劉莉 張萌 李昊洋

（1 河南省中醫(yī)院 鄭州 450002；2 河南中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院眼科 鄭州 450002）

濕性黃斑變性（WAMD）是眼科常見病，隨著我國人口趨于老齡化，年齡相關性黃斑變性（AMD）發(fā)病率居較高水平[1]。AMD 包含干性AMD（DAMD）和濕性AMD（WAMD）兩類，WAMD 的危害性遠高于DAMD，是老年人視力呈不可逆性下降的主要原因。選擇合適的抗血管內皮生長因子（VEGF）抑制新生血管生長是現(xiàn)階段治療該病的首選。雷珠單抗是一種VEGF 抑制劑，可使VEGF 與其受體結合受阻，抑制新生血管生成，阻斷疾病發(fā)展，從而控制患者視力下降，但單純應用雷珠單抗治療仍然無法取得理想的治療效果[2～3]。近些年，中醫(yī)學整體觀念和辨證思想對WAMD 獨具特色，可改善患者視力[4]。本研究旨在探討玻璃體腔內注射雷珠單抗治療WAMD 基礎上聯(lián)用內障病主方治療的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：20200123001）。采用隨機數(shù)字表法，將2020 年4 月至2022 年4 月于醫(yī)院就診的WAMD患者80 例分為兩組，每組40 例。對照組男22 例，女18 例；年齡61～79 歲，平均（68.25±2.16）歲；病程1～20 個月，平均（5.74±1.23）個月；右眼12 例，左眼28 例。觀察組男24 例，女16 例；年齡60～77 歲，平均（68.19±1.99）歲；病程2～18 個月，平均（5.76±1.30）個月；右眼13 例，左眼27 例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準[5]：50～70 歲；頻域后節(jié)光學相干斷層掃描（OCT）示黃斑區(qū)可見大范圍視網膜出血，玻璃膜疣存在，神經上皮或色素上皮脫離；黃斑區(qū)有脈絡膜新生血管（CNV），出血區(qū)遮蔽熒光或熒光素滲漏。中醫(yī)診斷標準視瞻昏渺[6]：辨證為瘀血阻絡，主癥：視物模糊，視物變形；次癥：煩躁易怒，心情不舒，失眠多夢；舌脈：舌質淡黯，脈弦澀或脈沉澀。

1.3 入組標準 納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準；可按時復診；認知、語言功能正常；可遵醫(yī)囑用藥；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：合并其他眼部疾病，眼底不能窺見者；精神疾患、過敏體質者；使用其他方法或藥物治療，不能停止者；嚴重肝、腎功能不良者。

1.4 治療方法 對照組采用玻璃體腔內注射雷珠單抗治療。術前進行常規(guī)檢查，術前3 d 患眼滴入左氧氟沙星滴眼液（國藥準字J20150106），常規(guī)沖洗膜囊，并滴入奧布卡因滴眼液（國藥準字J20160094）3 次進行表面麻醉，再使用2%利多卡因（國藥準字H11020322）進行結膜下浸潤麻醉。以顳下方距離角膜緣3.5～4.0 mm 位置為進針點，用專用濾過取液針抽取0.05 ml 雷珠單抗注射液（注冊證號S20181010）垂直于鞏膜面經睫狀體平坦部將藥物注入玻璃體腔內，使用無菌棉簽壓迫止血。術畢滴入妥布霉素地塞米松滴眼液（國藥準字H20020497），使用無菌紗布塊包扎。觀察組加用內障病主方治療。組方：茺蔚子、車前子各15 g，當歸、桃仁、香附、菟絲子、黃芪各10 g，川芎6 g，甘草3 g。水煎早晚溫服，1劑/d。兩組均連續(xù)治療12 周。

