鄭玉明
(遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團阜新礦總醫(yī)院CT 磁共振科, 遼寧 阜新 123000)
當前,基于交通以及建筑等行業(yè)的發(fā)展、社會人口老齡化,導致骨折明顯多發(fā)趨勢,其中,足部細微及隱匿性骨折是常見類型,疾病主因是跌倒、外傷,嚴重影響肢體功能、日常生活,需盡早診斷、治療。骨折診斷方法較多,DR 檢查是常用手段,檢查費用低、用時短。 但是,用于足部骨折診斷方面具有較高的誤診漏診風險。 分析原因,足部結構特殊、骨塊相互重疊,DR 檢查無法清晰地顯示患者的骨折部位。經(jīng)證實,隨著螺旋CT 掃描技術的發(fā)展,彌補了DR平片檢查的不足,用于足部細微及隱匿性骨折檢查中具有較高的敏感性、特異性、準確性。 本文就我院骨科2020 年2 -12 月患者為例,評價多層螺旋CT診斷的價值。 現(xiàn)報告如下。
研究對象選自我院骨科2020 年2 -12 月收治的80 例足部細微及隱匿性骨折疾病患者。 患者中,男性50 例、女性30 例;患者年齡最小25 歲、最大65歲,平均年齡為(45.05 ±6.05)歲;患者體質(zhì)量45 -80 kg,平均體質(zhì)量為(58.50 ±5.50) kg;患者病程3小時-3 天,平均病程為(1.05 ±0.50)天;致傷原因:運動傷患者40 例,重物砸傷患者20 例,車禍傷患者12 例,墜落傷患者5 例,其他傷患者3 例;患者文化程度:小學患者5 例,初中患者25 例,高中患者25 例,大專以及以上患者25 例。 全部患者均進行多層螺旋CT、DR 檢查,基線資料一致,具有可比性,P>0.05。 本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。 (1)納入標準:病歷資料完整;足部細微及隱匿性骨折患者;多層螺旋CT 等檢查手段患者與家屬知情同意、無禁忌;非病理性骨折。 (2)排除標準:凝血功能障礙患者;惡性腫瘤患者;精神、意識障礙患者;嚴重感染疾病患者;依從行為差患者。
DR 平片檢查:檢查使用雙板DR 。 足部攝常規(guī)斜位、正位,視患者情況可以拍攝側位,設置檢查參數(shù)電壓125 kV、電流1.2 -1.5 mAs、投照距90 cm、曝光時間0.1 秒。 多層螺旋CT 檢查:檢查使用GE64 排螺旋CT。 輔助受試患者仰臥體位,指導患者放松足部、足底平面同床垂直,設置掃描電壓120 kV、電流220 mA、層厚以及間距均為5 mm、螺距1.1,掃描后的圖像傳至工作站,0.75 mm 層厚進行足部矢狀面、冠狀面重建處理,并進行容積重建(volume rendering,VR)。 閱片時遵循隨機雙盲原則,選擇2 位副主任職稱以上經(jīng)驗豐富的影像診斷醫(yī)師,查看患者DR 及MSCT 影像資料,通過影像并結合患者送檢申請報告單對患者病史及體征描述進行綜合判斷,判斷患者足部細微及隱匿性骨折情況,如2 位醫(yī)師診斷意見不同時,最后經(jīng)討論后做出最終診斷意見。
統(tǒng)計足部細微及隱匿性骨折患者經(jīng)多層螺旋CT、DR 檢查后的確診率、漏診率、可疑率以及相關骨折部位(跖骨、楔骨、距骨、舟骨、骰骨、跟骨)的具體檢出情況。
足部細微及隱匿性骨折患者診斷后數(shù)據(jù)基于SPSS19.0 版本統(tǒng)計學軟件建模處理,確診率、漏診率、可疑率等計數(shù)資料占比率以例(n)、率(%)的形式進行描述,采用卡方(x2)值進行檢驗。 若P<0.05,表示相同觀察指標數(shù)據(jù)比較存在顯著性差異、具有統(tǒng)計學意義。
