沈 鑫 劉沁峰 史彬海 李曉晴

1 陜西省人民醫(yī)院 陜西西安 710068; 2 陜西省人民醫(yī)院 陜西西安 710068; 3 西安市北峰網(wǎng)絡信息技術(shù)有限公司 陜西西安 713507

醫(yī)療質(zhì)量與安全管控是醫(yī)療管控的核心內(nèi)容。2018年,國務院辦公廳印發(fā)《關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2018〕63 號),明確了醫(yī)療管控從注重事前審批轉(zhuǎn)向注重事中事后全流程監(jiān)管、從單項監(jiān)管轉(zhuǎn)向綜合協(xié)同監(jiān)管的指導思想[1]。傳統(tǒng)醫(yī)療管控方式多為人工管控,由專職(兼職)管理人員按照國家省市各項政策法規(guī)采用現(xiàn)場檢查、回顧性分析、普查、抽查等形式完成。其存在如下不足:①多為事前審批、結(jié)果管控,存在時效滯后、事后追責的情況;②常按部門、人員進行條框化管理,管理文書紙質(zhì)化,存在時效性落后、信息化不夠、標準化不完善等問題,造成管控內(nèi)容片面及追溯性不強;③管控人力不足,特別是專職人員不足;④監(jiān)測終端依賴固定辦公電腦及監(jiān)測設備,移動性差,無法突破時間和空間局限。

隨著醫(yī)療與信息技術(shù)的融合,智慧醫(yī)療管控成為可能,能解決傳統(tǒng)醫(yī)療管控的諸多痛點。智慧醫(yī)療源自起于 2009 年國際商業(yè)機器公司(IBM)提出的“智慧地球”戰(zhàn)略概念,其強調(diào)以智能方式主動管理并滿足醫(yī)療衛(wèi)生領域的多方需求,憑借其在系統(tǒng)集成、互聯(lián)互通、智能處理等方面的高水準保證醫(yī)療服務的高效性、便捷性[2]。智慧醫(yī)療管控的建設基本思路是將科學的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理理論方法嵌入信息化平臺,對醫(yī)療運行業(yè)務處理、數(shù)據(jù)核對分析應用、流程管理,進而對醫(yī)療服務實時性監(jiān)測預警,并實現(xiàn)移動端即時化質(zhì)控[3]。因此,陜西省人民醫(yī)院結(jié)合智慧醫(yī)療框架,將日常工作前移,研發(fā)了基于手機APP的智慧醫(yī)療管控系統(tǒng)─醫(yī)療慧眼。

1 系統(tǒng)技術(shù)框架

系統(tǒng)前端基于JavaScript語言Vue框架開發(fā),后端基于Java語言Spring Boot框架開發(fā),以Windows操作系統(tǒng)為基礎,采用模型/視圖/控制器(Model/View/Controller,MVC)多層架構(gòu)模式進行構(gòu)造及合理分層,實現(xiàn)底層數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)與界面內(nèi)容管理個性化的有效統(tǒng)一。整體系統(tǒng)應用可劃分為訪問層(平板電腦、手機、個人計算機PC)→前端(用戶所能看見的系統(tǒng)界面布局樣式)→網(wǎng)絡通訊交互(從前端請求后臺接口獲取數(shù)據(jù),請求方式為Get請求或Post請求)→服務器(將所有程序以及數(shù)據(jù)庫部署在該服務器上面,供外界人員正常訪問系統(tǒng)操作)→數(shù)據(jù)庫(存儲各種業(yè)務數(shù)據(jù),定時自動備份數(shù)據(jù)庫以留備用)→系統(tǒng)業(yè)務處理(根據(jù)當前登錄人具備的角色返回指定的系統(tǒng)菜單,實現(xiàn)不同人員權(quán)限管理)→返回給前端界面。見圖1。

