張秀麗 田 怡 楊 君

(天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科, 天津 300400)

由于各種因素的影響,腦血管的發(fā)病率逐年增高,已成為國(guó)內(nèi)外人口死亡的主要原因之一[1]。 缺血性腦卒中作為常見的腦血管疾病具有多種特征,包括起病急、變化快、病情復(fù)雜等,多需要進(jìn)行急救治療[2]。 缺血性腦卒中的主要治療方法重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)靜脈溶栓,可迅速恢復(fù)缺血腦組織血供,減少梗塞面積,還可挽救缺血半暗帶,促使血管再通,對(duì)于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)很有利。 但是在急救治療過程中,也需要加強(qiáng)護(hù)理管理[3-4]。 并且由于缺血性腦卒中在發(fā)病原因、病情、臨床診斷和急救治療中均存在很多不確定因素,導(dǎo)致其對(duì)于急救與護(hù)理的要求很高[5]。 不過在當(dāng)前缺血性腦卒中患者的急救體系中,危機(jī)管理結(jié)合一體化急救模式是重要的組成部分,也是實(shí)現(xiàn)分級(jí)急救的基礎(chǔ),可以作為指導(dǎo)臨床實(shí)際操作的指南,能為患者贏得寶貴的急救時(shí)間,從而促進(jìn)患者康復(fù)[6-7]。 本文具體探討與分析了危機(jī)管理結(jié)合一體化急救模式對(duì)缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響,以促進(jìn)其在缺血性腦卒中患者急救中的應(yīng)用。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院重癥監(jiān)護(hù)病房2020 年5 月-2022 年6月急救的缺血性腦卒中患者72 例作為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)簡(jiǎn)單分配原則把患者分為觀察組36 例與對(duì)照組36 例,2 組患者的年齡、發(fā)病到入院時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、性別、心率等對(duì)比無顯著差異(P＞0.05)。 見表1。 本次課題研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18 -70歲;符合缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);預(yù)計(jì)生存期＞28天;發(fā)病到入院時(shí)間≦8 小時(shí);首發(fā)腦卒中者;患者知情同意。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料缺乏者;原發(fā)性精神疾病患者;合并高危傳染性疾病者;有顱內(nèi)出血病史的患者;妊娠期或哺乳期者;合并惡性腫瘤者;存在食管器質(zhì)性疾病的患者。

表1 2 組一般資料對(duì)比( ±s,n)

表1 2 組一般資料對(duì)比( ±s,n)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 發(fā)病到入院時(shí)間(h)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)性別(男/女)心率(次/min)觀察組 36 55.37 ±4.08 4.59 ±0.15 22.76 ±1.11 138.47 ±10.16 87.73 ±3.28 20/16 92.47 ±1.14對(duì)照組 36 55.98 ±2.48 4.62 ±0.22 22.98 ±1.47 138.76 ±10.09 87.98 ±4.15 22/14 92.87 ±1.34 t/x2 0.767 0.676 0.717 0.122 0.284 0.229 1.364 P 0.446 0.502 0.476 0.903 0.777 0.633 0.177