足部細微及隱匿性骨折患者經(jīng)多層螺旋CT、DR檢查后的確診率、漏診率、可疑率情況。 經(jīng)統(tǒng)計學計算,多層螺旋CT 檢查后的確診率明顯高于DR 檢查,其余指標占比率低于對照組,P<0.05,具有統(tǒng)計學意義。 見表1。
表1 2種檢查方式診斷結果分析對比(n,%)
多層螺旋CT 檢查:確診的78 例足部細微及隱匿性骨折患者共確診骨折100 處,包括跖骨、楔骨、距 骨、 舟 骨、 骰 骨、 跟 骨。 其 中, 跖 骨 44 處(44.00%)、 楔 骨17 處(17.00%)、 距 骨13 處(13.00%)、 舟 骨11 處(11.00%)、 骰 骨10 處(10.00%)、跟骨5 處(5.00%)。 DR 平片檢查:無法有效判斷受檢患者的骨折部位、多處骨折情況,診斷效能低。
足部骨折是骨科常見創(chuàng)傷疾病之一,因足部骨骼是人體直接接觸地面的,也是重要的承重部位,一旦出現(xiàn)損傷并破壞足部生理結構,可能導致患者承重能力喪失,患者無法正常行走甚至站立,嚴重影響患者生活質(zhì)量,如不積極治療,可能致殘。 目前,足部損傷原因主要見于交通事故,各類汽車、摩托車撞擊、刮碰屢見不鮮,同時行人跌倒、扭傷、墜落等也時有發(fā)生。 足部骨骼構造復雜,共有26 塊大大小小的骨骼構成,包括跗骨7 塊、跖骨5 塊、趾骨14 塊。 許多骨骼都是重疊在一起,一旦出現(xiàn)輕微骨折,臨床檢查時不易被察覺,因此容易被當做軟組織損傷而漏診;秦源敏[1]研究指出,跖骨及楔骨骨折是臨床隱匿性骨折常見發(fā)病部位,一方面這些部位在足部損傷時容易被累及,另一方面這些部位尤其是第2、3、4跖骨基底部、中間楔骨及外側楔骨互相重疊情況比較多;此外,跟骨、足舟骨、骰骨等處發(fā)生骨折時,也容易被忽視。 足部骨折與創(chuàng)傷、運動傷等因素有關,患者有足部疼痛、腫脹、行走不便、壓痛等足部損傷癥狀表現(xiàn),嚴重影響患者的行走能力,降低生活質(zhì)量。 基于足部結構復雜特點,細微及隱匿性骨折增加了診斷難度,影響治療工作的開展。 DR 檢查操作簡單、價格實惠,但是檢查中密度分辨率低,細微骨折的顯示有一定局限性,無法完全顯示部分趾骨基底部,增加了疾病的漏診風險。 此外,患者因疼痛限制肢體擺放,行X 線片檢查時可能無法按標準體位擺放,造成顯影不清晰,存在多骨重疊影、治療藥物敷料干擾等,因此,當患者骨折線比較細微或隱匿時,X 線可能無法清晰顯示,尤其是部分骨折引發(fā)輕微移位情況,更難對真實損傷情況做判斷。 分析X線片對隱匿性骨折損傷診斷存在困難的原因包括以下幾個方面:(1)生理結構上,足部骨構造復雜,形態(tài)不規(guī)則,重疊骨很多,尤其以跗骨及臨近關節(jié)更為復雜,X 線下存在多骨重疊情況,當患者骨折輕微時,不容易被發(fā)現(xiàn),造成漏診;(2)部分患者因疼痛癥狀比較劇烈,且伴隨軟組織損傷,檢查時沒法配合合適體位,X 線下沒有發(fā)現(xiàn)骨折情況,被誤診為軟組織損傷;或者部分高領患者,平素臥床或者活動量小,下肢神經(jīng)感覺異常,對疼痛感知能力很差,沒有明顯的骨折疼痛癥狀,此時X 線不明顯情況下也是造成漏診的原因之一; (3)隱匿性骨折臨床常見多表現(xiàn)為線性或裂隙樣,因X 線片為二維成像,可以造成干擾的因素較多,在沒有高分辨率情況下,可能沒法鑒別; (4)部分影像醫(yī)師沒有足夠的臨床經(jīng)驗,并且臨床醫(yī)師影像檢查申請單沒有對患者病史、體征、臨床癥狀等進行詳細表述,造成對X 線片結果閱片不細致,導致漏診情況發(fā)生。 