圖1 智慧醫(yī)療管控系統(tǒng)技術(shù)框架

2 系統(tǒng)功能模塊

系統(tǒng)設置面向患者的智慧服務、面向醫(yī)務人員的智慧醫(yī)療和面向行政人員的智慧管理3個應用界面,根據(jù)權(quán)限設置可實現(xiàn)模塊間業(yè)務數(shù)據(jù)、管理信息共享和交互,管理者可實時查看。見圖2。

圖2 系統(tǒng)功能模塊

2.1 智慧服務

簽署《用戶服務協(xié)議》后,患者登錄應用端,拍攝上傳身份證并維護基本信息后可使用。新冠篩查管理模塊,患者可在線簽署《新冠肺炎疫情期間就診承諾書》,篩查取樣患者可在線簽署電子化知情同意書,學習操作視頻了解取樣前后注意事項并最終對檢測結(jié)果查詢;滿構(gòu)成的前三位,血液及制品費用占比最低,其次為護理費和醫(yī)療服務費占比較低;見表5。

2.2 智慧醫(yī)療

醫(yī)護人員上傳醫(yī)護資格證書、填寫工號采集人臉圖像并維護基本信息,管理后臺審批通過后可使用。住院患者評估模塊,包括靜脈血栓栓塞癥(VTE)評估和營養(yǎng)風險篩查。醫(yī)生可在線完成患者血栓及出血風險評估,外科手術(shù)基于Caprini量表,內(nèi)科基于Padua量表。系統(tǒng)可綜合病史、實驗室檢查,得出風險級別,對需干預的高?；颊邔崿F(xiàn)預警管理和提示。護士可利用營養(yǎng)風險篩查工具NRS量表對住院患者營養(yǎng)狀況評估,無法評估或認為有營養(yǎng)風險的患者可推送至科室營養(yǎng)支持小組。視頻會議模塊能夠?qū)崟r傳播視頻、音頻、圖像、文字等信息,可完成院內(nèi)大會診、多科學MDT診療討論等學術(shù)會議,實現(xiàn)即時互動交流?？咕幬锕芾砟K可通過交聯(lián)醫(yī)院信息系統(tǒng),對抗菌藥物各項數(shù)據(jù)采集、抗菌藥品目錄管理、抗菌藥品分級管理、抗菌藥品醫(yī)師處方權(quán)管理、使用流程和使用規(guī)則管理?？咕幬锘A信息管理可維護抗菌藥物分級管理目錄、使用原則范圍,建立具有抗菌藥物處方權(quán)限的醫(yī)師目錄、維護及動態(tài)調(diào)整抗菌藥物使用審批專家?guī)臁？咕幬锸褂昧鞒坦芾戆捶窍拗菩允褂?、限制性使用、特殊使用分級維護,對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任及副主任不同級別醫(yī)師使用流程控制。院感防控模塊包括院內(nèi)感染上報、院感學習考核、抗菌藥物使用指標通報。公告管理模塊可維護國家、省市及院內(nèi)各項管控文件及規(guī)章制度,發(fā)布各項數(shù)據(jù),供醫(yī)護人員查詢。

2.3 智慧管理

行政管理人員上傳工牌、填寫工號采集人臉圖像維護基本信息,管理后臺審批通過后可使用。主要包含5個模塊,數(shù)據(jù)統(tǒng)計查詢按管理人員部門、職責權(quán)限授予相應查閱統(tǒng)計功能,特別是和電子病歷、財務管理等系統(tǒng)對接后查看醫(yī)療質(zhì)量、運營效率等指標。醫(yī)療技術(shù)管理模塊包括新技術(shù)、新業(yè)務審批和限制類醫(yī)療技術(shù)備案,方便技術(shù)開展審核評估及準入后監(jiān)管追蹤。人員管理模塊可完成本院醫(yī)護人員外出進修及對口支援申請審核、考勤打卡、問卷調(diào)查等,特別是系統(tǒng)移動端GPS實時定位,可基于人臉識別和電子地圖,通過打卡人、打卡時間、打卡地點的匹配實現(xiàn)人員考勤管理。培訓考核管理可通過制定教學培訓計劃、在線理論考試、活動實施評價等完成醫(yī)師定期考核、三基三嚴項目考核,實現(xiàn)培訓移動化、隨時化、隨地化。電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)由醫(yī)院自行研發(fā)的人工智能質(zhì)控軟件提供,手機App可調(diào)用質(zhì)控缺陷問題表,供質(zhì)控人員查看[4]。

