崔曉敏

（河南省安陽市婦幼保健院兒科 安陽 455000）

扁桃體、腺樣體切除術(shù)是兒科常見手術(shù)，手術(shù)在患兒喉部進(jìn)行，術(shù)后可引發(fā)強(qiáng)烈的疼痛，導(dǎo)致患兒蘇醒期因喉部不適出現(xiàn)哭鬧、躁動(dòng)等劇烈肢體反應(yīng)，即蘇醒期躁動(dòng)（EA）[1]。相關(guān)資料顯示，扁桃體、腺樣體切除術(shù)后EA 發(fā)生率為30%～80%[2]。但因手術(shù)部位的特殊性，即在患兒咽喉部進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)后可能導(dǎo)致氣道腫脹、喉痙攣、嗆咳等發(fā)生，影響患兒進(jìn)食及機(jī)體恢復(fù)，甚至導(dǎo)致呼吸道梗阻，對(duì)患兒生命安全造成極大威脅[3～4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體，具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用，且比氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)。該藥在國(guó)內(nèi)主要使用在抑郁癥的治療中，在麻醉、鎮(zhèn)痛方面，尤其是小兒麻醉中的應(yīng)用研究較少。本研究探討了預(yù)防性應(yīng)用艾司氯胺酮在行扁桃體、腺樣體切除術(shù)患兒中的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年1 月至2022 年6 月于醫(yī)院行扁桃體、腺樣體切除術(shù)的患兒100 例，按照是否應(yīng)用艾司氯胺酮分為對(duì)照組和觀察組各50 例。對(duì)照組男28 例，女22 例；年齡3～12 歲，平均（7.25±1.23）歲；體質(zhì)量15～32 kg，平均（23.45±3.05）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)29 例、Ⅱ級(jí)21 例；扁桃體28 例，腺樣體22 例。觀察組男26 例，女24 例；年齡3～12 歲，平均（7.19±1.20） 歲；體質(zhì)量14～34 kg，平均（23.52±3.11）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)31 例、Ⅱ級(jí)19例；扁桃體30 例，腺樣體20 例。兩組一般資料比較（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：20191030001）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合扁桃體、腺樣體切除術(shù)指征，且無手術(shù)禁忌證；年齡3～12 歲；病歷資料完整；患兒家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并上呼吸道感染患兒；對(duì)本研究所使用藥物不耐受或過敏患兒；有癲癇病史患兒；肝、腎功能異?；蛳忍煨孕呐K病患兒；合并注意力缺陷、自閉癥、多動(dòng)癥等疾病患兒；發(fā)育遲緩、早產(chǎn)患兒。

1.3 麻醉方法 兩組患兒均行扁桃體、腺樣體切除術(shù)。所有患兒術(shù)前禁食6～8 h，禁飲2～3 h，建立靜脈通道。入室后監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）和無創(chuàng)血壓（NIBP）。麻醉前，觀察組按照0.3 mg/kg 劑量靜脈注射鹽酸艾司氯胺酮注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336），對(duì)照組靜脈滴注等體積生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)靜脈注射1%丙泊酚乳狀注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20170310）3 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508）3 μg/kg，睫毛反射消失后，按照0.15 mg/kg 劑量靜脈注射苯磺順阿曲庫銨注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20181157）。氣管插管，吸入2%～3%吸入用七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20173156）維持麻醉，將BIS 控制在45～60。麻醉藥物于術(shù)畢停止使用，氣管插管拔除時(shí)機(jī)為患兒自主呼吸、意識(shí)恢復(fù)后。吸氧，轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室（PACU）。若術(shù)后PACU 中患兒出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象，按照1 mg/kg 劑量給予丙泊酚乳狀注射液靜脈注射輔助鎮(zhèn)靜。兩組患兒藥物注射均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血流動(dòng)力學(xué)水平。記錄兩組患兒麻醉前（T0）、拔管時(shí)（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后10 min（T3）平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。（2）疼痛程度和躁動(dòng)情況。采用疼痛行為評(píng)分量表（FLACC）和兒童麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分量表（PAED）評(píng)估，F(xiàn)LACC 包含行為、肢體動(dòng)作、表情、可安慰性、哭鬧5 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)0～2 分，總分值0～10分，分值越高，疼痛越劇烈；PAED 包含焦慮不安、關(guān)注周圍環(huán)境、按指令行為、同護(hù)士的眼神接觸、哭鬧難以安撫5 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目計(jì)0～4 分，總分值0～20 分，分值越高，躁動(dòng)越嚴(yán)重。FLACC、PAED 均于患兒進(jìn)入PACU 后評(píng)估，每5 分鐘測(cè)評(píng)1 次，以最高值作為有效值。（3）圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。包含手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和PACU 停留時(shí)間。（4）術(shù)后不良反應(yīng)。包括惡心嘔吐、頭暈、高血壓、心動(dòng)過速等。（5）不良事件發(fā)生情況。包括嗆咳、EA。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組T0和T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR 水平比較無明顯差異（P＞0.05）；兩組T1與T2時(shí)點(diǎn)MAP、HR 均較T0時(shí)點(diǎn)升高，但觀察組水平較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

