尚 浩 汪火明 周莉莉 熊志剛

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢 430030

1 引言

為了滿足對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療日益增長的需求,近年來醫(yī)院的發(fā)展步入高速車道,建設(shè)同品質(zhì)分院區(qū),促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容以及均衡布局;建設(shè)科研院區(qū)和產(chǎn)業(yè)園區(qū),加強醫(yī)療領(lǐng)域科研、創(chuàng)新以及成果轉(zhuǎn)化能力;建設(shè)國家重大公共衛(wèi)生中心,提升應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件能力;建設(shè)國際互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、“一帶一路”遠(yuǎn)程醫(yī)療,擴大服務(wù)范圍,為“一帶一路”沿線醫(yī)療合作提供新動能。醫(yī)院高速發(fā)展的同時,運營成本、資本支出逐漸加大,給醫(yī)院的全面預(yù)算管理帶來巨大挑戰(zhàn),迫切的需要實行預(yù)算精細(xì)化、智能化管理,全面落實預(yù)算監(jiān)管和考核力度[1-6]。

2 全面預(yù)算精細(xì)化管理的目標(biāo)

醫(yī)院近年高速發(fā)展的同時,運營成本、資本支出逐漸加大,需要對全部收入、全成本納入預(yù)算管理,進行全面管控[7]。針對藥品、衛(wèi)生材料費用等運營成本,需要預(yù)算分解到三級預(yù)算單元,利用管理+信息化相結(jié)合的手段,逐步引導(dǎo)臨床科室降低成本收入占比。針對資本性支出項目,支出金額大、跨越周期長的特點,不僅要加強業(yè)務(wù)全流程合規(guī)控制,也需要各業(yè)務(wù)流程信息上互聯(lián)互通,讓管理層可以從醫(yī)院和項目視角,掌握醫(yī)院總體資金安排和項目最新進展。其次對預(yù)算執(zhí)行過程實行“事前引導(dǎo)、事中管控”,提供系統(tǒng)級引導(dǎo),讓預(yù)算執(zhí)行全過程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化和透明化。最后做好預(yù)算分析和考核,保證預(yù)算分析和考核正反饋、反饋結(jié)果再應(yīng)用的良性循環(huán)。

3 全面預(yù)算精細(xì)化管理系統(tǒng)設(shè)計

預(yù)算管理系統(tǒng)是醫(yī)院HRP體系的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)支撐,包含預(yù)算編制預(yù)審批、預(yù)算執(zhí)行控制、預(yù)算調(diào)整和追加、預(yù)算分析報告以及預(yù)算考核與監(jiān)督5大模塊。如圖1所示,預(yù)算管理系統(tǒng)對外提供預(yù)算查詢、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算凍結(jié)/解凍等標(biāo)準(zhǔn)接口,封裝后以Web服務(wù)的形式通過Ensemble集成平臺與其它業(yè)務(wù)系統(tǒng)、OA審批系統(tǒng),進行集成對接,保證各業(yè)務(wù)互聯(lián)互通,完成信息共享、數(shù)據(jù)實時同步,大大降低了業(yè)務(wù)系統(tǒng)的復(fù)雜性和耦合性,具有支持不同網(wǎng)絡(luò)、不同協(xié)議、不同系統(tǒng)應(yīng)用集成和數(shù)據(jù)繼承優(yōu)勢[8-9]。

圖1 基于HRP一體化的預(yù)算管理體系

3.1 預(yù)算編制與審批模塊

3.1.1 預(yù)算編制 通過系統(tǒng)參數(shù)配置預(yù)算編制的年度,并配置哪些預(yù)算單元有權(quán)限進行預(yù)算申報。結(jié)合系統(tǒng)提供的前三年預(yù)算數(shù)據(jù)分析報表,歸口預(yù)算單元根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、項目規(guī)劃,申報項目預(yù)算、年度預(yù)算、戰(zhàn)略預(yù)算以及政府采購預(yù)算,已加入項目庫的預(yù)算項目可以批量新增,新申報預(yù)算項目可以手動新增[10]。歸口預(yù)算單元申報完成后由2位負(fù)責(zé)人雙簽確認(rèn)提交,其中項目預(yù)算、年度預(yù)算匯總至財務(wù)審批,戰(zhàn)略預(yù)算匯總至黨辦審批,政府采購預(yù)算匯總至招標(biāo)辦審批。

