黃宗圓，曾愛明，劉 森，梁樹芬，閆慧明

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，山西 太原 030001；3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普通外科，山西 太原 030001）

目前，全球胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)下降趨勢［1-6］，但我國胃癌發(fā)病率仍然居高不下［7-9］。據(jù)GLOBOCAN 2020 最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，2020 年全球43.9%的胃癌新增病例和48.6%的胃癌死亡病例發(fā)生在中國［10］，防治形勢嚴(yán)峻。胃癌的多學(xué)科綜合治療包括手術(shù)、化療、放療和生物靶向治療等手段，以手術(shù)切除為主，其中全胃切除術(shù)是治療胃食管結(jié)合部、胃底、胃體部癌的主要方法。據(jù)估計(jì)，20%～40%的胃癌患者需要接受全胃切除術(shù)［11］。

1994 年Kitano 等［12］首 次 報(bào) 道 了 腹 腔 鏡 輔 助 遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（laparoscopic assisted distal gastrectomy，LADG）治療胃癌，具有與開腹手術(shù)同樣的治療效果，隨后腹腔鏡技術(shù)在治療胃癌上的應(yīng)用逐漸增多。1999 年Uyama 等［13］首次報(bào)道了全腹腔鏡全胃切 除 術(shù)（total laparoscopic total gastrectomy，TLTG），食管空腸吻合采用了功能性端端吻合法（functional end-to-end anastomosis，F(xiàn)ETE 法）。如今，越來越多的外科醫(yī)生采用全腹腔鏡全胃切除術(shù)治療胃癌。全腹腔鏡全胃切除術(shù)的難點(diǎn)主要在于消化道重建，目前主流方式是采用Roux-en-Y 吻合術(shù)，包括食管空腸吻合術(shù)（esophagojejunostomy，EJS）和空腸空腸吻合術(shù)兩個(gè)環(huán)節(jié)，后者較容易，而食管空腸吻合術(shù)操作平面高、空間狹小，吻合難度很大，沒有科學(xué)證據(jù)說明哪種食管空腸吻合術(shù)是最好的，學(xué)界對于優(yōu)先采用何種吻合方法尚無共識。

食管空腸吻合術(shù)主要包括手工吻合、直線切割閉合器法、圓形吻合器法三大類。手工吻合法操作難度大，要求高。圓形吻合器法主要包括荷包縫合器法、反穿刺置入法、經(jīng)口置入吻合器釘砧座裝置法（transorally-inserted anvil，OrVilTM法）、雙吻合器技術(shù)法（double stapling technique，DST 法）、半雙吻合器技術(shù)法（hemi-double stapling technique，HDST法）和食管空腸半端端吻合法（semi-end-to-end anastomosis，SEEA 法）［14-18］，直線切割閉合器法主要包括食管空腸功能性端端吻合法、食管空腸側(cè)側(cè)重疊 吻 合 法（overlap 法）、食 管 空 腸π 形 側(cè) 側(cè) 吻合法［19-21］。

其中overlap 吻合術(shù) 是Inaba 等［19］于 2010 年首次報(bào)道的一種食管空腸吻合方法，該方法主要步驟為離斷食管，然后于食管斷端左側(cè)開一小孔，離斷空腸，使空腸斷端朝向近心端，采用直線切割閉合器將食管與空腸重疊部分行側(cè)側(cè)吻合術(shù)，然后于腹腔鏡下手工縫合關(guān)閉食管空腸共同開口。該法的主要優(yōu)點(diǎn)為食管與空腸吻合后蠕動(dòng)方向相同，且不折疊空腸系膜。許多研究表明，overlap 吻合術(shù)安全性高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者預(yù)后好［22-26］。但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)客觀評價(jià)overlap 吻合術(shù)。因此本研究旨在通過Meta 分析方法整合分析過往研究，探討overlap 吻合術(shù)的安全性和有效性，為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