1.2 急救方法

所有患者都給予重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓急救治療。 重組組織型纖溶酶原激活劑(國(guó)藥準(zhǔn)字S20150001,廣州銘康生物工程有限公司)的使用劑量為0.9 mg/kg,最大劑量67.5 mg,1 分鐘內(nèi)靜推的劑量為總劑量的10%,將剩余的90%劑量在1 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴治療。 對(duì)照組給予常規(guī)急救護(hù)理。 包括維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,充分有效擴(kuò)容;禁食水、胃腸減壓、抑酸護(hù)胃;充分供氧,防止多器官功能障礙;預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。 觀察組:在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予危機(jī)管理結(jié)合一體化急救模式護(hù)理。 具體措施如下:(1)成立危機(jī)管理結(jié)合一體化急救模式護(hù)理小組。 組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,還包括責(zé)任護(hù)士、主管護(hù)師。 護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)缺血性腦卒中患者急救患者期間存在的問題進(jìn)行分析,制訂流程質(zhì)量控制計(jì)劃表。 (2)對(duì)于清醒的患者要適當(dāng)給予心理護(hù)理,告知相關(guān)急救方法。 使患者正確認(rèn)識(shí)急救的目的和意義,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 對(duì)于昏迷的患者可給予鼻飼飲食,補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素。 (3)對(duì)急救中可能存在的潛在危機(jī)點(diǎn)進(jìn)行估計(jì)和預(yù)見。 認(rèn)真評(píng)估患者病情,及時(shí)關(guān)注患者的生命體征變化,并向醫(yī)生匯報(bào),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)原發(fā)病相關(guān)病情。 與醫(yī)生、患者進(jìn)行詳細(xì)溝通與無縫隙銜接,交接患者病情。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組不同急救護(hù)理模式對(duì)患者預(yù)后效果。(1)觀察與記錄所有患者在急救后28 天的預(yù)后情況。痊愈:美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHHS)評(píng)分減少≥8 分或NIHSS評(píng)分為0 分或1 分;有效:NIHSS 評(píng)分減少4 -8 分;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化。 總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。 (2)所有患者在急救前與急救后72 小時(shí)進(jìn)行急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)。 APACHE Ⅱ評(píng)分可有效反映患者的病情狀況,分?jǐn)?shù)越高,病情越嚴(yán)重。 (3)觀察與記錄所有患者的重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)與普通病房住院天數(shù)。 (4)在急救后28 天對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查。 分為不滿意、一般滿意、非常滿意,滿意度=(一般滿意+非常滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,APACHEⅡ評(píng)分等計(jì)量資料在不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用t檢驗(yàn),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;總有效率等計(jì)數(shù)資料以(n,%)表示,采用卡方(x2)檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組急救后28 天總有效率對(duì)比

觀察組急救后28 天的總有效率為100.0%,與對(duì)照組的88.9%相比,有顯著增加(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組急救后28 天總有效率對(duì)比(n,%)

2.2 2 組急救前后APACHE Ⅱ評(píng)分變化對(duì)比

2 組急救后72 小時(shí)的APACHE Ⅱ評(píng)分均顯著低于急救前(P＜0.05),觀察組急救后72 小時(shí)的APACHE Ⅱ評(píng)分與對(duì)照組相比,也顯著降低(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組急救前后APACHE Ⅱ評(píng)分變化對(duì)比( ±s,分)

表3 2 組急救前后APACHE Ⅱ評(píng)分變化對(duì)比( ±s,分)

組別 例數(shù) 急救前 急救后72 小時(shí) t P觀察組 36 29.36 ±3.36 14.24 ±2.14 22.773 0.000對(duì)照組 36 29.69 ±2.56 18.98 ±1.78 20.609 0.000 t 0.469 10.217 P 0.641 0.000

2.3 2 組重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)與普通病房住院天數(shù)對(duì)比

觀察組的重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)與普通病房住院天數(shù)都顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)與普通病房住院天數(shù)對(duì)比( ±s,d)

表4 2 組重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)與普通病房住院天數(shù)對(duì)比( ±s,d)

組別 例數(shù) 重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù) 普通病房住院天數(shù)觀察組 36 2.84 ±0.28 6.72 ±1.11對(duì)照組 36 4.18 ±0.45 8.47 ±0.68 t 15.170 8.066 P 0.000 0.000

2.4 2 組急救后28 天護(hù)理滿意度對(duì)比

觀察組急救后28 天的護(hù)理滿意度為100.0%,與對(duì)照組的86.1%相比,有顯著提高(P＜0.05)。見表5。

表5 2 組急救后28 天護(hù)理滿意度對(duì)比(n,%)