3.1.2 預(yù)算審批 支持預(yù)算項目進行逐個審核,可以標(biāo)記審核通過、退回和拒絕,也可以整體回退歸口預(yù)算單元修改。初審?fù)瓿芍?進入復(fù)審階段,全院所有預(yù)算項目調(diào)整之后,可以整體另存版本,再次編輯時可以任意選擇一個版本進行編輯,支持新增預(yù)算項目。預(yù)算預(yù)批復(fù)階段,在復(fù)審版本中選擇一個版本批量預(yù)批復(fù),同時也支持單個預(yù)算項目的預(yù)批復(fù),確保預(yù)算正式批復(fù)之前業(yè)務(wù)系統(tǒng)有預(yù)算項目可用。預(yù)算正式批復(fù)階段,在復(fù)審版本中選擇一個版本正式批復(fù)。從預(yù)算申報到預(yù)算正式批復(fù),每一條預(yù)算項目的任何改動記錄,都會保存日志,方便溯源。

3.2 預(yù)算執(zhí)行控制模塊

預(yù)算執(zhí)行精細(xì)化管控,要求嚴(yán)格管理及控制醫(yī)院所有資金支出,包含多維度預(yù)算管控、項目預(yù)算閉環(huán)管控以及預(yù)算執(zhí)行路徑管控。

3.2.1 多維度預(yù)算管控模塊 歸口管理預(yù)算執(zhí)行情況管控,更多地是預(yù)算執(zhí)行過程中事前、事中管控;預(yù)算單元預(yù)算執(zhí)行情況管控,可以輔助歸口預(yù)算執(zhí)行管控,管理和控制醫(yī)院資金支出和成本控制。系統(tǒng)提供多維度預(yù)算管控模塊,使用預(yù)算三級分解+分期控制聯(lián)合管控,智能引導(dǎo)預(yù)算單元進行成本控制,達到控制醫(yī)院成本收入占比的目的[11]。

本模塊提供了預(yù)算KPI指標(biāo)建立,以及三級預(yù)算動態(tài)調(diào)整以及閉環(huán)反饋機制的功能,可以通過參數(shù)來選擇對預(yù)算項目實時精準(zhǔn)管控,或者事后預(yù)警+管控。

建立預(yù)算KPI指標(biāo):針對藥品、衛(wèi)生材料等全院公用支出預(yù)算,結(jié)合近三年各預(yù)算單元執(zhí)行數(shù),將歸口預(yù)算總數(shù)按一定比例分解到三級預(yù)算單元,同時還可繼續(xù)細(xì)分到不同的周期,如:月度、季度、半年或特定周期,每個周期內(nèi)指定預(yù)算執(zhí)行數(shù),最后再結(jié)合總量、累計、當(dāng)期控制等控制方式,限制周期內(nèi)的執(zhí)行數(shù)。三級預(yù)算動態(tài)調(diào)整以及閉環(huán)反饋:三級預(yù)算單元實時掌握藥品、衛(wèi)生材料等支出預(yù)算已執(zhí)行情況,及時調(diào)整預(yù)算使用計劃。如果三級預(yù)算需要調(diào)整,由三級預(yù)算單元發(fā)起調(diào)整申請,到歸口管理部門審批和預(yù)算管理辦審核執(zhí)行。

