陳耿明

（廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院皮膚性病科 揭陽(yáng) 522000）

瘢痕疙瘩是一種常見(jiàn)瘢痕，是皮膚傷口愈合或不明原因所致皮膚損傷愈合后過(guò)度生長(zhǎng)形成的瘢痕組織，可導(dǎo)致病損處出現(xiàn)色素沉著，導(dǎo)致體表美觀度下降，患者易產(chǎn)生自卑、焦慮等不良情緒，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1～2]，需及時(shí)治療使皮膚恢復(fù)平整度并改善不適癥狀。糖皮質(zhì)激素是最早應(yīng)用于瘢痕疙瘩治療的藥物之一，目前臨床常用的糖皮質(zhì)激素為曲安奈德，該藥能夠加快膠原蛋白降解，平復(fù)瘢痕疙瘩，有助于皮膚外觀的改善[3～4]。然而長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療會(huì)引發(fā)各種不良反應(yīng)，單純藥物治療效果不理想。激光療法是目前研究的熱點(diǎn)，其中二氧化碳（CO2）激光磨削術(shù)具有能量密度高、光束細(xì)、方向性好等優(yōu)點(diǎn)，能夠快速去除瘢痕組織，促使皮膚全層重塑和重建，使紅斑、色沉、紫癜等不良反應(yīng)發(fā)生率降低，皮膚快速恢復(fù)平整。但單純使用CO2激光磨削術(shù)，瘢痕疙瘩極易復(fù)發(fā)甚至加重?；诖?，本研究將CO2激光磨削術(shù)、曲安奈德封閉治療兩者聯(lián)合應(yīng)用，旨在探討其在瘢痕疙瘩患者治療中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2021 年9 月醫(yī)院收治的瘢痕疙瘩患者90 例，按治療方案不同分為三組（曲安奈德組、CO2激光磨削組及聯(lián)合治療組），均為30 例。曲安奈德組：年齡18～50 歲，平均年齡（35.59±3.25）歲；女16 例，男14 例；病程1～15 個(gè)月，平均病程（10.29±1.05）個(gè)月；瘢痕部位：頸部11例，面部10 例，腹部6 例，背部3 例；受教育年限12～16 年，平均受教育年限（14.91±0.59）年。CO2激光磨削組：年齡18～50 歲，平均年齡（35.56±3.27）歲；女12 例，男18 例；病程1～15 個(gè)月，平均病程（10.26±1.03）個(gè)月；瘢痕部位：頸部10 例，面部9例，腹部7 例，背部4 例；受教育年限12～16 年，平均受教育年限（14.89±0.57）年。聯(lián)合組：年齡18～50歲，平均年齡（35.61±3.29）歲；女13 例，男17 例；病程1～15 個(gè)月，平均病程（10.30±1.05）個(gè)月；瘢痕部位：頸部9 例，面部10 例，腹部8 例，背部3 例；受教育年限12～16 年，平均受教育年限（14.92±0.55）年。三組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（審批號(hào)：K202018）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；病變超過(guò)原始皮膚損傷范圍；瘢痕處于穩(wěn)定期；年齡在18～50 歲；患者對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖皮質(zhì)激素過(guò)敏者；伴臟器功能不全者；伴有糖尿病、維生素A 缺乏癥等影響皮膚愈合疾病者；合并自身免疫性疾病者；患有出血性疾病或服用華法林、阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等抗血小板聚集藥物者；妊娠或哺乳期患者。

