劉方言，董淑欣，吳成吉，吳洪妹

（佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154000）

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類生存質(zhì)量和生命健康的慢性疾病，隨著研究的不斷深入，腦卒中的病死率現(xiàn)在雖然有所下降，但仍是導(dǎo)致成年人殘疾的主要原因[1]。卒中后膝痛在腦卒中患者中極為常見，是指發(fā)病后膝關(guān)節(jié)在靜止時或被動活動時出現(xiàn)的疼痛。卒中后膝痛會增加患者的住院時間， 加劇患者的痛苦，使患者失去康復(fù)動力，增強(qiáng)負(fù)面情緒，增加了經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，降低生存質(zhì)量[2]。本文主要通過討論腦卒中偏癱患者膝痛主要原因、預(yù)防及治療的研究進(jìn)展，以期為開展后續(xù)研究提供借鑒和參考。

1 卒中后膝痛的概念與發(fā)病機(jī)制

卒中后由于心理或生理上的不同作用，都有可能導(dǎo)致卒中后膝痛的發(fā)生。2020年IASP 首次對“疼痛”定義進(jìn)行完善，將疼痛的定義更改為：“疼痛是一種情緒情感的體驗(yàn)，一種與本身存在或看不到的肌肉組織受傷相關(guān)的感覺，或者與此相似的經(jīng)歷”[3]。 卒中后膝痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確， 可能與肌肉力量的減弱、關(guān)節(jié)組織的損傷、神經(jīng)的損傷等因素有關(guān)，如果沒有得到及時治療， 導(dǎo)致患者因疼痛的感受而畏懼走路，影響患者的后期康復(fù)治療，增加血栓的發(fā)生從而降低患者的日常生活能力。

1.1 膝反張?zhí)弁?/h3>

在臨床發(fā)現(xiàn)和文獻(xiàn)研究中，廣大學(xué)者認(rèn)為造成膝痛最重要的原因就是由于肢體偏癱導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉和韌帶松弛，膝關(guān)節(jié)屈曲肌無力，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，加上不正確的鍛煉和行走方式，加速了膝關(guān)節(jié)的退行性改變，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的受損，導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生[4]。 中醫(yī)上講則是由于患者在腦卒中發(fā)生以后筋骨失養(yǎng)，氣血兩虛，肝腎不足，經(jīng)絡(luò)不通，長時間后容易導(dǎo)致風(fēng)寒濕侵襲關(guān)節(jié)，再加之勞累過度導(dǎo)致卒中后膝關(guān)節(jié)疼痛。 腦卒中后偏癱患者中有40%~68%的患者會在步行站立期出現(xiàn)膝過伸現(xiàn)象，長期的膝過伸導(dǎo)致患者屈膝肌肌力減弱， 股四頭肌肌張力增強(qiáng)，腘繩肌反射性肌張力減退， 影響患者站立和步行功能，造成更多能量消耗、降低步行效率，增加膝關(guān)節(jié)疼痛風(fēng)險。

1.2 痙攣性疼痛

痙攣性疼痛是一種牽張反射高所引起的，依賴肌肉的被動的收縮反應(yīng)速度提高牽張反射的運(yùn)動障礙，多見于腦卒中、脊髓病變和腦癱等。 Zhang YH[5]在統(tǒng)計(jì)中檢測到嚴(yán)重痙攣的患者報(bào)告了更多的關(guān)節(jié)疼痛，認(rèn)為痙攣可能是引起疼痛的主要原因。 此外，一些研究指出痙攣與卒中后中樞性疼痛呈正相關(guān)，但是尚未找到明顯證據(jù)。實(shí)際上痙攣和中風(fēng)后中樞性疼痛之間的聯(lián)系可能是由于中樞性致敏。 換句話說，痙攣性疼痛可以被視為一種傷害性疼痛，在開始時保護(hù)我們免受組織損傷，然而持續(xù)的痙攣性疼痛可引發(fā)傷害感覺系統(tǒng)內(nèi)的適應(yīng)性不良從而導(dǎo)致中樞致敏，最終導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛。

1.3 其他

其余主要病因還有骨質(zhì)疏松、 神經(jīng)傳導(dǎo)異常等。機(jī)體在對疼痛刺激做出反應(yīng)時，也可能會影響身體或心理等其他方面。 例如現(xiàn)病房多為多人間，由于病房內(nèi)不同患者的病情個體化，患者在很長時間內(nèi)與膝痛明顯的患者接觸，受到實(shí)際的或潛在的影響，可能影響患者對疼痛的認(rèn)知。

2 卒中后膝痛的治療

國內(nèi)外研究卒中后膝痛的文獻(xiàn)較少，對于卒中后膝痛的臨床治療措施多為對膝痛的對癥治療。臨床上常見的緩解疼痛的方法主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。 其中腦卒中患者年齡普遍較大，手術(shù)治療患者術(shù)后功能預(yù)后較差，因此卒中后膝痛的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向非手術(shù)治療。

