俞天鵬 王小虎 劉全明

（甘肅省武威市涼州醫(yī)院泌尿外科 武威 733000）

前列腺癌是一種雄激素依賴(lài)性惡性腫瘤，是前列腺腺泡細(xì)胞異常無(wú)序生長(zhǎng)進(jìn)而發(fā)生惡變，多發(fā)病于老年男性，但近些年流行病學(xué)分析顯示，該疾病發(fā)病率增加且呈年輕化[1]。在早期，前列腺癌無(wú)明顯特異性癥狀，隨病情發(fā)展將造成嚴(yán)重后果，如病理性骨折、截癱等[2]。因此臨床多選擇前列腺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，是當(dāng)前治療前列腺癌最有效的方法。前列腺癌根治術(shù)核心是切除前列腺、精囊并重建排尿通路，并依據(jù)危險(xiǎn)分層、淋巴轉(zhuǎn)移情況判斷是否切除病變部位淋巴組織等[3]。隨著近年微創(chuàng)技術(shù)大幅發(fā)展，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)因其并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用較為廣泛。但部分患者在術(shù)后易出現(xiàn)泌尿功能障礙，導(dǎo)致尿失禁，嚴(yán)重降低生存質(zhì)量[4]。為改善這一情況提升療效，本研究采取“三明治”法腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療前列腺癌患者，并通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)的方式探討這一手術(shù)方案的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武威市涼州醫(yī)院2019 年7 月至2022 年6 月收治的腹腔鏡根治術(shù)治療的86 例前列腺癌患者，根據(jù)隨機(jī)抽簽法進(jìn)行分組，每組43 例。參照組平均年齡（54.5±6.2）歲，平均前列腺體積（48.4±10.5）ml；并采用格里森評(píng)分（Gleason Score,GS）評(píng)估：GS≤7 分患者24 例，GS＞7 分患者19例。研究組平均年齡（55.3±6.1）歲，平均前列腺體積（49.2±9.7）ml；GS≤7 分患者23 例，GS＞7 分患者20 例。兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料齊全；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為前列腺癌且需行手術(shù)治療；麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他癌癥者；半年內(nèi)有重大感染、外傷或者手術(shù)史者。

1.3 研究方法 研究組予以“三明治”法腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療。具體操作：全麻成功后，協(xié)助患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前留置導(dǎo)尿。臍下切開(kāi)皮膚約3 cm，逐層打開(kāi)直至腹直肌后鞘，鈍性擴(kuò)張腹膜外間隙，置入12 mm Trocar（腹腔鏡套管針）。臍下二指腹直肌旁右側(cè)置入12 mm Trocar，左側(cè)置入5 mm Trocar。分離膀胱前間隙，右下腹推開(kāi)腹膜，避開(kāi)腹壁下血管，于右側(cè)髂前上棘內(nèi)兩指置入5 mm Trocar，切除前列腺表面脂肪，切開(kāi)盆內(nèi)筋膜，顯露兩側(cè)提肛肌，分離前列腺尖部。切斷恥骨前列腺韌帶，1-Quill 倒刺線(xiàn)縫合陰莖背深靜脈復(fù)合體（DVC）。牽拉導(dǎo)尿管確定膀胱頸部位置后，超聲刀逐層切開(kāi)膀胱頸部（注意兩側(cè)輸尿管開(kāi)口），將導(dǎo)尿管牽向恥骨，向兩側(cè)切開(kāi)膀胱頸部。超聲刀切開(kāi)前列腺與膀胱后壁間組織，顯露雙側(cè)輸精管及精囊，超聲刀切斷兩側(cè)輸精管，提起輸精管鈍性分離雙側(cè)精囊，注意夾閉精囊動(dòng)脈。提起雙側(cè)輸精管及精囊，鈍性分離前列腺與荻氏（Denonvillier）筋膜間間隙至前列腺尖部，顯露兩側(cè)精囊角，用超聲刀切斷兩側(cè)前列腺側(cè)韌帶。超聲刀離斷DVC，充分游離尿道，注意保存尿道膜部。使用0-Quill 倒刺線(xiàn)縫合直腸筋膜與尿道括約肌后方中線(xiàn)結(jié)構(gòu)，再縫合至膀胱頸后壁，進(jìn)行尿道后壁重建。使用0-Quill 倒刺線(xiàn)吻合膀胱尿道。使用0-Quill 倒刺線(xiàn)縫合直腸筋膜與尿道括約肌后方中線(xiàn)結(jié)構(gòu)，再縫合至膀胱頸后壁，進(jìn)行尿道后壁重建。使用0-Quill 倒刺線(xiàn)吻合膀胱尿道。使用0-Quill 倒刺線(xiàn)縫合恥骨前列腺韌帶、DVC 與膀胱頸口前唇后方的膀胱壁，進(jìn)行尿道前壁重建。參照組實(shí)施常規(guī)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療，其他等同于研究組，在吻合膀胱頸口、遠(yuǎn)端尿道時(shí)，采用直接吻合尿道，不進(jìn)行后壁加強(qiáng)和前壁懸吊[5]。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期情況：記錄并比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)。并發(fā)癥包括尿潴留、勃起功能障礙、吻合口瘺、吻合口狹窄等。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估，分值0～10 分，評(píng)分與疼痛程度成正比。（2）尿控能力：通過(guò)術(shù)后定期回訪(fǎng)評(píng)估兩組患者術(shù)后尿控恢復(fù)效果，評(píng)價(jià)工具應(yīng)用尿控分級(jí)采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society,ICS）制定的調(diào)查問(wèn)卷予以評(píng)估[6]，具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：無(wú)明顯尿失禁為0 級(jí)、腹內(nèi)壓力突然升高時(shí)出現(xiàn)尿失禁為1 級(jí)、尿失禁部分受控為2 級(jí)、尿失禁不受控為3 級(jí)，記錄評(píng)估結(jié)果并對(duì)比?？偪刂评龜?shù)=0 級(jí)例數(shù)+1 級(jí)例數(shù)+2 級(jí)例數(shù)。（3）漏尿時(shí)間及漏尿量[7]：對(duì)兩組在術(shù)后第1 天、術(shù)后1 周的漏尿時(shí)間和漏尿總量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。（4）預(yù)后效果：于術(shù)前及術(shù)后12周抽取兩組靜脈外周血5 ml，采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，并采取酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)包括前列腺特異性膜抗原（Prostate Specific Membrane Antigen,PSMA）、游離前列腺特異性抗原（Free Prostate Cancer Specific Antigen,FPSA）、總前列腺特異性抗原（Total Prostate Cancer Specific Antigen,TPSA），并計(jì)算FPSA/TPSA 比值[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間較參照組長(zhǎng)，疼痛程度評(píng)分低于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）疼痛程度（分）引流管留置時(shí)間（d）尿管拔除時(shí)間（d）并發(fā)癥（%）住院時(shí)間（d）參照組研究組t/χ2 P 43 43 125.22±15.38 137.61±16.35 3.619 0.001 118.67±10.58 119.34±10.54 0.294 0.769 3.09±0.65 2.12±0.53 7.584 0.000 4.28±0.48 4.10±0.55 1.616 0.109 6.90±0.63 6.75±0.51 1.213 0.228 4（9.30）2（4.65）0.716 0.397 14.27±2.84 14.64±2.26 0.668 0.505