3 系統(tǒng)應用效果

3.1 擴展了傳統(tǒng)醫(yī)療管控的內(nèi)涵和外延

醫(yī)療質(zhì)量與安全管控涉及范圍廣、要素多、流程雜,是醫(yī)院管理的重點和難點[5]。傳統(tǒng)醫(yī)療管控方式多關注醫(yī)療行為的結(jié)果,而對造成此結(jié)果的結(jié)構(gòu)、過程因素很難涉及和把控。智慧醫(yī)療管控系統(tǒng)通過“行為留痕”的方式將監(jiān)管內(nèi)容融合在手機終端,便捷的同時擴展了傳統(tǒng)醫(yī)療管控的內(nèi)涵和外延。具體體現(xiàn)在:①對醫(yī)療行為全周期監(jiān)控,系統(tǒng)中智慧服務、智慧醫(yī)療、智慧管理三大模塊(圖2)功能交互,管控內(nèi)容外延到醫(yī)療服務接受者、提供者、監(jiān)管者的全面管理內(nèi)涵拓展到服務能力、患者滿意度度、服務態(tài)度、醫(yī)療效率、管理水平、人才隊伍建設、制度文化等方方面面;②系統(tǒng)通過與醫(yī)院HIS、LIS、PACS、護理、統(tǒng)計及其他相關數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)庫、信息系統(tǒng)的關聯(lián),實現(xiàn)管理信息、業(yè)務數(shù)據(jù)共享與實時交互;③極大節(jié)省了人力時間成本,提高了管控科學決策水平。以疫情期間新冠篩查管理為例,系統(tǒng)上線前,門診需24小時配備至少12名人員進行就診人員登記、《新冠肺炎疫情期間就診承諾書》簽署監(jiān)督、收集、匯總、分析、上報工作,系統(tǒng)上線后充分發(fā)揮智慧服務應用界面自主身份證掃描、就診承諾書電子化簽署等措施,門診24小時僅需配備6人即可。④客觀公正,避免“人情面子”出現(xiàn)的放水現(xiàn)象,以行政夜查房為例,既往管理中發(fā)現(xiàn)值班二線未在科室,解釋外出會診后也未深究。系統(tǒng)上線后通過智慧人員管理模塊實時考勤,基于人臉識別打卡和院內(nèi)電子地圖定位可更客觀反饋值班人員在崗情況。目前,全院醫(yī)護人員使用覆蓋率超85%,日均用戶最高為13 964人。系統(tǒng)在新冠疫情防控期間發(fā)揮了重要作用:智慧服務新冠篩查管理模塊累積服務200 980人;智慧醫(yī)療院感防控模塊完成了《新型冠狀病毒肺炎防控方案》1-8版、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒預防與控制技術(shù)指南》1-3版涉及全院4 900余人在線培訓考核。視頻會議模塊完成了疫情期間陜西省臨床醫(yī)學示范型國際科技合作基地各類國際會議13次;智慧管理醫(yī)療技術(shù)管理模塊完成了2020年105項院內(nèi)新技術(shù)、新業(yè)務的線上答辯和審核公示。人員管理模塊實現(xiàn)了疫情期間265名來院進修人員、46名外出對口支援人員日?？己伺嘤枴?/p>