2.1 心理治療

對卒中后患者的康復(fù)治療中要重視患者的心理情況。心理因素在大多數(shù)的卒中患者中沒有起到重要作用, 腦卒中疾病容易造成焦慮、抑郁等負(fù)面情緒表現(xiàn)，可發(fā)生機(jī)體激素分泌紊亂等應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者病情加重，所以關(guān)注卒中患者的心理健康，重點(diǎn)給予陪伴，告知患者保持良好的心情尤為重要[6]。臨床醫(yī)師在卒中急性期需要穩(wěn)定患者的生命體征，及時與患者溝通病情發(fā)展，有疼痛盡早溝通，結(jié)合以上治療控制疼痛；在恢復(fù)期要對患者進(jìn)行全面、詳細(xì)地制訂康復(fù)方案?？梢允褂寐犚魳?、自我放松訓(xùn)練、冥想等方式放松患者長期緊繃的心理狀態(tài)，運(yùn)用暗示、轉(zhuǎn)移注意力等方法調(diào)節(jié)患者心情[7]。

2.2 藥物治療

（1）口服用藥治療。 口服用藥是每個疼痛患者的生活首選方法。其中常見的口服用藥包括非甾體抗炎藥如阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚乙酸、塞來昔布、布洛芬等。非甾體抗炎藥止痛的機(jī)制在于它可抑制前列腺素合成。 前列腺素在組織受損或發(fā)炎時釋放, 自身可以提高對疼痛的敏感性， 也可以直接引起疼痛。但研究表明藥物副作用大， 尤其是對于胃腸道的刺激，故不能口服時間過長。 在臨床中還會使用貼膏或凝膠類產(chǎn)品外敷于膝關(guān)節(jié)，直接在皮膚表面被吸收進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，發(fā)揮止痛作用。常見的制劑有雙氯芬酸類局部用制劑、奇正消痛貼膏、消痛散等,但偶見皮膚過敏反應(yīng)[8]。 （2）關(guān)節(jié)腔注射治療。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射在快速、有效的同時減少了長期口服藥物造成的副作用，臨床上極為常用。 注射治療一般有兩種方式：即徒手定位或者超聲介導(dǎo)，使藥物直接作用在病灶處，加速患者吸收。與徒手定位相比，超聲介導(dǎo)更為精確，更多地被臨床醫(yī)生所接受[9]。 在臨床中常見的注射藥物有玻璃酸鈉、糖皮質(zhì)激素、高濃度葡萄糖、自體富小板血漿、肉毒毒素等。但要注意使用糖皮質(zhì)激素注射治療雖然能在一定程度上緩解患者疼痛癥狀，但是長期、過量注射會造成患者關(guān)節(jié)軟骨的破壞，同時也要注意關(guān)節(jié)腔穿刺注射有感染風(fēng)險， 尤其對于糖尿病患者而言?，F(xiàn)如今許多臨床試驗(yàn)將關(guān)節(jié)腔穿刺注射與其他方法進(jìn)行聯(lián)合診療，提供了患者的治療新思路[10]。

2.3 中醫(yī)康復(fù)治療

傳統(tǒng)中醫(yī)針刺療法已經(jīng)被證實(shí)能夠改善患者膝反張和疼痛。推拿按摩通過點(diǎn)、拿、按等作用身體部位及經(jīng)絡(luò)，放松肌肉、緩解痙攣、活血止痛等[11]。 針刀則是一種閉合性的微創(chuàng)手術(shù)，是在西醫(yī)開放性手術(shù)方法的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)的針刺方法形成。針刀可以分離肌肉及粘連的組織，快速改善膝關(guān)節(jié)功能，達(dá)到止痛祛病的目的[12]。穴位注射治療能夠明顯提升患者下肢的步行水平，提高日常生活能力。 獨(dú)活寄生湯為骨傷科常見治療腰腿病的臨床經(jīng)典藥方，主治痹癥日久，肝腎兩虛，瘀血阻滯等[13]。 姜林鴻等[14]用與針刺結(jié)合能夠提高卒中后膝痛的療效，有很好的治療膝痛的作用。