本研究基于PRISMA 聲明（系統(tǒng)綜述和薈萃分析的首選報(bào)告項(xiàng)目）、AMSTAR 2 評價(jià)工具進(jìn)行［27，28］。由2 名 研 究 者 獨(dú) 立 進(jìn) 行 檢 索，采 用 主 題 詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行，保證查全和查準(zhǔn)。分別檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為各大數(shù)據(jù)庫建庫至2022 年1 月。英文檢索詞包括：“gastrectomy”、“gastrectomies”、“overlap”、“anastomose”、“anastomosis”、“anastomosis covering”等；中文檢索詞 包 括：“胃 切 除”、“吻 合”、“腹 腔 鏡”等。其 中PubMed 數(shù)據(jù)庫的檢索策略如下所示：

#1 "Gastrectomy"［Mesh］；

#2 Gastrectomies［Title/Abstract］

#3 #1 OR #2

#4 overlap

#5 anastomose

#6 （（（（（anastomosis）OR （anastomosis covering［Title/Abstract］））OR （anastomosis，surgical［Title/Abstract］））OR （reanastomosis［Title/Abstract］））OR （surgical anastomosis［Title/Abstract］））OR （ventriculo cisternal perfusate［Title/Abstract］）

#7 #5 OR #6

#8 #3 AND #4 AND #7

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根 據(jù) PICOS 原 則（Population，Intervention，Comparison，Outcome，Study design）確 定 納 入 標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象：經(jīng)過病理檢查確診為胃癌的患者，接受全腹腔鏡全胃切除術(shù)，其年齡、性別、種族不限；（2）干預(yù)措施：試驗(yàn)組行overlap 食管空腸吻合術(shù)，對照組行傳統(tǒng)食管空腸吻合術(shù)；（3）結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、術(shù)后住院時(shí)間；（4）研究類型：已發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)或隊(duì)列研究，語種不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）會(huì)議文獻(xiàn)、個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、綜述、Meta 分析、評論等非臨床對照性研究的文獻(xiàn)；（2）重復(fù)病例或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)（選擇其中質(zhì)量最好的一篇進(jìn)行研究）；（3）無法提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整的研究；（4）不能獲取全文的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由2 位研究者參照先前確定的檢索策略檢索文獻(xiàn)后，獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，意見不一致的文獻(xiàn)通過討論決定，如仍無法達(dá)成一致意見，則由第3 位研究者進(jìn)行判斷。最后精讀最終納入研究的文獻(xiàn)。由2 位研究者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，通過Excel 軟件制作出文獻(xiàn)信息表。提取數(shù)據(jù)包括：（1）基本信息：作者姓名、研究年限、發(fā)表年份、國家、樣本量、干預(yù)措施等；（2）近期療效指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血、術(shù)后住院時(shí)間等。之后逐一檢查提取的信息，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

隨機(jī)對照試驗(yàn)使用Cochrane ROB 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行評價(jià)，從選擇偏倚、測量偏倚、實(shí)施偏倚、隨訪偏倚、報(bào)告偏倚和其他偏倚6 個(gè)方面進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)［29］。隊(duì)列研究使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（newcastle-ottawa scale，NOS）進(jìn)行評價(jià)，從研究對象的選擇、組間可比性、結(jié)局的確定三大方面8 個(gè)條目進(jìn)行評價(jià)［30］。評分范圍為0～9 分，分?jǐn)?shù)越高則文獻(xiàn)質(zhì)量越高。本研究中≥6 分的文獻(xiàn)界定為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Review Manager 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。手術(shù)時(shí)間、吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間為連續(xù)型變量，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，差值用均差（mean difference，MD）和95%可信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）表示。吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血為二分類變量，結(jié)果用發(fā)生人數(shù)、總?cè)藬?shù)表示，采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI為效應(yīng)指標(biāo)。使用χ2檢驗(yàn)評價(jià)納入研究間的異質(zhì)性，若P＜0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用I2評估統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。如I2≤50%或P＞0.10，表明各研究間異質(zhì)性不明顯，同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如I2＞50%或P≤0.10，表明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若各研究間存在明顯的異質(zhì)性，則通過逐個(gè)去除單項(xiàng)研究的結(jié)果并重復(fù)Meta 分析尋找異質(zhì)性來源，確定結(jié)果的穩(wěn)定性。如單個(gè)結(jié)局指標(biāo)納入研究數(shù)量不低于10項(xiàng)，則制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過檢索，共得到335 篇國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)過逐層篩選，最終共有11 篇文獻(xiàn)符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，均為回顧性隊(duì)列研究，共納入1 398 位患者，其中overlap 組566 例，傳統(tǒng)組832 例［31-41］。具體文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征及質(zhì)量評分見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評分表Tab 1 The basic characteristics and quality evaluation table of the included studies