3.2 實現(xiàn)了全流程監(jiān)管

目前,我國綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價仍以事后評價為主,實時評價較少,難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務體系結(jié)構(gòu)和實施過程中的薄弱環(huán)節(jié)[6],智能管控平臺結(jié)合手機移動應用,極大改善了用戶體驗,能便捷操作、實時交互,實現(xiàn)全流程動態(tài)管理。以抗菌藥物為例,事前通過對醫(yī)院智能化抗菌藥物知識庫輔助決策系統(tǒng)的交聯(lián)和實時交互,用藥推薦能自動提醒、不合理用藥干預信息能自動同步到手機。事中環(huán)節(jié)管理明確了住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任及副主任醫(yī)師三級抗菌藥物醫(yī)囑權(quán)限、超權(quán)限非緊急使用抗菌藥物使用流程和預防性、治療性用藥路徑選擇:如醫(yī)生非緊急開具超權(quán)限抗菌藥物,智能審核信息可第一時間點對點推送給前期維護的上級醫(yī)師和管理人員;特殊級抗菌藥物會診信息實時以列表的形式推送給專家,同時手機APP每小時彈窗信息提醒;事后管理在于各級人員能實時手機查看抗菌藥物指標數(shù)據(jù),按科室、醫(yī)療組、醫(yī)師、診斷、手術(shù)等進行多維度趨勢排名展示。具體見圖3。系統(tǒng)應用后住院患者抗菌藥物使用強度由47.21DDDS下降到42.46DDDS,住院患者抗菌藥物消耗量(累計DDD數(shù))由386 189.72下降至337 939。隨機抽取實施前后Ⅰ類切口手術(shù)歸檔病歷各120份回顧性人工分析,按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版)進行分析評價。Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率由34.5%下降到8.2%,抗菌藥物品種選擇合理性由65.4%提升到89.1%,給藥時機合理性由83.6%提升到97.2%,給藥療程合理性由83.6%提升到100%。

圖3 抗菌藥物使用總體控制流程

4 討論

4.1 做好頂層設計是前提

智慧醫(yī)療管控系統(tǒng)是基于互聯(lián)網(wǎng)、人工智能技術(shù),以醫(yī)療質(zhì)量和安全管控為應用方向開發(fā)的一個程序,設計初衷在于協(xié)助醫(yī)療管控,實際研發(fā)過程常遇到折返和調(diào)整,部分模塊應用上線后使用率不高。分析原因在于頂層設計還不夠周密,前期調(diào)研過多考慮了管理者訴求,忽略了參與者(患者、醫(yī)護人員)操作便捷性和連續(xù)性。以滿意度調(diào)查模塊為例,研發(fā)前項目需求分析未打通電子病歷診療一體化的就診流程連接,患者僅為反饋問題、配合調(diào)查而下載使用APP的動機不強。借鑒在于今后復雜系統(tǒng)前提做好頂層設計,可利用Zachman架構(gòu)框架,納入所有利益相關者從不同角度、不同時間點對系統(tǒng)的描述審視,強調(diào)頂層設計宏觀整體明確性、具體可操作性和產(chǎn)出的可復用性,要求項層設計從目標規(guī)劃與設計、過程組織與協(xié)調(diào)、任務執(zhí)行與實施、結(jié)果評價與持續(xù)改進都要具體化[7]。

4.2 完善配套措施是基礎

配套措施:①人力保障,成立跨專業(yè)多學科團隊,納入管理、信息、軟件開發(fā)、醫(yī)護、財務、患者代表等,參與系統(tǒng)設計、應用、完善;②財力保障,系統(tǒng)使用會產(chǎn)生越來越多的數(shù)據(jù),如開發(fā)新模塊適用國家績效考核醫(yī)療管控要求,這些勢必需要資金支持,用于軟件更新和設備升級;③制定信息標準和規(guī)范。信息標準規(guī)范是指將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為可跨不同工具和方法理解的通用格式標準化的過程。因數(shù)據(jù)是根據(jù)不同的目的以不同的方法收集的,并可使用可變數(shù)據(jù)庫和信息系統(tǒng)以各種格式存儲。因此,相同的數(shù)據(jù)可在不同的系統(tǒng)中以不同的方式表示。醫(yī)療數(shù)據(jù)量大且具有復雜性、異構(gòu)性,故數(shù)據(jù)標準化應在初始開發(fā)階段而非用戶端進行,才能避免信息孤島現(xiàn)象[8]。以慢性病管理模塊--遠程心電監(jiān)護為例,不同廠商心電監(jiān)護設備軟硬件環(huán)境不盡相同,系統(tǒng)接口不兼容、標準不統(tǒng)一等問題限制了更多醫(yī)聯(lián)體外就診患者的納入;④完善管理配套保障,制定線上線下業(yè)務規(guī)范管理辦法,制定工作制度及操作流程手冊,制定管理培訓及考核計劃,制定運行激勵和獎罰機制,制定管控紅線及底線規(guī)則,制定使用者知情權(quán)、參與權(quán)及信息安全保障方案及應急預案。