1.5 觀察指標 （1）臨床療效：黃斑水腫高度較治療前下降不小于100 μm，視力提高2 行以上，黃斑區(qū)玻璃膜疣明顯減少，眼底熒光造影無滲漏，出血已停止或吸收，為顯效；黃斑水腫高度下降不小于50～100 μm，視力提高1 行，黃斑區(qū)玻璃膜疣減少，眼底熒光造影滲漏減少，出血、滲出可見部分吸收，為有效；黃斑水腫高度下降小于50 μm，視力無提高或減退，眼底癥狀無改變，眼底熒光造影滲漏，出血區(qū)遮蔽熒光，為無效?？傆行?顯效+有效。（2）中醫(yī)證候療效：顯效，臨床癥狀明顯改善且中醫(yī)證候積分減分率≥70%；有效，臨床癥狀好轉且中醫(yī)證候積分減分率為30%～70%；無效，臨床癥狀無明顯改善且中醫(yī)證候積分減分率＜30%[6]。（3）中醫(yī)證候積分：對視物模糊、視物變形、煩躁易怒、心情不舒、失眠多夢等癥狀進行評估，于治療前后按照癥狀由無到重分別計0～3 分。（4）視力情況：于治療前后采用國際標準視力表檢查，無光感、光感、手動、指數(shù)、0.02、0.04、0.06、0.08、0.10 間隔均計1 行。按照視力提高≥2 行、視力提高1 行、視力無提高分別計2 分、1分和0 分。（5）熒光眼底血管造影（FFA）：于治療前后采用興和株式會社的KOWA VT-10 熒光造影機評價熒光滲漏情況。（6）黃斑區(qū)OCT：于治療前后采用科林公司RTVue100-2 相干斷層掃描儀檢測黃斑中心凹視網膜厚度。（7）不良反應：如眼內異物感、眼壓升高、球結膜下出血等。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組視力評分及FFA、OCT 檢查結果比較 治療前，兩組視力評分、熒光素滲漏、黃斑中心凹視網膜厚度比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組治療后的視力評分高于對照組，熒光素滲漏、黃斑中心凹視網膜厚度均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組視力評分及FFA、OCT 檢查結果比較（±s）

表2 兩組視力評分及FFA、OCT 檢查結果比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

熒光素滲漏（PD）治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對照組觀察組組別 n 視力（分）治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后40 40 t P 4.01±0.93*3.60±0.84*2.069 0.042組別 n 黃斑中心凹視網膜厚度（μm）治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對照組觀察組0.54±0.10 0.56±0.13 0.771 0.443 0.89±0.14*1.02±0.16*3.867 0.000 1.15±0.18*1.34±0.20*4.466 0.000 1.26±0.21*1.45±0.19*4.243 0.000 5.16±1.14 5.17±1.06 0.041 0.978 4.66±1.06*4.16±1.02*2.150 0.035 4.42±1.01*3.98±0.95*2.007 0.048 319.57±60.68*285.63±60.16*2.512 0.014 40 40 t P 384.12±69.23 382.98±70.04 0.073 0.942 352.41±67.03*323.25±60.15*2.048 0.044 340.54±62.45*311.45±59.67*2.130 0.036

2.3 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組各證候積分比較無顯著性差異（P＞0.05）；觀察組治療后的中醫(yī)證候積分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

視物變形治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對照組觀察組組別 n 視物模糊治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后40 40 t P 1.01±0.22*0.82±0.14*4.608 0.000組別 n 煩躁易怒治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后2.35±0.27 2.29±0.30 0.940 0.350 2.09±0.40*1.67±0.35*4.998 0.000 1.55±0.35*1.04±0.22*7.802 0.000 1.03±0.20*0.74±0.15*7.337 0.000 2.37±0.27 2.35±0.24 0.350 0.727 2.05±0.34*1.54±0.25*7.643 0.000 1.63±0.28*1.15±0.16*9.414 0.000心情不舒治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對照組觀察組0.98±0.21*0.70±0.12*7.322 0.000組別 n 失眠多夢治療前 治療4 周后 治療8 周后 治療12 周后對照組觀察組40 40 t P 2.24±0.19 2.26±0.23 0.424 0.673 1.97±0.39*1.62±0.34*4.278 0.000 1.52±0.20*1.12±0.18*9.402 0.000 0.97±0.18*0.65±0.12*9.355 0.000 2.28±0.30 2.31±0.28 0.462 0.645 1.97±0.36 1.59±0.29*5.199 0.000 1.49±0.31*1.02±0.24*7.582 0.000 40 40 t P 2.19±0.25*2.22±0.21*0.581 0.563 1.82±0.20*1.64±0.18*4.231 0.000 1.52±0.30*1.14±0.19*6.768 0.000 0.87±0.21*0.61±0.10*7.070 0.000