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Literature screening flow chart

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 共8 項(xiàng)研究報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，包含468 例overlap 組患者和442 例傳統(tǒng)組患者。各研究間異質(zhì)性較高（I2= 51%，P=0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，MD=0.63，95%CI（-7.22，8.48），P=0.88，提 示overlap 組 和傳統(tǒng)組的手術(shù)時(shí)間無顯著差異，見圖2。

圖2 overlap 組和傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間比較的森林圖Fig 2 Forest map of operation time comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.2 吻合時(shí)間 共6 項(xiàng)研究報(bào)道了吻合時(shí)間，包含204 例overlap 組患者和216 例傳統(tǒng)組患者。各研究間異質(zhì)性較高（I2= 93%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，MD=5.60，95%CI（0.59，10.62），P=0.03，提示overlap 組吻合時(shí)間長于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。

圖3 overlap 組和傳統(tǒng)組吻合時(shí)間比較的森林圖Fig 3 Forest map of anastomosis time between the overlap group and the traditional group

2.2.3 術(shù)中出血量 共7 項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)中出血量，包含346 例overlap 組患者和320 例傳統(tǒng)組患者。各研究間異質(zhì)性較低（I2=46%，P=0.09），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，MD=-6.42，95%CI（-10.28，-2.56），P=0.001，提示overlap 組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖4。

圖4 overlap 組和傳統(tǒng)組術(shù)中出血量比較的森林圖Fig 4 Forest map of intraoperative blood loss comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.4 術(shù)后首次排氣時(shí)間 共4 項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后首次排氣時(shí)間，包含了231 例overlap 組患者和229例傳統(tǒng)組患者。各研究間異質(zhì)性較高（I2=63%，P=0.04），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，MD=-0.13，95%CI（-0.43，0.18），P=0.42，提示overlap 組和傳統(tǒng)組的術(shù)后首次排氣時(shí)間無顯著差異，見圖5。

圖5 overlap 組和傳統(tǒng)組術(shù)后首次排氣時(shí)間比較的森林圖Fig 5 Forest map of first postoperative exhaust time comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.5 術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間 共2 項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間，包含了75 例overlap 組患者和66 例傳統(tǒng)組患者。各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.93），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果 顯 示，MD=0.02，95%CI（-0.33，0.37），P=0.91，提示overlap 組和傳統(tǒng)組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間無顯著差異，見圖6。

圖6 overlap 組和傳統(tǒng)組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間比較的森林圖Fig 6 Forest map of the first postoperative eating time between the overlap group and the traditional group

2.2.6 吻合口漏 共10 項(xiàng)研究報(bào)道了吻合口漏，包含了例542 例overlap 組患者和584 例傳統(tǒng)組患者。各研究間異質(zhì)性較低（I2=3%，P=0.41），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，OR=1.38，95%CI（0.73，2.63），P=0.32，提示overlap 組和傳統(tǒng)組在術(shù)后吻合口漏發(fā)生率上面無顯著差異，見圖7。