HR（次/min）T0 T1 T2 T3對(duì)照組觀察組組別 n MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3 50 50 t P 82.41±6.83 81.52±7.38 0.626 0.533 90.55±6.01 83.37±6.44 5.764 0.000 87.13±5.88 82.62±7.48 3.352 0.001 84.47±7.19 82.16±6.37 1.700 0.092 78.37±6.42 77.49±6.47 0.683 0.496 85.90±8.24 79.32±7.40 4.201 0.000 82.54±8.43 78.21±7.13 2.773 0.007 79.16±7.84 78.16±6.03 0.715 0.476

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度和躁動(dòng)情況比較 觀察組術(shù)后FLACC 評(píng)分、PAED 評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度和躁動(dòng)情況比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后疼痛程度和躁動(dòng)情況比較（分，±s）

組別 n FLACC 評(píng)分 PAED 評(píng)分對(duì)照組觀察組50 50 t P 3.21±0.72 2.74±0.61 3.522 0.001 6.25±1.23 4.47±1.01 7.908 0.000

2.3 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和PACU 停留時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（min，±s）

表3 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（min，±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間 蘇醒時(shí)間 PACU 停留時(shí)間對(duì)照組觀察組50 50 t P 31.18±3.16 30.25±3.34 1.430 0.156 6.54±1.17 6.82±1.28 1.142 0.256 31.41±6.84 30.84±7.03 0.411 0.682

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較[例（%）]

2.5 兩組不良事件比較 觀察組不良事件發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良事件比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)是臨床治療小兒慢性扁桃體炎、腺樣體肥大疾病的主要手段，該手術(shù)時(shí)間雖較短，但由于咽喉部神經(jīng)支配豐富，各種手術(shù)操作會(huì)對(duì)患兒咽喉部產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)劇烈的疼痛，同時(shí)有可能會(huì)堵塞呼吸道，出現(xiàn)EA[5～6]。EA 是指麻醉蘇醒期出現(xiàn)不由自主的呻吟、哭叫、活動(dòng)等，且言語錯(cuò)亂，無定向能力，其發(fā)生會(huì)造成血壓和心率波動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面滲血，延長(zhǎng)創(chuàng)面愈合時(shí)間，使患兒在PACU 的停留時(shí)間延長(zhǎng)，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)[7～8]。此外，有研究指出，EA 與術(shù)后焦慮、睡眠障礙、認(rèn)知改變和持續(xù)的繼發(fā)性情緒改變密切相關(guān)，對(duì)于術(shù)后精神狀態(tài)的恢復(fù)有一定的影響[9～10]?，F(xiàn)階段，臨床普遍認(rèn)為EA的發(fā)生與外科手術(shù)有關(guān)，需制定完善的麻醉方案。扁桃體、腺樣體切除術(shù)需占用呼吸道，患兒年齡較小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，故對(duì)術(shù)中麻醉深度提出了更高的要求，以保證患兒生命安全，降低EA 發(fā)生率[11～12]。

