楊豫婷，王榮，張瑾

（安寧市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南 安寧 650302）

康復(fù)科作為組成醫(yī)院的重要科室，收治的患者大部分為老年人，不但存在復(fù)雜的病情，而且會(huì)伴有情緒波動(dòng)及肢體功能障礙[1]。 因此對(duì)于康復(fù)科的醫(yī)生來講需要具備一定的專業(yè)知識(shí)。醫(yī)學(xué)生在正式成為醫(yī)生之前均需要進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，在實(shí)習(xí)過程中，教學(xué)方式對(duì)其理論知識(shí)的掌握以及專業(yè)技能的提升具有重要作用[2]。 常規(guī)教學(xué)方式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)階段的教學(xué)要求[3]。 以問題為導(dǎo)向教學(xué)法（PBL）屬于將學(xué)生作為主體的教學(xué)模式，課堂上老師提問，同時(shí)教會(huì)學(xué)生查閱文獻(xiàn)，鼓勵(lì)其討論且獲得結(jié)論[4]。教師在教學(xué)期間需要結(jié)合案例特點(diǎn)而將問題提出， 同時(shí)通過所學(xué)知識(shí)、查閱文獻(xiàn)等方式獲得診斷及處理案例的方法，知曉最新發(fā)展，重視學(xué)生能力的培養(yǎng)，讓學(xué)生保持終身學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)（EBM）堅(jiān)持在醫(yī)療決策期間通過客觀的研究結(jié)果獲得最理想的證據(jù)，同時(shí)制定治療計(jì)劃。 因此在臨床實(shí)踐中將以PBL 為指導(dǎo)， 通過EBM 提出問題，檢索文獻(xiàn)而獲得對(duì)應(yīng)干預(yù)措施。 有關(guān)研究指出，上述兩種教學(xué)法聯(lián)合干預(yù)效果更加理想[5]。基于此，本研究選取2021 級(jí)、2022 級(jí)康復(fù)科實(shí)習(xí)學(xué)生（n=20）作為觀察組，2019 級(jí)康復(fù)科學(xué)生（n=20）作為對(duì)照組，分析EBM 結(jié)合PBL 聯(lián)合應(yīng)用在安寧市第一人民醫(yī)院康復(fù)科臨床實(shí)習(xí)過程中的效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 級(jí)、2022 級(jí)康復(fù)科實(shí)習(xí)學(xué)生（n=20）作為觀察組，實(shí)施EBM 結(jié)合PBL 教學(xué)，2019 級(jí)康復(fù)科學(xué)生為（n=20）作為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)教學(xué)法。 觀察組中男11 人，女9 人；年齡20~24 歲，平均年齡（22.15±0.21）歲。對(duì)照組中男12 人，女8 人；年齡21~23 歲，平均年齡（22.05±0.25）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)教學(xué)法?？祻?fù)科中的各位實(shí)習(xí)生均配備一位帶教老師，同時(shí)將老師作為主導(dǎo)者。 帶教老師結(jié)合教學(xué)大綱、工作內(nèi)容等進(jìn)行帶教工作。 為學(xué)生提供常規(guī)指導(dǎo)，使其掌握查體、病史采集等知識(shí)技能。 結(jié)合重點(diǎn)的理論課內(nèi)容需要向?qū)W生及時(shí)講述，同時(shí)重點(diǎn)介紹難點(diǎn)。在學(xué)生進(jìn)行查體等工作過程中需要全程觀看且指導(dǎo)，補(bǔ)充實(shí)踐中的問題。 帶教老師及時(shí)解答學(xué)生問題。