圖7 overlap 組和傳統(tǒng)組術(shù)后吻合口漏比較的森林圖Fig 7 Forest map of postoperative anastomotic leakage comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.7 吻合口狹窄 共8 項(xiàng)研究報(bào)道了吻合口狹窄，包含了476 例overlap 組患者和513 例傳統(tǒng)組患者。各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.71），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，OR=0.17，95%CI（0.06，0.46），P=0.000 6，提示overlap組術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意義，見圖8。

圖8 overlap 組和傳統(tǒng)組術(shù)后吻合口狹窄比較的森林圖Fig 8 Forest map of postoperative anastomotic stenosis comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.8 吻合口出血 共7 項(xiàng)研究報(bào)道了吻合口出血，包含了269 例overlap 患者和403 例傳統(tǒng)組患者。各研究間無異質(zhì)性（I2=0%，P=0.62），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

Meta 分析結(jié)果顯示，OR=2.48，95%CI（1.08，5.69），P=0.03，提示overlap 組術(shù)后吻合口出血發(fā)生率高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖9。

圖9 overlap 組和傳統(tǒng)組術(shù)后吻合口出血比較的森林圖Fig 9 Forest map of postoperative anastomotic bleeding comparison between the overlap group and the traditional group

2.2.9 術(shù)后住院時(shí)間 共5 項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間，包含了288 例overlap 組患者和306 例傳統(tǒng)組患者。各研究間異質(zhì)性較高（I2=68%，P=0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta 分析結(jié)果顯示，MD=-0.16，95%CI（-0.82，0.51），P=0.64，提示overlap 組和傳統(tǒng)組術(shù)后住院時(shí)間無顯著差異，見圖10。

圖10 overlap 組和傳統(tǒng)組術(shù)后住院時(shí)間比較的森林圖Fig 10 Forest map of postoperative hospitalization time comparison between the overlap group and the traditional group

2.3 發(fā)表偏倚

共10 項(xiàng)研究報(bào)道了術(shù)后吻合口漏情況，根據(jù)術(shù)后吻合口漏繪制漏斗圖檢測發(fā)表偏倚，圖像兩側(cè)基本對稱（如圖11），表明Meta 分析結(jié)果存在發(fā)表偏倚的可能性較小，故所得結(jié)論相對可靠［42］。

圖11 吻合口漏漏斗圖Fig 11 Anastomotic leak funnel diagram

3 討論

自Schlatter 等［43］于1897 年 進(jìn) 行 第 一 例 全 胃 切除術(shù)以來，全世界先后報(bào)道了70 多種全胃切除術(shù)后消化道重建方法。國內(nèi)外學(xué)者一直在積極探索更安全可靠、更便捷的吻合方法。

本研究比較了overlap 吻合術(shù)和傳統(tǒng)吻合術(shù)的效果。結(jié)果表明，overlap 吻合術(shù)和傳統(tǒng)吻合術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面無顯著差異，提示不同吻合方式對這些結(jié)局指標(biāo)的影響較小。

在比較吻合時(shí)間時(shí)得出，overlap 吻合術(shù)吻合時(shí)間長于傳統(tǒng)吻合術(shù)，可能原因是overlap 吻合術(shù)需要手工縫合關(guān)閉食管空腸共同開口，由于操作空間小等因素，鏡下縫合操作較為困難，所需時(shí)間較長。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)中出血量方面，采用overlap 吻合術(shù)的患者整個(gè)手術(shù)過程中出血量少于傳統(tǒng)吻合術(shù)，由于其它操作基本上一樣，說明食管空腸吻合過程中overlap 吻合術(shù)出血量少于傳統(tǒng)吻合術(shù)，表明overlap吻合術(shù)較傳統(tǒng)吻合術(shù)對血管的損傷小。