3.2.2 項目預(yù)算閉環(huán)管控模塊 資本性支出項目周期長,往往會跨越多個預(yù)算年度,嚴(yán)格管理及控制醫(yī)院資金支出,提高了資金使用效率,預(yù)算系統(tǒng)提供項目預(yù)算閉環(huán)管控模塊,讓決策層和管理層可以從醫(yī)院和項目視角,掌握醫(yī)院總體資金安排,項目最新進展,同時保證項目預(yù)算?？顚Ｓ?嚴(yán)格管理及控制醫(yī)院資金支出[12]。

以設(shè)備購置類項目預(yù)算閉環(huán)管控為例,預(yù)算系統(tǒng)基于預(yù)算項目編碼、采購計劃號等信息,通過ensemble集成平臺完成與設(shè)備采購系統(tǒng)、招標(biāo)系統(tǒng)、審計系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)、資產(chǎn)系統(tǒng)和核心財務(wù)系統(tǒng)等業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接。預(yù)算系統(tǒng)預(yù)算批復(fù)之后,各系統(tǒng)通過預(yù)算查詢接口,查詢到可用預(yù)算項目列表,采購管理系統(tǒng)啟動采購,調(diào)用預(yù)算凍結(jié)接口凍結(jié)項目預(yù)算,然后進入招標(biāo)、審計、合同簽訂環(huán)節(jié),在資產(chǎn)系統(tǒng)完成入庫,解凍項目預(yù)算并執(zhí)行對應(yīng)的年度預(yù)算,最后到核心財務(wù)系統(tǒng)完成付款,整個環(huán)節(jié)的狀態(tài)變化都會實時傳送到預(yù)算系統(tǒng)[13]。

3.2.3 預(yù)算執(zhí)行路徑管控模塊 預(yù)算系統(tǒng)對外提供預(yù)算查詢、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算凍結(jié)/解凍等標(biāo)準(zhǔn)接口,供其它業(yè)務(wù)系統(tǒng)調(diào)用。系統(tǒng)對預(yù)算執(zhí)行實行“事前引導(dǎo)、事中管控”,提供系統(tǒng)級引導(dǎo),變被動為主動,避免調(diào)錯接口或者用“錯”預(yù)算項目的情況發(fā)生,系統(tǒng)通過參數(shù)限制不同系統(tǒng)的不同業(yè)務(wù)在不同時間范圍,使用不同預(yù)算接口執(zhí)行不同的預(yù)算項目,提供預(yù)算執(zhí)行路徑管控模塊,達到預(yù)算執(zhí)行全過程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化和透明化的目的。

本模塊提供了關(guān)鍵節(jié)點配置、預(yù)算執(zhí)行路徑管理、攔截規(guī)則等功能,可以根據(jù)管理需要,按開關(guān)賬狀態(tài)、系統(tǒng)類型、業(yè)務(wù)類型、預(yù)算執(zhí)行動作、預(yù)算類型等參數(shù)配置執(zhí)行路徑,并通過參數(shù)的增刪和調(diào)整,實現(xiàn)執(zhí)行路徑的自由調(diào)整,對調(diào)錯接口零容忍,對用“錯”預(yù)算項目可以開啟強制控制或者弱提醒等,支持隨時修改隨時生效,實現(xiàn)閉環(huán)反饋調(diào)整。

3.3 預(yù)算調(diào)整和追加模塊

系統(tǒng)提供預(yù)算項目的調(diào)整和追加申請功能,滿足預(yù)算單元調(diào)整預(yù)算的需求。歸口管理預(yù)算以及預(yù)算單元預(yù)算調(diào)整,由歸口預(yù)算單元提出調(diào)整申請,經(jīng)OA系統(tǒng)審批流轉(zhuǎn),預(yù)算管理辦公室審核通過或者拒絕,同時保存年度預(yù)算調(diào)整備案記錄。歸口管理預(yù)算追加,由歸口預(yù)算單元提出追加申請,經(jīng)OA系統(tǒng)審批流轉(zhuǎn),由預(yù)算管理辦公室審核通過或者拒絕;預(yù)算單元預(yù)算追加,根據(jù)歸口管理預(yù)算追加批復(fù)的結(jié)果予以追加。