觀察組實(shí)施EBM 結(jié)合PBL 教學(xué)。 （1）提問：在進(jìn)行帶教工作過程中需要帶教老師對(duì)教學(xué)大綱內(nèi)容全部掌握，確定教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)等。并且結(jié)合臨床具體情況應(yīng)用代表性案例，同時(shí)提問學(xué)生。 （2）調(diào)查：將學(xué)生分為不同小組后，小組成員投票確定康復(fù)科中有關(guān)病例的內(nèi)容，如診斷、病理等。 結(jié)合病例中的要點(diǎn)，通過假設(shè)法找尋支持問題解決的理論依據(jù)，循證思維科學(xué)應(yīng)用而對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行查找。 并且?guī)Ы汤蠋熤笇?dǎo)學(xué)生，讓其利用材料、文獻(xiàn)等將案例問題解決。（3）討論：學(xué)生通過集中等方式進(jìn)行討論，帶教老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，讓學(xué)生交流。在問題分析期間對(duì)流程圖、圖解等方式合理應(yīng)用，達(dá)到清晰明了，進(jìn)而讓學(xué)生對(duì)問題解決的方式有效掌握。結(jié)合有關(guān)問題且根據(jù)康復(fù)科的具體情況將出現(xiàn)問題的原因充分解剖， 且提出相應(yīng)意見。（4）總結(jié)：帶教老師對(duì)于學(xué)生討論過程中具有一定爭議的問題需要重點(diǎn)介紹且細(xì)致講解。并且指導(dǎo)日后的臨床工作而讓其確定方向。讓學(xué)生對(duì)自身成績進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)尋找其中不足。 帶教老師及時(shí)對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)生進(jìn)行表揚(yáng)，提高積極性。 學(xué)生如果在討論過程中存在不足應(yīng)該提出意見而讓其積極改善。 （5）多媒體的應(yīng)用：由于某些學(xué)生對(duì)中醫(yī)康復(fù)、物理等知識(shí)的了解不充分， 并且上述治療存在相對(duì)較多的教學(xué)內(nèi)容，且學(xué)時(shí)較短，因此學(xué)生對(duì)此理解難度較高。為了讓學(xué)生產(chǎn)生更高的積極性，使其掌握更多知識(shí)，需要同多媒體技術(shù)結(jié)合， 保證更加高效且生動(dòng)的教學(xué)內(nèi)容，使學(xué)生具有更多的學(xué)習(xí)積極性，特別是討論典型案例過程中，應(yīng)該使用多媒體技術(shù)，全面展現(xiàn)病例而拓展學(xué)生思維。 （6）將PBL 教學(xué)和EBM 引入：在完成階段性教學(xué)后，通過考試的方式了解學(xué)生掌握知識(shí)以及技能的情況。 并且分析其知識(shí)整體運(yùn)用的能力，考核操作水平。在考試過程中需要考核康復(fù)科重點(diǎn)的教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)分析學(xué)生熟悉文獻(xiàn)資料的情況，另外也要了解學(xué)生掌握新技術(shù)、新進(jìn)展等情況。

兩組均持續(xù)教學(xué)半學(xué)期。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）帶教工作的滿意度。 采用自制調(diào)查問卷，共5項(xiàng)內(nèi)容，設(shè)置5 個(gè)選項(xiàng)，由兩組學(xué)生結(jié)合自身感受進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)最高10 分，其中非常滿意10 分；滿意8分；較滿意6 分；不滿意4 分；非常不滿意3 分。量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.91，內(nèi)在一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.80，信效度良好。

（2）理論知識(shí)掌握度。 采用自制調(diào)查表，共15 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目設(shè)置三個(gè)選項(xiàng)，即正確、錯(cuò)誤、不知道，答對(duì)得1 分，錯(cuò)誤或不知道計(jì)0 分。 量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.89， 內(nèi)在一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.82，信效度良好。

（3）技能考核評(píng)分。 由多名教師自制技能考核試卷，主要包括15 個(gè)重點(diǎn)考核內(nèi)容，每項(xiàng)滿分20 分，選擇參與性觀察模式進(jìn)行評(píng)分，限定考核時(shí)間30 min。量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.93， 內(nèi)在一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.84，信效度良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生對(duì)帶教工作的滿意度比較

觀察組學(xué)生對(duì)各項(xiàng)帶教工作的滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 兩組學(xué)生對(duì)帶教工作的滿意度比較[（±s），分]

表1 兩組學(xué)生對(duì)帶教工作的滿意度比較[（±s），分]

觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t 值P 值組別8.27±0.83 7.56±1.09 2.318 0.026自身價(jià)值得到發(fā)揮9.36±0.26 8.35±1.25 3.538 0.002教學(xué)有助于自身水平得的提升9.73±0.33 8.24±0.34 14.064 0.001授課形式靈活創(chuàng)新8.97±0.26 8.26±1.27 2.449 0.024 9.34±0.35 8.36±0.27 9.915 0.001課程內(nèi)容全面體現(xiàn)?？铺厣?課程設(shè)置安排合理