評估手術(shù)安全性和技術(shù)可行性的關(guān)鍵指標(biāo)之一是術(shù)后并發(fā)癥。食管空腸吻合口并發(fā)癥主要包括吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口出血。吻合口漏是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，本研究發(fā)現(xiàn)overlap 吻合術(shù)和傳統(tǒng)吻合術(shù)在吻合口漏發(fā)生率上面無顯著差異。術(shù)后吻合口狹窄是較難處理的并發(fā)癥之一，常因吻合口過小、加固縫合時(shí)內(nèi)翻過多、吻合口炎性水腫與痙攣、腫瘤復(fù)發(fā)等原因引起，患者可出現(xiàn)進(jìn)食困難、惡心、嘔吐等癥狀［44］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，overlap 吻合術(shù)術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)組，476 例進(jìn)行overlap 吻合術(shù)的患者中，僅有1 例發(fā)生吻合口狹窄，而513 例進(jìn)行傳統(tǒng)吻合術(shù)的患者中，有26 例發(fā)生吻合口狹窄，表明overlap 吻合術(shù)在吻合口狹窄方面具有巨大優(yōu)勢，術(shù)后患者生活質(zhì)量較高。吻合口出血常見原因?yàn)槲呛掀鲹舭l(fā)不徹底，導(dǎo)致血管閉合欠佳；吻合器激發(fā)前，未充分壓榨組織（一般需壓榨15 s 左右），成釘效果欠佳；吻合過程中損傷周圍血管等。本Meta 分析發(fā)現(xiàn)，overlap 術(shù)吻合口出血發(fā)生率高于傳統(tǒng)吻合術(shù)，提示外科醫(yī)生進(jìn)行overlap 吻合術(shù)時(shí)應(yīng)小心操作，避免此并發(fā)癥的發(fā)生。

本Meta 分析整合分析了多篇文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)，樣本量增加，較單一研究結(jié)果更可信。但本Meta 分析也有一定的局限性和不足之處，包括：（1）納入的11篇文獻(xiàn)均為回顧性隊(duì)列研究，沒有隨機(jī)對照試驗(yàn)，導(dǎo)致研究結(jié)果可能存在一定的觀察偏倚；（2）少數(shù)結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性較高，可能導(dǎo)致偏倚；（3）所納入研究均為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚；（4）納入研究的病例均為亞洲病例，未研究世界上其他國家的情況；（5）所納入的研究均為中英文研究，可能存在一定的語種偏倚。

綜上所述，現(xiàn)有的證據(jù)表明，overlap 吻合術(shù)所需吻合時(shí)間較長，隨著overlap 吻合術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸增多，吻合時(shí)間將會(huì)逐漸變短。overlap 吻合術(shù)吻合口出血較傳統(tǒng)吻合術(shù)多見，這需要外科醫(yī)生積極反思原因，術(shù)中仔細(xì)操作，以盡量杜絕此情況的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率上面，overlap 吻合術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)吻合術(shù)，這給外科醫(yī)生實(shí)施此吻合術(shù)給予了極大動(dòng)力。同時(shí)，overlap吻合術(shù)術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)吻合術(shù)，有利于患者，也有助于維持清晰的術(shù)野，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。所以，overlap 食管空腸吻合術(shù)是一種安全、預(yù)后好的吻合方法，有望成為全腹腔鏡全胃切除術(shù)中食管空腸吻合的標(biāo)準(zhǔn)方式。

期待后續(xù)大樣本、多中心、高質(zhì)量的臨床研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)度說明：

黃宗圓：閱讀文獻(xiàn)，選定題目，參與文獻(xiàn)檢索、篩選、質(zhì)量評價(jià)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及全文撰寫等過程；曾愛明：參與文獻(xiàn)檢索、篩選過程，在數(shù)據(jù)處理上提出寶貴意見，探討文章撰寫方法；劉森：參與森林圖、漏斗圖的制作，對文章的撰寫重點(diǎn)提出建設(shè)性意見；梁樹芬：針對研究過程中遇到的問題提出解決方案，保證研究的順利進(jìn)行；閆慧明：全程參與指導(dǎo)研究的順利進(jìn)行與文章撰寫。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。