3.4 預(yù)算分析與報告

系統(tǒng)提供查詢報表,展示預(yù)算項目執(zhí)行進度、執(zhí)行明細(xì)以及剩余金額情況。預(yù)算管理辦公室以月度或季度,以統(tǒng)計報表的形式,將各歸口管理部門和三級預(yù)算單元的執(zhí)行情況進行展示和分析,聯(lián)合各預(yù)算單元發(fā)現(xiàn)執(zhí)行過程中的問題,分析預(yù)算產(chǎn)生的偏差和原因,并積極調(diào)整預(yù)算執(zhí)行計劃,保證預(yù)算執(zhí)行全過程序時、均衡、安全、有效。

3.5 預(yù)算考核與監(jiān)督

系統(tǒng)提供考核模塊,考核預(yù)算執(zhí)行效率和效果、戰(zhàn)略目標(biāo)的推進情況,設(shè)立預(yù)算工作規(guī)范化程度、預(yù)算執(zhí)行率、調(diào)整率、成本控制、工作效率以及績效目標(biāo)實現(xiàn)情況等定量和定性指標(biāo)[14,15],對每項指標(biāo)施以權(quán)重和評分,最終的考核結(jié)果納入預(yù)算單元和個人的績效考核體系,與預(yù)算單元和個人績效關(guān)聯(lián)。

4 小結(jié)

將藥品、衛(wèi)生材料等全院公用支出預(yù)算,按比例分解到三級預(yù)算單元,結(jié)合分期管控(按預(yù)算周期+控制方式)的組合管控方案,一旦三級預(yù)算單元的藥品、衛(wèi)生材料等預(yù)算執(zhí)行數(shù)臨近/超過警戒線時,提醒預(yù)算累計執(zhí)行數(shù)和預(yù)算累計執(zhí)行率,并在請領(lǐng)藥品或者申領(lǐng)衛(wèi)生材料時進行合理限制,引導(dǎo)選擇高性價比的藥品和衛(wèi)生材料,從而達到降低百元醫(yī)療收入藥費占比和衛(wèi)生材料占比。基于項目預(yù)算閉環(huán)管控的設(shè)備全生命周期管理,從全流程上規(guī)范了設(shè)備采購業(yè)務(wù),讓設(shè)備采購合法合規(guī),也讓決策層和管理層可以從醫(yī)院整體和項目視角,掌握醫(yī)院總體資金安排和采購項目進展。預(yù)算執(zhí)行路徑管理模塊,通過重要節(jié)點配置、執(zhí)行路徑管理,對預(yù)算執(zhí)行實行“事前引導(dǎo)、事中管控”,提供系統(tǒng)級引導(dǎo),預(yù)算執(zhí)行全過程標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、精細(xì)化和透明化。

基于HRP一體化的預(yù)算管理系統(tǒng),自2017年上線以來,一直著力于全面預(yù)算精細(xì)化管理,累計管理項目預(yù)算1 800余條,年度預(yù)算7 500余條,各類預(yù)算變動流水累計200余萬條,其中設(shè)備資產(chǎn)類凍結(jié)項目預(yù)算累計3 400余條,嚴(yán)格管理及控制醫(yī)院資金支出,促進了醫(yī)療資源的有效配置和醫(yī)療成本的合理控制。助力于醫(yī)院在2017、2018、2019及2021年國家衛(wèi)生健康委財務(wù)司部門預(yù)算工作考核評比中分別榮獲一等獎。

5 展望

預(yù)算管理,是HRP一體化管理的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)支撐,也是“智慧醫(yī)院”管理的重要組成部分。需要繼續(xù)關(guān)注如何完善以預(yù)算為導(dǎo)向的經(jīng)營管理體系,實現(xiàn)預(yù)算對實際收支差異的分析,提高了資金使用效率,促進了醫(yī)療資源的有效配置,促進醫(yī)院健康、穩(wěn)步發(fā)展[16-18]。