楊志忠[2]研究指出,與X 線片相比DR 成像的清晰度及對比度均有顯著提升,適合用于足部損傷的初篩,有操作簡單、出片速度快、一次成相,時間短,且成片后圖像整體性高,方便臨床醫(yī)師對患者病情做初步判斷,并且成像質(zhì)量與操作人員綜合素質(zhì)影響不大。 從經(jīng)濟成本看也相對小,沒有明顯不良反應,患者接受度高。 不過,如前文所言,畢竟足部結構復雜,多骨存在重疊情況,且患者因疼痛活動受限,關節(jié)擺放體位無法按標準進行,同時部分患者合并出血、水腫、藥物外敷等多種因素可能對成像質(zhì)量造成影響,部分細微骨折或輕度骨折端撕脫情況可能出現(xiàn)漏診情況,如患者沒有按需求質(zhì)量,可能延誤恢復,最終引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)畸形,嚴重時患者可能因此致殘。 這對患者生命質(zhì)量、經(jīng)濟負擔及醫(yī)院名譽、社會影響等均會帶來不利后果。
CT 檢查可以直觀、立體、多角度成像,彌補了DR 平片檢查中的不足,且檢查不會產(chǎn)生創(chuàng)口,患者的依從性高。 且就骨折線顯示清晰度角度而言,CT掃描遠超DR、X 線及MRI,不過CT 對于臨近軟組織損傷、關節(jié)面情況顯影并不理想。 對于關節(jié)面骨折三維圖像無法清晰顯示,比如關節(jié)面存在粉碎性骨折時,難以對骨折產(chǎn)生的碎片形態(tài)、大小、數(shù)量以及對關節(jié)面造成損傷的情況沒法清晰完整顯示。 并且,受容積效應影響,有些輕微結構顯影也不清晰,甚至部分患者正常結構在CT 上也能出現(xiàn)重疊,造成假陽性。 多層螺旋CT 檢查足部細微及隱匿性骨折確診率非常高,檢查中通過表面遮蓋法、容積重建、多平面重建技術可一次性橫斷掃描,顯示骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)破壞情況,可有效明確患者的骨折部位,整體檢出效能明顯高于DR 檢查,利于骨科臨床治療工作的開展和患者治療預后。 MSCT 三維重建圖像后處理技術對骨折診斷具有明顯的優(yōu)勢,本身MSCT 就具有掃描速度快、層厚薄、圖像清晰等優(yōu)點,聯(lián)合計算機三維重建技術后,更能獲得損傷部位清晰的三維立體圖像,可以任意角度觀察骨關節(jié)解剖形態(tài),查找細微的損傷情況。 現(xiàn)將具體優(yōu)勢總結如下:(1)掃描迅速。 可以在短短5 秒內(nèi)對損傷區(qū)域完成掃描,能夠大幅度降低因患者疼痛癥狀出現(xiàn)關節(jié)活動引發(fā)的偽影。 (2)能夠依據(jù)臨床需要,任意角度擴大掃描范圍,可以大幅度減少患者來回挪動帶來的生理性疼痛,降低患者疼痛癥狀,同時有助于減少對患者造成2 次損傷,適合損傷程度較重或者臨床癥狀非常明顯的患者。 (3)在掃描期間可以不間斷采集容積數(shù)據(jù),經(jīng)計算機進行技術處理后,能夠獲取三維立體圖像,可以多角度、多層面了解損傷部分解剖結構,觀察患者骨折部位、類型,方便醫(yī)師全面了解骨折情況,尤其對于足部這種結構復雜骨骼較多的部位,可以為臨床醫(yī)師診斷及治療提供更多的依據(jù)。 (4)借助重建矩陣的技術手段顯著提高圖像的分辨率,降低臨床誤診及漏診的發(fā)生率。 李東生[3]研究指出,目前骨折診斷相關的成熟的三維重建技術主要包括以下幾種:多平面重建(MPR)、曲面重建、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)。 本研究發(fā)現(xiàn)MPR 主要是借助薄層重建技術去完成圖像,因此該技術對細微骨折、隱匿性骨折線的診斷具有較大優(yōu)勢,尤其是對復雜解剖構造的骨折位置,可以從冠狀面、矢狀面及任意一個角度的斜面進行反復查看,通過多角度、多層面、立體圖像對某目標區(qū)域進行評估,了解損傷位置骨骼的形態(tài)、骨折損傷范圍及發(fā)生骨折處與臨近骨組織的位置關系等。 黃潤先[4]研究認為,MPR 成像本質(zhì)仍為二維圖像,在同一平面上仍無法顯示損傷部位全部骨折線及碎片情況,因此三維立體圖像不足是其主要缺點。 MIP 對血管及骨關節(jié)診斷方面具有很大優(yōu)勢,通過計算機圖像重建處理,MIP 可以清晰顯示骨關節(jié)內(nèi)部骨性結構,在該模式下關節(jié)軟組織不成像,只提供清晰的骨性或內(nèi)固定金屬物質(zhì)的形態(tài)及結構,臨床主要用于查看骨折損傷出現(xiàn)移位并且移動距離在2 mm 以上的跗骨及其他足部骨折線的走行,同時MIP 對手術后患者損傷部位金屬內(nèi)固定材料也有診斷價值,可以對手術效果做出評價。蔣佶廷[5]等研究認為,MIP 圖像看似接近于X 線,對比度較高,可以反應出損傷部位密度變化,但實際上能夠通過調(diào)節(jié)窗口寬度及位置,實現(xiàn)任意角度旋轉,并對目標區(qū)域進行重疊影像祛除效果,能夠選擇性祛除目標區(qū)域體表異物產(chǎn)生的干擾,呈現(xiàn)高質(zhì)量的骨關節(jié)三維立體圖像,因此,對細微骨折診斷角度看,要優(yōu)于容積再現(xiàn)技術,特別是MIP 可以通過薄層對整個骨折線進行成像,對整個骨折線清晰顯示。謝坤南[6]等研究指出,MIP 技術在成像時會不可避免出現(xiàn)容積數(shù)據(jù)丟失,對部分骨折損傷區(qū)域掃描時,可能引發(fā)骨質(zhì)疏松樣的假象,進而無法明確鑒別部分細微的骨折線。 本研究的VR 成像是把每個薄層的容積數(shù)據(jù)均通過計算機進行技術處理,以獲得最真實的三維立體圖像,將損傷部分以解剖標準樣的形態(tài)成像顯示出來,讓醫(yī)生可以直觀、清晰、多層面、任意角度的去了解損傷位置內(nèi)部結構,完美的補充了X 線片圖像的空白。 李毅強[7]等研究指出,VR 通過關節(jié)解剖分離及任意圖像切割技術,能夠清晰對骨骼表面骨折進行清晰成像,同時還能提供關節(jié)內(nèi)部結構的清晰影像。 程波[8]研究認為,CT 掃描下容積再現(xiàn)技術可以實現(xiàn)充分利用容積數(shù)據(jù),以幫助醫(yī)生了解損傷位置三維立體圖像,尤其是顯示關節(jié)內(nèi)具有重疊的骨骼及組織間相互的三維立體關系。 將容積再現(xiàn)技術應用的足部損傷診斷中,能夠直觀查看足部各骨骼骨折情況及與臨近骨骼的位置關系,對周圍軟組織損傷及肌腱損傷情況也能一并清晰顯示。 