草利尿通淋、利濕退黃；雞內(nèi)金消石、通淋、健胃；龍膽草利尿通淋、清熱瀉火；茵陳清熱利濕、退黃；柴胡、郁金可疏肝解郁；久病濕熱內(nèi)蘊(yùn)則易上傷陰，予以赤芍、生地黃可滋陰、通瘀血；牛膝通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎；香附行氣止痛、疏肝理氣；甘草調(diào)和諸藥。上述藥物合用可發(fā)揮清肝利膽、清熱利濕，與本病病機(jī)契合，可有效緩解患者臨床癥狀，改善患者病情。本研究中，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，各項(xiàng)中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，說(shuō)明CBDS患者術(shù)后應(yīng)用清膽排石湯治療可有效緩解臨床癥狀，治療效果確切。CBDS 患者由于結(jié)石堵塞膽道使肝內(nèi)膽汁淤積，而肝臟是膽汁代謝的主要場(chǎng)所，膽汁淤積一旦超過(guò)肝臟耐受能力將對(duì)肝細(xì)胞造成直接損傷，導(dǎo)致肝功能下降，使膽汁代謝速率下降[14～15]。膽汁成分改變是結(jié)石形成的病理基礎(chǔ)，膽紅素及膽固醇過(guò)飽和是形成結(jié)石的必要的條件，膽汁酸為膽固醇的代謝產(chǎn)物，其水平降低可增加鈣離子濃度及游離膽紅素，并促進(jìn)結(jié)石形成。膽汁成分主要包括水、TBA、TBil 等，正常生理狀態(tài)下各成分保持動(dòng)態(tài)平衡，而當(dāng)TBA 減少時(shí)，可導(dǎo)致TBil 增加，致使結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。此外，ALT、AST、γ-GT 則是反映肝功能的重要指標(biāo)，在CBDS 病程中均處于較高水平。觀察組治療后TBA 水平高于對(duì)照組，TBil 水平低于對(duì)照組，ALT、AST、γ-GT 水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明CBDS 患者術(shù)后應(yīng)用清膽排石湯治療可改善膽汁成分及肝功能。藥理學(xué)研究證實(shí)，清膽排石湯中茵陳可提升膽汁酸含量，降低膽固醇水平；金錢草可促進(jìn)膽汁酸合成和膽汁分泌，有助于降低膽紅素水平；柴胡可提高膽固醇溶解能力，并具有保護(hù)肝細(xì)胞的作用[16～17]。術(shù)后復(fù)發(fā)一直是治療CBDS 的難點(diǎn)，相關(guān)資料顯示，CBDS 患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后12 個(gè)月復(fù)發(fā)率為28.57%[18]。對(duì)照組復(fù)發(fā)率為13.33%，觀察組復(fù)發(fā)率為3.33%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率略高于觀察組，但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與樣本量較少有關(guān)。CBDS 患者經(jīng)手術(shù)清除結(jié)石后服用清膽排石湯，該湯劑有清肝利膽、清熱利濕的作用，可促進(jìn)殘余結(jié)石排出，有效控制術(shù)后復(fù)發(fā)。從安全性角度分析，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），證實(shí)本研究所采用的治療方案安全性好，患者易于接受。

綜上所述，CBDS 患者術(shù)后應(yīng)用清膽排石湯治療具有較好的臨床效果，可有效緩解臨床癥狀，改善膽汁成分及肝功能，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，安全性好，利于患者預(yù)后。然而本研究樣本量不足，今后將增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證，為臨床治療提供可靠的循證依據(jù)。