與成人相比，小兒疼痛及生理、心理承受能力較差，手術(shù)配合度差，術(shù)中易引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，影響手術(shù)的順利進(jìn)行[13～14]。本研究中，兩組T0和T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組T1和T2時(shí)點(diǎn)MAP、HR 均較T0時(shí)點(diǎn)升高，但觀察組水平較對(duì)照組低（P＜0.05），說明在行扁桃體、腺樣體切除術(shù)患兒中預(yù)防性應(yīng)用艾司氯胺酮可使患兒機(jī)體處于平穩(wěn)狀態(tài)。艾司氯胺酮是一種脊髓內(nèi)N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑，其與NMDA 受體和阿片μ受體的親和力更強(qiáng)，具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜作用，使用時(shí)起效快、不會(huì)抑制呼吸，與氯胺酮相比，其麻醉鎮(zhèn)痛催眠強(qiáng)度可增強(qiáng)1 倍，而達(dá)到與氯胺酮相同的麻醉效果，艾司氯胺酮僅僅需要使用一半劑量。周興等[15]研究指出，在丙泊酚鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，于超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯小兒上肢手術(shù)中予以艾司氯胺酮鎮(zhèn)靜，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜作用，且不良反應(yīng)少。曹穎莉等[16]的研究中，選取50 例扁桃體、腺樣體肥大患兒分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組靜脈推注芬太尼誘導(dǎo)，觀察組靜脈滴注艾司氯胺酮誘導(dǎo)，結(jié)果顯示，在小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)中采用艾司氯胺酮誘導(dǎo)，可有效降低小兒術(shù)后躁動(dòng)和疼痛，麻醉效果較好，且不良反應(yīng)少。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后FLACC 評(píng)分、PAED 評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），說明在行扁桃體、腺樣體切除術(shù)患兒中預(yù)防性應(yīng)用艾司氯胺酮可減輕患兒術(shù)后疼痛和降低EA 發(fā)生的可能性。扁桃體、腺樣體切除術(shù)主要采用全身麻醉，全身麻醉前預(yù)防性應(yīng)用艾司氯胺酮可通過阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對(duì)痛覺的傳入信號(hào)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，從而減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后EA 發(fā)生率[17～18]。且艾司氯胺酮在發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)，還能夠?qū)純壕o張情緒進(jìn)行舒緩，保證患兒平穩(wěn)度過圍術(shù)期。兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、PACU 停留時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組不良事件發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組（16.00%），說明預(yù)防性使用艾司氯胺酮不會(huì)增加患兒手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和PACU 停留時(shí)間，不良反應(yīng)較少，且可有效降低不良事件發(fā)生率。艾司氯胺酮在體內(nèi)主要通過肝微粒體酶轉(zhuǎn)化為諾氯胺酮，半衰期短，在體內(nèi)可快速清除，不會(huì)延長(zhǎng)患兒蘇醒時(shí)間，而由其轉(zhuǎn)化的諾氯胺酮在麻醉蘇醒后仍然具有一定鎮(zhèn)痛的作用，故可有效降低術(shù)后EA 發(fā)生率。同時(shí)艾司氯胺酮還可拮抗NMDA 受體，從而發(fā)揮止咳的作用，抑制嗆咳的發(fā)生，加速患兒術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在行扁桃體、腺樣體切除術(shù)患兒中預(yù)防性應(yīng)用艾司氯胺酮可使患兒機(jī)體處于平穩(wěn)狀態(tài)，利于減輕患兒術(shù)后疼痛，且不良反應(yīng)較少，可有效降低不良事件發(fā)生率，安全性好，值得推廣。由于本研究為單中心研究，后期需要更多樣本進(jìn)行多中心研究，以為臨床治療提供可靠的依據(jù)。