1.3 治療方法

1.3.1 曲安奈德組 采用曲安奈德封閉治療。取等量曲安奈德注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020607）與等量2%利多卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021071）混勻，測(cè)算瘢痕疙瘩體積，按0.1 ml/cm3劑量注射，注射完畢后避免抓撓皮膚，每2 周治療1 次。3 個(gè)月為一個(gè)療程，持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3.2 CO2激光磨削組 采用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光儀進(jìn)行激光磨削治療。根據(jù)瘢痕厚度設(shè)置能量為150 mJ、功率為3 W、持續(xù)時(shí)間為0.04 s、間隔時(shí)間為0.03 s，氣化1～2 次，根據(jù)瘢痕的外形選擇掃描的圖形，所有瘢痕組織磨削平整，治療后予以無(wú)菌紗布、冰塊冷敷，治療后第1 天開(kāi)始，隔日創(chuàng)面換藥1 次。每月治療1 次。3 個(gè)月為一個(gè)療程，持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.3.3 聯(lián)合組 采用CO2激光磨削術(shù)聯(lián)合曲安奈德封閉治療。CO2激光磨削術(shù)后，待傷口愈合后測(cè)算瘢痕疙瘩體積，按體積使用曲安奈德局部封閉治療，操作同曲安奈德組。3 個(gè)月為一個(gè)療程，持續(xù)治療6 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。治愈：瘢痕組織萎縮吸收面積≥90%，瘢痕疙瘩完全軟化變平，痛癢消失，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象；顯效：瘢痕組織萎縮吸收面積≥70%，疙瘩質(zhì)地變軟，色素接近正常；好轉(zhuǎn)：30%≤瘢痕組織萎縮吸收面積＜70%，硬結(jié)仍存在，偶有痛癢等癥狀；無(wú)效：瘢痕組織萎縮吸收面積＜30%，痛癢等癥狀無(wú)減輕。治療總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）瘢痕形態(tài)。治療前和治療6 個(gè)月后采用溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)估患者瘢痕形態(tài)，包括色澤（0～3 分）、厚度（0～4分）、血管分布（0～3 分）、柔軟度（0～5 分）4 個(gè)指標(biāo)，得分越高表示患者瘢痕形態(tài)越嚴(yán)重[6]。（3）疼痛癥狀。采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估患者治療前和治療6 個(gè)月后的疼痛癥狀，0 分表示無(wú)痛，10 分表示重度疼痛，得分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重[7]。（4）瘙癢癥狀。治療前和治療6 個(gè)月后采用患者自評(píng)分法（PSA）評(píng)估患者瘙癢癥狀，總分1～5 分，得分越高表示患者瘙癢癥狀越嚴(yán)重。（5）負(fù)性情緒。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）從精神運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠障礙、失眠、焦慮等方面對(duì)患者治療前和治療6 個(gè)月后的負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩個(gè)量表均有20 個(gè)項(xiàng)目，1～4 分計(jì)分，得分越高負(fù)性情緒越嚴(yán)重[8～9]。（6）不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況。統(tǒng)計(jì)三組局部凹陷、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、色素脫失和月經(jīng)異常等不良反應(yīng)發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。（7）生活質(zhì)量。運(yùn)用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）從軀體功能、生理職能、情感職能及總體健康等8 個(gè)維度對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共36 個(gè)條目，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，三組間比較行F檢驗(yàn)，以%表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較 聯(lián)合治療組治療總有效率高于曲安奈德組和CO2激光磨削組（P＜0.05）；但曲安奈德組和CO2激光磨削組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組臨床療效比較[例（%）]

2.2 三組VSS 評(píng)分比較 治療前，三組VSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合治療組VSS 各項(xiàng)評(píng)分低于曲安奈德組和CO2激光磨削組（P＜0.05）；但曲安奈德組與CO2激光磨削組VSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組VSS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 三組VSS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與曲安奈德組比較，*P＞0.05。

組別 n 色澤治療前 治療后厚度治療前 治療后血管分布治療前 治療后柔軟度治療前 治療后曲安奈德組CO2 激光磨削組聯(lián)合治療組30 30 30 F P 2.15±0.34 1.49±0.30*1.01±0.10 136.753 0.000 2.56±0.21 2.52±0.20 2.50±0.18 0.721 0.489 1.87±0.16 1.42±0.14*1.05±0.12 254.648 0.000 3.18±0.32 3.15±0.30 3.13±0.28 0.211 0.811 2.57±0.29 2.04±0.27*1.65±0.22 93.432 0.000 2.43±0.23 2.41±0.22 2.39±0.19 0.262 0.770 1.57±0.26 1.01±0.17*0.63±0.05 203.273 0.000 3.89±0.52 3.87±0.50 3.83±0.47 0.113 0.893

2.3 三組SAS、SDS、SF-36 評(píng)分比較 治療前，三組SAS、SDS、SF-36 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合治療組SAS、SDS 評(píng)分均低于曲安奈德組、CO2激光磨削組，SF-36 評(píng)分高于曲安奈德組、CO2激光磨削組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但曲安奈德組與CO2激光磨削組SAS、SDS、SF-36 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組SAS、SDS、SF-36 評(píng)分比較（分，±s）

