馮樹全

（江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 昆山 215300）

人工流產(chǎn)術(shù)（以下簡稱人流）是避孕失敗、因疾病不宜繼續(xù)妊娠而人工中止妊娠的手段，但因手術(shù)過程中宮頸牽拉、擴張等會引起迷走神經(jīng)持續(xù)興奮，造成子宮強烈收縮，加之患者伴有心律不齊、疼痛及焦慮緊張等情緒，會影響手術(shù)進(jìn)行，故需應(yīng)用短效麻醉藥物[1～2]。無痛人流是目前廣泛應(yīng)用的手段，手術(shù)時間較短，疼痛輕，患者普遍易于接受。丙泊酚是臨床常用的靜脈麻醉藥物，可控性較高，利于患者術(shù)后清醒，但其鎮(zhèn)痛效果不佳，不利于手術(shù)順利推進(jìn)，臨床多推薦復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行麻醉[3～4]。目前，臨床上丙泊酚配伍的阿片類鎮(zhèn)痛常用藥物有舒芬太尼、納布啡，但何種配伍在無痛人流中效果更優(yōu)尚不明確。本研究探討鹽酸納布啡與舒芬太尼分別復(fù)合丙泊酚用于無痛人流靜脈麻醉中的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)麻醉方案不同將2020 年5 月至2022 年5 月行無痛人流的80 例患者分為A 組和B 組各40 例。A 組年齡20～45 歲，平均（28.15±2.45）歲；妊娠時間40～75 d，平均（58.75±5.03）d；妊娠史1～3 次，平均（1.50±0.23）次；人工流產(chǎn)史0～2次，平均（1.13±0.20）次。B 組年齡22～43 歲，平均（28.67±2.62）歲；妊娠時間42～73 d，平均（57.95±5.10）d；妊娠史1～3 次，平均（1.58±0.24）次；人工流產(chǎn)史0～2 次，平均（1.19±0.22）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：20200215002）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20 歲；自愿行無痛人流；意識清楚，具備正常溝通能力；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：對麻醉藥物過敏者；長期使用阿片類藥物者；患嚴(yán)重心肝腎功能不全、心腦血管疾病者；凝血功能異常者；合并呼吸道疾病者；臨床資料不全者；合并惡性腫瘤者。

1.3 麻醉方法 兩組均行無痛人流術(shù)，術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，入手術(shù)室后開放上肢靜脈通路，行心電監(jiān)護(hù)，注射生理鹽水5 ml。A 組予以舒芬太尼復(fù)合丙泊酚行靜脈麻醉。按照0.2 μg/kg 劑量靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準(zhǔn)字H20203712），10 min后按照2 mg/kg 劑量靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（國藥準(zhǔn)字H20051842）。B 組予以鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚行靜脈麻醉，按照0.15 mg/kg 劑量靜脈注射鹽酸納布啡注射液（國藥準(zhǔn)字H20130127），2 min 后按照2 mg/kg 劑量靜脈注射丙泊酚乳狀注射液。待患者睫毛反射消失，進(jìn)入睡眠狀態(tài)后開始手術(shù)，手術(shù)過程中若出現(xiàn)肢體反應(yīng)，可追加丙泊酚乳狀注射液（按0.5 mg/kg 劑量）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）麻醉情況。記錄丙泊酚用量及手術(shù)時間、蘇醒時間。（2）生命體征。于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、意識消失時（T1）、手術(shù)開始后5 min（T2）和手術(shù)結(jié)束時（T3）記錄孕婦心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、血氧飽和度（SpO2）水平。（3）應(yīng)激激素指標(biāo)和致炎因子水平。術(shù)前、術(shù)后3 h 采集外周靜脈血，檢測應(yīng)激激素指標(biāo)：皮質(zhì)醇、腎上腺素和去甲腎上腺素水平，皮質(zhì)醇采用放射免疫法檢測，腎上腺素和去甲腎上腺素采用高效液相色譜法檢測；檢測致炎因子：高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，前者采用透射免疫比濁法，后者采用酶聯(lián)免疫吸附法。（4）術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。于蘇醒5 min、10 min、30 min、60 min 采用視覺模擬評分（VAS）評估，分值0～10 分，分值越高，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果越差。（5）不良反應(yīng)。統(tǒng)計惡心嘔吐、呼吸抑制、宮縮痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉情況比較 兩組手術(shù)用時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組丙泊酚用量較A 組低，蘇醒時間較A 組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉情況比較（±s）