2.2 兩組學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握度比較

觀察組學(xué)生對(duì)各項(xiàng)理論知識(shí)的掌握度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握度比較[（±s），分]

表2 兩組學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握度比較[（±s），分]

組別步態(tài)控制要素影響肌力的因素肌力減退的因素影響骨骼肌與運(yùn)動(dòng)功能的因素肌肉的收縮形式軟骨變性的生物力學(xué)觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t 值P 值組別9.16±0.45 7.23±0.13 18.427 0.001椎間盤的力學(xué)特征9.25±0.17 6.97±0.72 13.783 0.001膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)9.35±0.44 7.19±0.54 13.868 0.001髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)9.58±0.43 7.27±0.15 22.684 0.001國際功能障礙分類9.39±0.34 7.18±0.67 13.155 0.001 9.43±0.28 7.26±0.14 31.000 0.001運(yùn)動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)呼吸過程觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t 值P 值9.31±0.43 7.21±0.13 20.906 0.001 9.78±0.12 7.17±0.33 33.241 0.001 9.43±0.15 6.87±0.25 39.269 0.001 9.27±0.44 7.08±0.35 17.420 0.001 9.36±0.19 7.15±0.38 23.263 0.001 9.32±0.18 7.18±0.15 40.845 0.001

2.3 兩組學(xué)生技能的考核評(píng)分比較

觀察組學(xué)生技能的各項(xiàng)考核評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組學(xué)生技能的考核評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組學(xué)生技能的考核評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t 值P 值組別13.85±0.15 10.06±0.25 58.136 0.001拔火罐12.86±1.08 9.65±0.17 13.130 0.001艾灸柱13.85±0.17 8.99±0.35 55.858 0.001心肺復(fù)術(shù)書14.75±0.46 7.94±0.26 57.637 0.001吸痰術(shù)13.95±0.48 9.38±0.13 41.098 0.001 13.87±0.29 9.55±0.18 56.603 0.001吸氧術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查觀察組（n=20）對(duì)照組（n=20）t 值P 值組別13.50±0.14 9.61±0.35 46.150 0.001激光療法14.09±0.12 8.57±0.34 68.467 0.001感覺評(píng)定13.84±0.16 8.58±0.72 31.893 0.001肌張力評(píng)定12.60±0.12 7.68±0.23 84.815 0.001肌力評(píng)定13.09±0.45 7.53±0.46 38.640 0.001 13.16±0.28 7.65±0.27 63.350 0.001穴位注射穴位貼敷

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系也變得日漸緊張，對(duì)醫(yī)學(xué)生來說也存在較大的心理壓力。 在過去醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，常采用常規(guī)的教學(xué)模式，雖然可以將基本的理論知識(shí)系統(tǒng)且全面的傳授給學(xué)生，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)的效果，但是該種教學(xué)方式會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)無法聯(lián)合臨床實(shí)際，從而使學(xué)生在臨產(chǎn)實(shí)際中很難有效運(yùn)用理論知識(shí)。 康復(fù)科是醫(yī)院科室中的一個(gè)重要部分，患者人數(shù)不但較多，而且疾病類型也較多，雖然病情大多穩(wěn)定，但是患者軀體或者生理常存在后遺癥、缺陷，因此應(yīng)該利用康復(fù)鍛煉而提升患者體能、改善生活質(zhì)量的效果。 在具體的工作中，康復(fù)科護(hù)理高度重視教學(xué)方式， 同時(shí)結(jié)合具體情況對(duì)康復(fù)科護(hù)士進(jìn)行正確引導(dǎo)，從而使其在臨床實(shí)踐中能更好的運(yùn)用所學(xué)的理論知識(shí)及技能[6]。