2.2 兩組患者術(shù)后1 d、 術(shù)后1 周漏尿時(shí)間及漏尿量比較 兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1 周漏尿時(shí)間均降低，漏尿量減少，且研究組以上指標(biāo)變化幅度均較參照組大（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1 周漏尿時(shí)間及漏尿量比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1 周漏尿時(shí)間及漏尿量比較（±s）

漏尿量（ml）術(shù)后1 d 術(shù)后1 周參照組研究組組別 n 漏尿時(shí)間（min）術(shù)后1 d 術(shù)后1 周43 43 t P 230.28±10.11 205.36±13.25 9.804 0.000 156.62±20.34 114.48±16.76 10.484 0.000 402.56±20.25 348.39±19.37 12.676 0.000 318.60±15.44 269.61±11.58 16.645 0.000

2.3 兩組患者預(yù)后效果比較 治療前與治療后，研 究組患者PSMA、FPSA、TPSA 及FPSA/TPSA 水平與參照組相比均無(wú)明顯差異（P＞0.05），組內(nèi)治療前 后對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者預(yù)后效果比較（±s）

表3 兩組患者預(yù)后效果比較（±s）

注：與手術(shù)前相比，組內(nèi)*P＜0.05。

FPSA/TPSA手術(shù)前 手術(shù)后參照組研究組組別 n PSMA（ng/ml）手術(shù)前 手術(shù)后FPSA（μg/L）手術(shù)前 手術(shù)后TPSA（μg/L）手術(shù)前 手術(shù)后43 43 t P 19.85±5.46 19.98±5.63 0.109 0.913 8.73±1.25*8.60±1.27*0.478 0.633 2.71±0.13 2.69±0.12 0.741 0.461 1.66±0.88*1.54±0.79*0.665 0.507 23.63±6.29 23.82±6.35 0.139 0.890 9.67±2.24*9.51±2.32*0.325 0.500 0.11±0.02 0.12±0.03 1.819 0.073 0.16±0.05*0.18±0.05*1.855 0.067

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間尿控能力比較 兩組患者術(shù)后2 周、4 周、12 周及＞12 周尿控能力逐漸升高，術(shù)后2 周尿控能力組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者術(shù)后4 周、12 周及＞12 周尿控能力高于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間尿控能力比較[例（%）]