表1 兩組麻醉情況比較（±s）

組別 n 丙泊酚用量（mg）手術(shù)用時（min）A 組B 組蘇醒時間（min）40 40 t P 129.44±15.62 113.67±10.25 5.339 0.000 5.82±0.91 3.44±0.45 14.827 0.000 7.78±1.37 8.03±1.41 0.804 0.424

2.2 兩組生命體體征比較 兩組T0 與T3 時點HR、DBP、SBP、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T1 與T2 時點DBP、SBP、SpO2均較T0時點降低，但B 組該三項指標(biāo)較A 組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組生命體體征比較（±s）

表2 兩組生命體體征比較（±s）

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 HR（次/min）A 組B 組40 40 t P DBP（mm Hg）A 組B 組40 40 t P SBP（mm Hg）A 組B 組40 40 t P SpO2（%）A 組B 組40 40 t P 77.25±12.24 77.06±12.30 0.069 0.945 88.96±6.10 89.42±6.18 0.335 0.739 123.21±7.20 122.89±7.16 0.199 0.843 98.24±0.51 98.19±0.49 0.447 0.656 75.13±11.67 75.36±11.58 0.089 0.930 72.45±11.15 77.85±11.62 2.121 0.037 115.72±6.93 119.03±6.54 2.197 0.031 94.28±1.26 97.66±0.94 13.599 0.000 85.13±13.71 84.37±12.55 0.259 0.797 79.15±12.55 85.36±13.05 2.169 0.033 116.71±7.04 120.06±7.31 2.088 0.040 93.01±1.13 97.42±0.90 19.307 0.000 81.18±12.41 85.42±12.07 1.549 0.125 84.33±12.20 85.62±12.53 0.467 0.642 119.84±7.43 120.64±7.62 0.475 0.636 96.71±0.92 96.88±1.09 0.754 0.453

2.3 兩組應(yīng)激激素指標(biāo)和致炎因子水平比較 兩組術(shù)后3 h 皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、hs-CRP、IL-6 均較術(shù)前升高，但B 組水平較A 組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激激素指標(biāo)和致炎因子水平比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激激素指標(biāo)和致炎因子水平比較（±s）

組別 n 皮質(zhì)醇（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 h去甲腎上腺素（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后3 h A 組B 組腎上腺素（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后3 h 1.48±0.10 1.29±0.14 6.985 0.000組別 n hs-CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3 h 40 40 t P 119.41±13.70 120.32±14.09 0.293 0.770 139.22±10.54 130.41±11.93 3.500 0.001 0.58±0.12 0.60±0.14 0.686 0.495 0.76±0.17 0.67±0.12 2.735 0.008 1.18±0.20 1.16±0.18 0.470 0.640 IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3 h A 組B 組40 40 t P 2.03±0.42 2.10±0.44 0.728 0.469 3.97±0.80 2.84±0.65 6.933 0.000 16.03±3.10 15.78±3.20 0.355 0.724 22.41±4.28 18.62±3.84 4.169 0.000

2.4 兩組術(shù)后VAS 評分比較 B 組蘇醒5 min、30 min、60 min VAS 評分均較A 組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS 評分比較（分，±s）

表4 兩組術(shù)后VAS 評分比較（分，±s）

組別 n 蘇醒5 min 蘇醒30 min 蘇醒60 min A 組B 組40 40 t P 3.49±0.37 3.10±0.29 5.247 0.000 2.33±0.23 2.02±0.18 6.713 0.000 2.04±0.19 1.41±0.12 17.731 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 B 組不良反應(yīng)發(fā)生率較A 組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