PBL 教學(xué)法是將問題作為根本的一種教學(xué)方法，主要是根據(jù)臨床的具體情況，將相關(guān)的案例提供給學(xué)生， 同時(shí)讓其在解決問題期間有效掌握理論知識(shí)，從而有效提升綜合能力[7]。 EBM 為循證醫(yī)學(xué)理念，找到解決問題的依據(jù)，進(jìn)而提供一定的科學(xué)論據(jù)。 EBM 與PBL 教學(xué)法結(jié)合使用，以典型病例為根本，在具體操作過程中，先將典型病例提供給學(xué)生，讓其將理論、實(shí)踐知識(shí)融合在一起，進(jìn)而以最少的時(shí)間建立康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系[8]。 此種教學(xué)方式既可以有效培養(yǎng)學(xué)生分析問題的能力，而且可以提高其尋找依據(jù)的能力。 在教學(xué)結(jié)束后，階段性對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，了解學(xué)生掌握理論知識(shí)的情況，從而結(jié)合現(xiàn)階段的問題而對(duì)下一階段的計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)等持續(xù)改進(jìn)，使教學(xué)質(zhì)量盡可能的提升[9]。 分析PBL 與EBM 教學(xué)法相結(jié)合后的優(yōu)點(diǎn)可以知曉，此種教學(xué)方式在學(xué)生溝通能力的提升方面價(jià)值較高。 分析原因?yàn)?，此種教學(xué)方式可以使學(xué)生學(xué)習(xí)如何獲得患者信任，進(jìn)而讓其在臨床實(shí)習(xí)過程中學(xué)到有效建立醫(yī)患關(guān)系的技巧，進(jìn)而有效提升其判斷疾病的準(zhǔn)確性。 另外，聯(lián)合教學(xué)法可以有效培養(yǎng)學(xué)生分析以及解決問題的能力， 有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而有效提升其學(xué)習(xí)的積極性。 對(duì)于常規(guī)的教學(xué)方式，以PBL 教學(xué)法為根基，將EBM 理念融入其中，也可以有效提高其繼續(xù)學(xué)習(xí)的能力，讓其在資料檢索、辨別等方式上快速進(jìn)步。 在實(shí)際的應(yīng)用過程中，通過小組互相幫助的方式可以有效提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[10]。為了將聯(lián)合教學(xué)的效果提高到一個(gè)新的臺(tái)階，也需要高度重視更新教學(xué)方式，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生，讓其可以堅(jiān)持適應(yīng)，進(jìn)而有效提升自信心，進(jìn)而可以主動(dòng)交流而提高其分工協(xié)作能力。 并且，為學(xué)生選擇的病例需要存在典型特征，同時(shí)密切關(guān)注病情的改變，結(jié)合不同的變化情況而指導(dǎo)學(xué)生，旨在讓其形成臨床應(yīng)變思維[11]。需要關(guān)注的問題是，聯(lián)合教學(xué)相對(duì)常規(guī)教學(xué)對(duì)成員組成要求更高，同時(shí)要求操作環(huán)節(jié)更加具體，因此為了提升教學(xué)效果，在教學(xué)前需要進(jìn)行培訓(xùn)。所以，學(xué)生在實(shí)習(xí)前需要對(duì)其培訓(xùn)有關(guān)EBM 結(jié)合PBL 教學(xué)法的內(nèi)容，培訓(xùn)各帶教老師，進(jìn)而順利完成教學(xué)活動(dòng)，從而提升教學(xué)質(zhì)量[12]。 此外，帶教老師在學(xué)生實(shí)習(xí)前需要保證每個(gè)部門的患者都具有代表性，從而保證教學(xué)進(jìn)程順利，同時(shí)選擇更有針對(duì)性的案例。并且，帶教老師在教學(xué)期間也要改變過去的教學(xué)思維，需要科學(xué)把握自身主導(dǎo)地位，保證學(xué)生掌握主動(dòng)權(quán)，在學(xué)習(xí)過程中學(xué)生可以不斷的獲得自信心、獨(dú)立感，而且在面對(duì)新的技術(shù)、新的知識(shí)過程中可以更加主動(dòng)、積極，提升其自主且積極處理問題的能力。 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過聯(lián)合教學(xué)后，觀察組的技能評(píng)分、理論知識(shí)評(píng)分及帶教工作滿意度均高于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)聯(lián)合教學(xué)效果理想且顯著。

綜上所述，靈活應(yīng)用PBL 教學(xué)方式，同時(shí)在臨床教學(xué)過程中加入EBM 教學(xué)方式， 既可以培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的循證思想、臨床思維，也可以有效提升其解決問題的能力，獲得堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，將自主性教學(xué)凸顯出來，進(jìn)而有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高康復(fù)科教學(xué)質(zhì)量。