表3 三組SAS、SDS、SF-36 評(píng)分比較（分，±s）

注：與曲安奈德組比較，*P＞0.05。

組別 n SDS 評(píng)分治療前 治療后SAS 評(píng)分治療前 治療后SF-36 評(píng)分治療前 治療后曲安奈德組CO2 激光磨削組聯(lián)合治療組30 30 30 F P 59.86±3.37 59.80±3.31 59.72±3.26 0.014 0.987 54.47±2.15 49.98±2.11*43.36±2.08 209.779 0.000 59.82±3.24 59.72±3.21 58.29±3.19 2.129 0.125 55.42±2.19 50.46±2.07*45.63±2.03 163.357 0.000 51.18±3.49 51.26±3.50 51.43±3.57 0.040 0.961 60.08±4.14 67.89±4.32*76.65±5.01 101.548 0.000

2.4 三組VAS、PSA 評(píng)分比較 治療前，三組VAS、PSA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后聯(lián)合治療組VAS、PSA 評(píng)分均低于曲安奈德組、CO2激光磨削組（P＜0.05）；但曲安奈德組與CO2激光磨削組VAS、PSA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組VAS、PSA 評(píng)分比較（分，±s）

表4 三組VAS、PSA 評(píng)分比較（分，±s）

注：與曲安奈德組比較，*P＞0.05。

組別 n VAS 評(píng)分治療前 治療后PSA 評(píng)分治療前 治療后曲安奈德組CO2激光磨削組聯(lián)合治療組30 30 30 F P 7.28±0.56 7.26±0.54 7.21±0.50 0.137 0.872 4.94±0.31 3.05±0.29*2.02±0.24 830.072 0.000 3.68±0.55 3.66±0.50 3.62±0.47 0.109 0.897 3.09±0.30 2.61±0.26*2.01±0.22 127.922 0.000

2.5 三組不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率比較 聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比曲安奈德組和CO2激光磨削組低（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 三組不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

瘢痕疙瘩會(huì)引起瘙癢、外觀不佳，對(duì)患者生理、心理健康造成嚴(yán)重影響，也會(huì)影響患者的社會(huì)性活動(dòng)[11～12]。目前，臨床常采取的單一激光或藥物治療效果不佳，不良反應(yīng)嚴(yán)重，迫切需要新型的方法。

本研究中，聯(lián)合治療組治療總有效率高于曲安奈德組和CO2激光磨削組（P＜0.05）；治療后，聯(lián)合治療組VSS、VAS、PSA、SAS、SDS 評(píng)分均低于曲安奈德組、CO2激光磨削組，SF-36 評(píng)分高于曲安奈德組、CO2激光磨削組（P＜0.05）。聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均比曲安奈德組、CO2激光磨削組低（P＜0.05）。提示CO2激光磨削術(shù)聯(lián)合曲安奈德封閉能夠提高瘢痕疙瘩治療效果，減輕患者疼痛和瘙癢，有助于緩解患者不良情緒，促進(jìn)生活質(zhì)量提高，安全性高。分析原因在于，曲安奈德是治療瘢痕疙瘩最具代表性的糖皮質(zhì)激素藥物，對(duì)組織纖維化具有拮抗作用，能夠降低創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)水平，避免增生性瘢痕形成，還可降低局部刺激引起的疼痛。CO2激光磨削術(shù)利用局灶性光熱作用原理，對(duì)瘢痕疙瘩進(jìn)行特定激光刺激，使得之前局部積聚的能量得以消散，能夠形成精確的氣化，不會(huì)積聚能量引起皮膚損害[13～14]。CO2激光磨削術(shù)、曲安奈德局部封閉兩者聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)依據(jù)患者瘢痕疙瘩體積給藥，有助于縮小、淡化體表瘢痕疙瘩，減輕患者瘙癢、疼痛癥狀，利于緩解患者不良心理狀態(tài)，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。林琳等[15]研究結(jié)果表明，老年增生性瘢痕患者接受曲安奈德注射聯(lián)合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療，療效良好，能夠促進(jìn)患者臨床癥狀改善，安全性好，與本研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)了CO2激光磨削術(shù)聯(lián)合曲安奈德封閉治療的應(yīng)用效果，可為臨床應(yīng)用提供參考、借鑒。

綜上所述，瘢痕疙瘩患者接受CO2激光磨削術(shù)聯(lián)合曲安奈德封閉治療，能夠提高臨床治療有效率，改善患者臨床癥狀，緩解患者疼痛、瘙癢癥狀，一定程度上能夠減輕患者消極情緒，提高生活質(zhì)量，具有較高的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。