3 討論

缺血性腦卒中是臨床上的常見疾病,需要進(jìn)行急救治療。 腦卒中發(fā)病急驟,雖然臨床上的診治技術(shù)有所提高,使得其死亡率有所下降,但是致殘率一直比較高。 有研究顯示,缺血性腦卒中是一種能導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、語言障礙、認(rèn)知功能障礙的腦血管疾病,還會(huì)致使患者產(chǎn)生吞咽障礙,影響患者的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入情況,進(jìn)而引發(fā)多種并發(fā)癥,包括肺部感染、脫水等,為此需要加強(qiáng)急救中的護(hù)理干預(yù)[8]。當(dāng)前對(duì)于缺血性腦卒中最有效的急救方法之一為在時(shí)間窗內(nèi)采取溶栓治療,促進(jìn)血管再通以及神經(jīng)功能康復(fù)。 在常規(guī)的急救護(hù)理措施中,要保持呼吸道通暢,保障氧氣順利輸入[9]。 平臥,解除束縛,防止胃內(nèi)容物倒流引起窒息。 迅速建立靜脈通道,確保液體順利輸入,積極監(jiān)測(cè)生命體征。 本研究顯示,觀察組急救后28 天的總有效率為100.0%,與對(duì)照組的88.9%相比,有顯著增加(P＜0.05);2 組急救后72 小時(shí)的APACHE Ⅱ評(píng)分都顯著低于急救前(P＜0.05),且觀察組急救后72 小時(shí)的APACHE Ⅱ評(píng)分與對(duì)照組相比也顯著降低(P＜0.05)。 表明危機(jī)管理結(jié)合一體化急救模式在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用能提高急救效果,降低患者的APACHE Ⅱ評(píng)分。從機(jī)制上分析,危機(jī)管理結(jié)合一體化急救模式突出了“急、快、緊”的特點(diǎn),能使得急救措施更加程序化,也突出了醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)意識(shí)與配合能力,使得醫(yī)生、護(hù)士分工明確、緊密協(xié)作、各負(fù)其責(zé),能提高急救效果[10]。 并且其可彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理模式的不足,可使得急救工作緊張有序、有章可循,可避免忙中出亂、忙中出錯(cuò),從而改善患者的預(yù)后[11]。

缺血性腦卒中為中年人、老年人的常見病,也具有發(fā)病率、致殘率和病死率等特點(diǎn)。 Kao[12]等研究顯示,腦卒中是組織細(xì)胞對(duì)創(chuàng)傷發(fā)生的系列反應(yīng),包括組織病理學(xué)上的出血、微循環(huán)障礙等以及病理生理學(xué)上的生化分子水平的異常。 隨著多年來對(duì)腦卒中的臨床和基礎(chǔ)研究的不斷深入,致使其臨床療效不斷改善,但是其致殘率一直保持在高位。 傳統(tǒng)的急救護(hù)理措施協(xié)助患者取臥位,氧氣吸入;通知醫(yī)生,備好搶救用物,心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè);建立靜脈通路,急查血?dú)?、電解質(zhì)、腎功能;保持呼吸道通暢,根據(jù)醫(yī)囑給藥;密切觀察病情變化,必要時(shí)氣管插管、輔助呼吸;心理護(hù)理、氣管護(hù)理;記錄24 小時(shí)液體出入量;記錄危重病護(hù)理記錄單[13]。 本研究顯示,觀察組的重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)與普通病房住院天數(shù)都顯著少于對(duì)照組(P＜0.05),表明危機(jī)管理結(jié)合一體化急救模式在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用能縮短重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)與普通病房住院天數(shù)。 從機(jī)制上分析,危機(jī)管理結(jié)合一體化急救模式的應(yīng)用可使得急救模式進(jìn)行科學(xué)合理的規(guī)范,不僅提高了急救護(hù)理的整體水平,還可持續(xù)改善患者的預(yù)后。 現(xiàn)代研究表明,缺血性腦卒中的發(fā)生是一個(gè)極其復(fù)雜的病理生理過程,與患者本人情況等存在相關(guān)性,需要積極進(jìn)行對(duì)癥處理[14-15]。 本研究顯示,觀察組急救后28 天的護(hù)理滿意度為100.0%,與對(duì)照組的86.1%相比,有顯著提高(P＜0.05)。 表明危機(jī)管理結(jié)合一體化急救模式在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用能提高護(hù)理滿意度。 本研究由于觀察時(shí)間比較短,使得調(diào)查的樣本數(shù)量比較少,且危機(jī)管理原則有待進(jìn)一步深入分析。

綜上所述,危機(jī)管理結(jié)合一體化急救模式在缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用能提高急救效果,降低患者的APACHE Ⅱ評(píng)分,也可縮短患者的重癥監(jiān)護(hù)病房住院天數(shù)與普通病房住院天數(shù),提高患者的護(hù)理滿意度。