4.3 加大運營管理監(jiān)督是關鍵

系統(tǒng)運行應當建立協(xié)同落實、分析評價、溝通反饋的運營管理高效機制,在實際應用中堅持問題導向和目標導向,及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,持續(xù)優(yōu)化流程設計,確保系統(tǒng)流程能及時適應國家大政方針和醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境條件變化。以疫情期間新冠管理為例,國家先后下發(fā)更新了8版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》和3版《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術(shù)指南》,要求醫(yī)院內(nèi)培訓對象全員覆蓋,且國家政務服務平臺、國家衛(wèi)健委每日更新發(fā)布全國中高風險城市名單,要求醫(yī)護人員對就診患者來源進行流行病史詢問。系統(tǒng)可利用智慧醫(yī)療公告管理功能,第一時間更新醫(yī)院管理制度,并將新冠肺炎癥狀、傳播途徑、診斷標準、防護知識、手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)廢處理等應知應會內(nèi)容納入培訓考核項目。與此同時,實踐需應對院內(nèi)全員防疫核酸檢測要求為重點崗位人員檢測頻率隔日一次,全員其他人員每周2次。新冠篩查管理模塊可納入院內(nèi)人員核酸檢測,但后臺目前僅顯示人員檢測時間及結(jié)果。管理部門討論后一致認為需開發(fā)未接種人員通知預警功能,提高檢測率,但此新增功能目前還在研發(fā)?？傊?實踐過程中會出現(xiàn)各類問題,包括信息整合、數(shù)據(jù)傳輸存儲、流程優(yōu)化、管控措施方式等等。因此,構(gòu)建好用戶評價反饋機制,以解決突出問題為突破口和主抓手是促進智慧醫(yī)療管控系統(tǒng)完善、更新迭代的關鍵。

4.4 做好信息安全和隱私保護是保障

系統(tǒng)實際運行中部分患者和醫(yī)護人員不愿下載使用或短暫使用后即刪除APP,問卷調(diào)查后根源前三位依次為隱私安全顧慮、操作流程不熟悉、認為注冊和操作步驟麻煩。解決對策:①宣教培訓,要讓使用者認識到醫(yī)療質(zhì)量安全管控的重要性,熟悉系統(tǒng)界面和操作流程;②重視反饋問題的解決,讓系統(tǒng)便捷,能調(diào)動使用者主觀應用的熱情;③加強運行安全、提高隱私保護?？蓞⒖?020年3月6日中國國家市場監(jiān)督管理總局和國家標準化管理委員會發(fā)布的《信息安全技術(shù)個人信息安全規(guī)范》GB/T35273-2020[9],開發(fā)軟件公司對個人信息保存時間最小化或去標化處理,數(shù)據(jù)信息加密傳輸和儲存。對個人身份識別信息、敏感信息或者個人隱私信息采用數(shù)據(jù)脫敏防止非法訪問篡改或者竊取;四是對信息收集、保存、使用、公開、再循環(huán)、備份等各個階段管控,醫(yī)療機構(gòu)信息部門要制定完善使用告知、加強注冊注銷管理、推行電子簽名和認證、對第三方接入系統(tǒng)有效管理。此外從客戶端、通信傳輸、服務器端、數(shù)據(jù)端等方面安全加固、動態(tài)監(jiān)測防止信息泄露及入侵攻擊。