與DR 及X 線片相比,CT 掃描通過一次檢查,配合計算機對三維重建圖像進行處理,就能獲得不同橫斷面、不同角度清晰的損傷部位圖像,不僅可以減輕患者檢查時體位變換引發(fā)的受傷部位疼痛癥狀,也能降低患者出現(xiàn)2 次傷害的發(fā)生率,還可以提高圖像的分別率,降低出現(xiàn)隱匿性骨折誤診及漏診發(fā)生率。 同時,對足部關節(jié)出現(xiàn)脫位、半脫位及骨折碎片是否有的移位、關節(jié)面有沒有被連帶損傷或出現(xiàn)塌陷情況等也能清晰顯示。 不過,據(jù)葉永奇[9]研究介紹,CR 成像的原理是以閾值參數(shù)為基礎,通過對閾值以上像素信號進行利用處理后才重建獲得的三維圖像,在此過程中,不可避免會損失了一些數(shù)據(jù),因此,在細微骨折線鑒別診斷中VR 顯影效果不如MPR。 因此,VR 在臨床應用的目的主要是輔助診斷,幫助醫(yī)生了解病變部分與周圍臨近組織的結構位置空間關系,屬于軸位圖像的補充信息,而并不直接用于顯示病變。 所以,臨床應用VR 功能時,也應盡量將層厚變薄,并合理設置閾值,以獲得更方便或者高質(zhì)量的三維立體圖像。 相關研究指出,多層螺旋CT 診斷足部細微及隱匿性骨折診斷準確率高,能夠有效的明確患者的骨折部位,助于臨床工作的開展[10]。 本文結果與焦廣軍[11]等研究接近,實施多層螺旋CT 檢查的觀察組確診率為97.18%,高于DR平面檢查的對照組(P<0.05);觀察組骨折部位可以準確判斷。 由此說明,多層螺旋CT 診斷足部細微及隱匿性骨折能夠有效明確患者的骨折部位,提高了骨折檢出準確率,診斷效能理想。 筆者體會,足部構造復雜,直接與地面接觸,是人體重要承重部位,一旦出現(xiàn)骨折或損傷,應第1 時間明確診斷并針對性治療,如不積極處理,可能誘發(fā)繼發(fā)創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎甚至導致受損關節(jié)畸形,最終導致永久性喪失功能。傳統(tǒng)X 線片及DR 對足部骨折診斷具有一定效果,可以作為初篩手段,但是傳統(tǒng)檢查方式多數(shù)時間可以明確診斷,但如果患者損傷位置比較復雜,附近骨骼重疊較多,且損傷較細微,可能有漏診或誤診情況發(fā)生,并且其診斷也存在一定局限,只能明確骨折,但對骨折分析、骨折線走行、是否伴隨骨折碎片、碎片大小、形態(tài)、關節(jié)面有沒有塌陷等均無法精確顯示。 而MSCT 及三維圖像后處理技術的聯(lián)合使用,不僅讓圖像的分辨率及清晰度大大提升,還能夠有效祛除多余部分的重疊影,讓醫(yī)生對骨折損傷部位的骨性結構、關節(jié)囊都清晰顯示,完美彌補了X 線的不足之處,讓骨折損傷部位結構可以在三維立體圖像中顯示。 李景光[12]等研究中利用計算機軟件對損傷部位的圖像進行處理,將沒有發(fā)生骨折損傷的骨骼圖像一一祛除,保留有損傷的骨骼及關節(jié)面,并對骨折處高度、長度及寬度進行數(shù)據(jù)測量。 比如,精測測量跟骨結節(jié)關節(jié)角,讓醫(yī)生對患者骨折部位分型診斷更明確,以指導后續(xù)手術復位治療,并為后續(xù)預后康復鍛煉提供依據(jù)。 可避免手術治療的盲目性,最大限度復原粉碎性骨損傷的骨性結構及關節(jié)功能恢復情況,修復受損肌腱及其他軟組織,降低不良并發(fā)癥的發(fā)生率。 因此,對足部損傷患者進行CT及三維重建圖像處理技術十分必要,也是非常值得推廣的一種無創(chuàng)檢查手段。
綜上所述,多層螺旋CT 診斷足部細微及隱匿性骨折具有較高的敏感性,提高了疾病的診斷效率,助于骨科早期治療工作的開展。