2.4 現(xiàn)代新技術(shù)康復(fù)治療

（1）經(jīng)顱磁刺激。 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激主要是利用其可控的電磁頻率進(jìn)行生理刺激，以無痛地、最小衰減方式穿過顱骨刺激大腦，引起刺激部位的皮層興奮性改變， 是一種新型、 無創(chuàng)、 安全的物理治療方法。Hamid P 等[15]研究發(fā)現(xiàn)高頻rTMS 有明顯的止痛效果，且更持久。經(jīng)顱磁治療現(xiàn)在已經(jīng)廣泛使用在各種難治性的中樞性疼痛及慢性疼痛上。 2018年底由歐洲專家發(fā)布的rTMS 應(yīng)用指南中報(bào)道，高頻rTMS 對中樞性疼痛的對側(cè)M1 區(qū)的刺激表示有確定的治療效果[14]。（2）肌肉能量技術(shù)。 肌肉能量技術(shù)是一種常見的軟組織骨療法，它針對軟組織、肌肉、骨骼系統(tǒng)紊亂，由治療師精確控制施加力量的方向和大小，通過患者的主動參與，利用肌肉等長收縮抗阻的方法，促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低肌肉強(qiáng)直，改善肌肉骨骼系統(tǒng)功能，減輕疼痛[16]。肌肉能量技術(shù)對于預(yù)防肌肉和關(guān)節(jié)的運(yùn)動性損傷的患者、軟組織損傷的各期患者、放松緊張肌肉及增強(qiáng)目標(biāo)肌肉，改善疼痛的患者都有很好的效果[17]。（3）中頻脈沖電及其他物理因子治療。 中頻脈沖電是指應(yīng)用頻率為1 000 Hz~100 000 Hz 的電流治療。Gleidmeiste 博士為中頻脈沖電含有止痛、促進(jìn)血液循環(huán)、鍛煉骨骼肌，軟化疤痕的作用，其中低頻調(diào)制的中頻電作用局部鎮(zhèn)痛效果最為明顯[18]。目前我們認(rèn)為中頻脈沖電可以激活腦內(nèi)的內(nèi)源性嗎啡樣多肽能神經(jīng)原釋放內(nèi)源性嗎啡多肽， 內(nèi)源性嗎啡多肽有鎮(zhèn)痛作用，且無嗎啡的副反應(yīng)。 同時中頻脈沖電可以改善血液循環(huán)，減輕組織水腫，降低組織張力，緩解痙攣，加快清除病理性化學(xué)物質(zhì)，減輕疼痛[19]。 常用的物理因子方法還包括石蠟療法、電子生物反饋等，對于消腫止痛、改善血液循環(huán)、緩解痙攣和疼痛有不錯的治療效果。同時楔形鞋墊可以改善不正確的行走方式導(dǎo)致的關(guān)節(jié)力學(xué)改變，糾正膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，減輕疼痛[20]。

3 卒中后膝痛的預(yù)防

在卒中的恢復(fù)期， 患者的不正確的走路方式、平衡共濟(jì)的失調(diào)和能量消耗的增加極為普遍，如果不在最早期訓(xùn)練時改善可能會影響肌肉的發(fā)育，造成畸形和萎縮，就會有膝痛的風(fēng)險。所以要加強(qiáng)康復(fù)宣教，進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉。在急性臥床期時就要進(jìn)行正確的良肢位擺放， 防止產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)囊及后部韌帶的松弛。Chen[20]等人選取9 例腦卒中后膝關(guān)節(jié)過度伸展患者在步行訓(xùn)練和日常行走中佩戴緩沖膝矯形器，發(fā)現(xiàn)緩沖膝矯形器可有效防止腦卒中后膝關(guān)節(jié)過度伸展，改善膝踝矢狀運(yùn)動、步態(tài)不對稱、步態(tài)主觀感受，減少膝痛的發(fā)生。 隨著疫情的大流行，人們極大地提升了對于康復(fù)的認(rèn)知，同時臨床醫(yī)生也在增加康復(fù)服務(wù)的方式，Deborah Edwards[6]等人發(fā)現(xiàn)移動應(yīng)用程序有利于提高中風(fēng)后康復(fù)的身體活動水平和身體或功能表現(xiàn)。以基于屏幕的、非沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)的形式進(jìn)行的治療可以成功地轉(zhuǎn)移到家庭環(huán)境中，以改善中風(fēng)患者的平衡步態(tài)。 所以我們要在臨床上制定合理、個性化的康復(fù)方案， 同時防止患者過早的進(jìn)行站立負(fù)重訓(xùn)練，忽略膝過伸及其他功能障礙的風(fēng)險，造成后期患者不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動姿勢，增加患者膝關(guān)節(jié)的磨損，產(chǎn)生疼痛。

4 小 結(jié)

綜上所述, 隨著我國對腦卒中疾病的重視，卒中后膝痛的問題在實(shí)際臨床當(dāng)中越發(fā)顯現(xiàn)。目前對卒中后膝痛的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，公認(rèn)的卒中后膝痛的原因由于長期不正確的行走方式導(dǎo)致的膝反張?zhí)弁矗栽谂R床上需要早期進(jìn)行評估, 并且根據(jù)具體病因制定合適的康復(fù)計(jì)劃，減少膝痛的產(chǎn)生。 由于患者個體化差異明顯， 導(dǎo)致臨床上雖然有不同的診療方法，但是大部分的治療依舊是對癥治療，康復(fù)干預(yù)的措施遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。治療卒中后膝痛可以通過提高患者的運(yùn)動功能，增加社會互動，增強(qiáng)自信心，提高患者日常生活能力，改善患者生活質(zhì)量，對卒中患者的全面康復(fù)具有十分重要的意義。