無痛人流較傳統(tǒng)人工流產(chǎn)術(shù)時間短、疼痛輕，因而在臨床上被廣泛應(yīng)用。丙泊酚是無痛人流中應(yīng)用較多的靜脈麻醉藥物，給藥后可迅速發(fā)揮作用，手術(shù)完成后5～10 min 即可被喚醒，可縮短患者意識恢復(fù)時間[5～6]。但單一應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果不佳，若增加使用劑量則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁動、呼吸抑制等情況，影響手術(shù)順利推進(jìn)[7]。因此，為避免上述情況的出現(xiàn)，臨床用藥以提高麻醉效果、減少不良反應(yīng)發(fā)生為原則，以確保手術(shù)有序開展。由于該類手術(shù)時間短，臨床多推薦聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥物麻醉。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物可減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放而阻斷痛覺傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。舒芬太尼、鹽酸納布啡是臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，本研究將二者分別復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于無痛人流靜脈麻醉中，結(jié)果顯示，B 組丙泊酚用量較A 組低，蘇醒時間較A 組短；兩組T0、T3 時 點HR、DBP、SBP、SpO2比 較（P＞0.05），兩組T1、T2 時點DBP、SBP、SpO2均較T0 時點降低，但B 組該三項指標(biāo)較A 組高，說明無痛人流靜脈麻醉中應(yīng)用鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚麻醉效果較好，有助于維持患者生命體征平穩(wěn)。鹽酸納布啡為受體激動-拮抗劑，可通過激動κ 受體，拮抗μ 受體而發(fā)揮強效鎮(zhèn)痛效果，給藥后2～3 min 即可起效，30 min 即可達(dá)到峰值，在丙泊酚給藥前2 min 使用可產(chǎn)生復(fù)合效應(yīng)，提高麻醉效果[8～9]。有研究指出，其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡無差異，且對循環(huán)系統(tǒng)不會造成顯著影響[10]。同時其利于維持患者生命體征，分析原因可能與其可拮抗μ 受體引起的呼吸抑制、惡心嘔吐、肢體躁動等有關(guān)，且不會增加心臟負(fù)荷[11]。手術(shù)操作不可避免地會引起機體應(yīng)激反應(yīng)，釋放炎癥細(xì)胞因子[12]。皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素是反映患者應(yīng)激狀態(tài)的常用指標(biāo)，且其水平與應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)。hs-CRP、IL-6 可反映機體炎癥狀態(tài)，且其水平也與炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)。本研究中，兩組術(shù)后3 h 皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素、hs-CRP、IL-6均較術(shù)前升高，但B 組水平較A 組低，提示與舒芬太尼復(fù)合丙泊酚相比，無痛人流靜脈麻醉中應(yīng)用鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚可減輕機體應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)。分析原因在于，κ 受體在人體外周和中樞均有分布，而鹽酸納布啡為κ 受體激動劑，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時還能夠使致炎因子水平處于平穩(wěn)狀態(tài)[13]。同時其還是μ 受體拮抗劑，能夠使藥物依賴和呼吸抑制有封頂效應(yīng)而平穩(wěn)鎮(zhèn)痛，有效減輕手術(shù)對機體的應(yīng)激反應(yīng)[14～15]。B 組蘇醒5 min、30 min、60 min VAS 評分均較A 組低，說明無痛人流靜脈麻醉中應(yīng)用鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚可維持較好的鎮(zhèn)痛效果。分析原因在于納布啡給藥后最長持續(xù)時間可達(dá)6 h，而舒芬太尼在組織中基本不出現(xiàn)蓄積現(xiàn)象，故鎮(zhèn)靜效果不會持續(xù)存在[16]。從安全性角度分析，B 組不良反應(yīng)發(fā)生率較A 組低，說明無痛人流靜脈麻醉中應(yīng)用鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚安全性好。分析原因在于，納布啡存在封頂效應(yīng)，即便過量也不會增加呼吸抑制及胃腸道反應(yīng)，故不良反應(yīng)少，安全性好[17]。

綜上所述，與舒芬太尼復(fù)合丙泊酚相比，無痛人流靜脈麻醉中應(yīng)用鹽酸納布啡復(fù)合丙泊酚可減輕機體應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及對生命體征的影響，且麻醉、鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)少。