3 討論

前列腺癌作為泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，主要是前列腺腺泡細(xì)胞受多種因素的影響，而出現(xiàn)異常增殖。當(dāng)腫瘤增大至阻塞尿道，或腫瘤已侵入膀胱頸時(shí)，前列腺癌患者才出現(xiàn)排尿困難及尿道刺激癥狀[9]。手術(shù)治療是有效延緩前列腺癌患者病情進(jìn)展的有效治療方式，而了解何種手術(shù)方式保障患者在術(shù)后預(yù)后效果方面有著重要作用。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，前列腺癌根治術(shù)患者在術(shù)后能夠獲得理想的疾病控制效果，能夠有效提高患者的生存率。在腹腔鏡輔助下完成前列腺癌根治術(shù)能夠減輕患者創(chuàng)傷，并在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥。但因前列腺癌根治術(shù)的具體操作較為復(fù)雜，因此部分并發(fā)癥在術(shù)后仍然不可完全避免[10～11]。其中，患者發(fā)生尿失禁主要是因其括約肌或尿道周?chē)窠?jīng)受手術(shù)影響而被損傷，尿道壓力降低，進(jìn)而影響患者的尿控能力，不利于患者泌尿功能的恢復(fù)[12]。此外，患者自身情況、手術(shù)技巧的選擇等也是影響患者術(shù)后發(fā)生尿失禁的重要因素。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、VAS 評(píng)分、術(shù)后4 周與術(shù)后12 周的尿控有效率、術(shù)后1 d 及術(shù)后1 周的漏尿時(shí)間、漏尿量均存在明顯差異（P＜0.05）。主要原因是本研究采用“三明治”法重建尿道周?chē)M織，將后壁的重建縫合改良為DVC 與膀胱頸后壁一層縫合，且尿道與膀胱頸吻合方法改為單針縫合，可在一定程度上實(shí)現(xiàn)減輕尿道張力的目的，重建尿道筋膜，進(jìn)而對(duì)尿道前壁支撐能力產(chǎn)生加強(qiáng)作用，可改善患者的括約肌功能，減少膀胱頸受到的損傷，因此能夠有效提高患者尿控能力，減少漏尿量與漏尿時(shí)間，同時(shí)也能夠增強(qiáng)患者盆底支撐能力，術(shù)后生理應(yīng)激反應(yīng)明顯減少，因此患者疼痛度有所減輕[13～15]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)后2 周與術(shù)后＞12 周后的尿控有效率、PSMA、FPSA、TPSA 及FPSA/TPSA 水平均無(wú)明顯差異（P＞0.05）；手術(shù)前后組內(nèi)PSMA、FPSA、TPSA 及FPSA/TPSA 水平對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。可見(jiàn)“三明治”法并不會(huì)額外增加患者在術(shù)中的創(chuàng)傷，可有效保證腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的原有療效，且不會(huì)影響患者預(yù)后，表明此方法安全可行。本研究結(jié)果與馬權(quán)等[16]的研究結(jié)果具有一致性。分析原因?yàn)?，前列腺特異性抗原（PSA）可在正常組織與癌變組織中分泌，包括癌變前列腺上皮細(xì)胞及正常前列腺上皮細(xì)胞，其主要形式為游離型（FPSA）和結(jié)合型（TPSA），以此兩種方式存于機(jī)體血清中，但其濃度較低，原因?yàn)楫a(chǎn)生的大部分PSA 會(huì)隨著精液排走，有少量會(huì)漏出進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)。當(dāng)前列腺結(jié)構(gòu)發(fā)生如前列腺增生壓擠或前列腺癌腫瘤細(xì)胞破壞等紊亂時(shí)，將會(huì)造成大量PSA 從前列腺腺泡經(jīng)毛細(xì)血管不斷進(jìn)入血液，造成該蛋白的高表達(dá)量。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，PSMA 具有極高的前列腺組織器官特異性及膜結(jié)合性，該標(biāo)記物在判定前列腺癌生物學(xué)行為、預(yù)后以及指導(dǎo)臨床治療中具有舉足輕重的地位。因此測(cè)定血清PSMA、FPSA、TPSA 及FPSA/TPSA 水平可在一定程度上對(duì)前列腺自身的改變進(jìn)行直接地反映?！叭髦巍狈稍跍?zhǔn)確找到前列腺與膀胱之間的界面后剔除前列腺與膀胱頸口前面的脂肪，精準(zhǔn)分離前列腺尖部。腹腔鏡可對(duì)組織等進(jìn)行放大，當(dāng)手術(shù)中未出現(xiàn)明顯出血，尿道與前列腺尖部界面則清晰可見(jiàn)?；诖耍x擇前列腺和外括約肌的中間部位作為切入點(diǎn)切斷尿道，又可對(duì)足夠長(zhǎng)度的尿道進(jìn)行保留。因此，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)用“三明治”法具有極好的效果及安全性。綜上所述，在治療前列腺癌患者時(shí)，在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)用“三明治”法進(jìn)行尿道重建，具有較高的可行性與安全性，能夠有效恢復(fù)患者在術(shù)后的泌尿功能，提高患者的尿控能力，保障患者預(yù)后。