2.4 兩組中醫(yī)證候療效比較 觀察組中醫(yī)證候總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

2.5 兩組不良反應比較 兩組不良反應發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應比較[例（%）]

3 討論

WAMD 發(fā)病機制尚不明確，多認為與慢性炎癥、氧化應激、脂褐素沉積等因素有關，典型病理改變?yōu)槊}絡膜新生血管進入色素皮下，致使出血、瘢痕形成[7～8]。研究顯示，缺氧缺血是WAMD 主要刺激因素，可導致新生血管形成而誘發(fā)本病[9～10]。經玻璃體腔內注射雷珠單抗可迅速滲透到眼內各組織中，從而增加眼部血流量，對病理性新生血管異常增殖進行抑制，從而有效阻斷疾病發(fā)展[11～12]。但停藥后易復發(fā)，且易造成眼部感染等，預后較差。

中醫(yī)學將該病歸屬于“視瞻昏渺、暴盲”等范疇，全身經絡大多循于眼部，眼部為氣血旺盛之地，而患者年老體虛，肝腎不足，氣血虧虛，故目失濡養(yǎng)，發(fā)為本病[13～14]。由此可見，本病的發(fā)生與血瘀密切相關，治療關鍵在于活血化瘀。本研究中，觀察組臨床總有效率、中醫(yī)證候總有效率、視力評分高于對照組，中醫(yī)證候積分及熒光素滲漏、黃斑中心凹視網膜厚度低于對照組。說明WAMD 患者應用內障病主方聯(lián)合玻璃體腔內注射雷珠單抗治療效果較佳，可改善患者臨床癥狀及黃斑中心凹視網膜厚度，減少熒光素滲漏，促進患者視力恢復。內障病主方中茺蔚子具有涼肝明目之效；車前子具有清肝明目之效；當歸具有補血活血之效；桃仁具有行氣活血、退赤明目之效；香附具有疏肝解郁、理氣寬中之效；菟絲子具有補益肝腎之效；黃芪具有補中益氣之效；川芎行氣活血之效；甘草調和諸藥。全方共奏活血化瘀之效，從根本上解決病機，促進疾病恢復。藥理學研究顯示，桃仁、當歸可抑制血小板聚集，防治血栓形成，促進機體血液循環(huán)；香附可通過降低血液黏度、血漿纖維蛋白原來改善血液循環(huán)；茺蔚子可改善眼部血液循環(huán)，促進眼組織新陳代謝，營養(yǎng)視神經[15～16]。從安全性角度分析，兩組不良反應發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。說明WAMD 患者應用內障病主方聯(lián)合玻璃體腔內注射雷珠單抗治療具有較好的安全性。雷珠單抗可抑制新生血管生長，內障病主方可有效糾正瘀血阻絡，二者聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同作用，增強治療效果，促進患者視力恢復，充分發(fā)揮中西醫(yī)結合治療優(yōu)勢[17～18]。

綜上所述，WAMD 患者應用內障病主方聯(lián)合玻璃體腔內注射雷珠單抗治療效果較佳，可改善患者臨床癥狀及黃斑中心凹視網膜厚度，減少熒光素滲漏，促進患者視力恢復，且具有良好的安全性。