歐恵珍 馬紅萍 陳澤恒

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院沙頭院區(qū), 廣東 佛山 528208)

四肢骨折指的是出現(xiàn)骨連續(xù)性或完整性中斷,多由創(chuàng)傷導(dǎo)致,例如摔倒、交通意外以及高處墜落等[1]。 由于外力在四肢關(guān)節(jié)與骨頭作用下,導(dǎo)致正常組織結(jié)構(gòu)偏離,造成骨折現(xiàn)象。 在發(fā)生實(shí)質(zhì)骨折后,患者會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)受限、紅腫以及局部疼痛現(xiàn)象,常見(jiàn)的四肢骨折有下肢骨折、腕關(guān)節(jié)骨折、肩胛骨骨折以及鎖骨骨折等。 手術(shù)治療是當(dāng)前骨折的有效治療方式,能夠恢復(fù)患者偏離的組織結(jié)構(gòu),恢復(fù)患者肢體功能,治療效果顯著[2]。 然而,對(duì)于四肢骨折患者來(lái)說(shuō),手術(shù)雖然能夠改善患者身體情況,但是術(shù)后患者需要長(zhǎng)期靜養(yǎng),行動(dòng)受限,自主生活能力明顯降低,患者極容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,影響身心健康。 另外,術(shù)后肢體腫脹還會(huì)影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能,甚至誘發(fā)肢體壞死等,威脅患者生命安全[3]。所以,早期、科學(xué)的護(hù)理方式對(duì)于減少并發(fā)癥、消除患肢腫脹,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)具有重要價(jià)值。 因此,本研究選取我院80 例四肢骨折患者作為研究對(duì)象,探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合預(yù)防護(hù)理在四肢骨折患者中的效果及對(duì)術(shù)后腫脹的影響,具體報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019 年1 月-2022 年12 月收治的80例四肢骨折患者作為研究對(duì)象,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組,每組各40 例。 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 2 組患者一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05),具有可比性。 見(jiàn)表1。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者經(jīng)影像學(xué)診斷均確診為四肢骨折,且符合手術(shù)治療指征[4];②年齡18 -70 歲;③所有患者均對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有腎、肺、心等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者;②合并其他原因?qū)е碌闹w功能障礙者;③合并其他嚴(yán)重?fù)p傷者;④合并關(guān)節(jié)炎等疾病導(dǎo)致肢體腫脹的患者;⑤不能配合研究或中途退出者。

表1 2 組一般資料對(duì)比( ±s,n)

表1 2 組一般資料對(duì)比( ±s,n)

組別 例數(shù) 性別(男/女) 平均年齡(歲) 骨折位置尺橈骨 肱骨 股骨 脛骨 髕骨 踝骨觀察組 40 23/17 58.23 ±8.55 8 8 6 5 7 6對(duì)照組 40 25/15 58.54 ±8.62 5 11 8 7 5 4 x2/t 0.561 0.832 0.739 2.000 0.049 1.705 0.672 1.325 P 0.454 0.406 0.390 0.157 0.825 0.192 0.453 0.250

1.2 方法

對(duì)照組:實(shí)施常規(guī)護(hù)理。 具體方法為:實(shí)施體位調(diào)整、疼痛護(hù)理、健康教育、飲食指導(dǎo)、早期訓(xùn)練指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理措施,并在患者出院后給予患者出院指導(dǎo),告知患者相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防和恢復(fù)事項(xiàng),囑咐患者定期到院復(fù)查。 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合預(yù)防性護(hù)理。 具體方法為:(1)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。①術(shù)前:患者入院后護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者基礎(chǔ)情況進(jìn)行詳細(xì)了解,包括文化程度、生活習(xí)慣、既往病史、愛(ài)好等,全方位的了解患者的病情及其心理。 結(jié)合不同文化程度的患者,給予不同語(yǔ)言方式進(jìn)行溝通。例如,若患者文化程度較低,需要盡量采取通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行溝通,避免使用大量專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。 若患者文化程度較高,可以應(yīng)用專(zhuān)業(yè)的語(yǔ)言讓患者多了解四肢骨折相關(guān)知識(shí)和治療方案。 由于患者患病后對(duì)病情的不了解,極易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒。 護(hù)理人員結(jié)合四肢骨折特點(diǎn)以及過(guò)往成功病例,對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo),消除患者術(shù)前不良情緒,提高患者治療信心。 ②術(shù)中護(hù)理:在手術(shù)過(guò)程中也要貫徹快速康復(fù)理念,為患者實(shí)施合理的麻醉方式,尤其是老年患者,注意保護(hù)患者心肺功能,減少心血管不良反應(yīng)。 另外,在手術(shù)過(guò)程中要給予患者采取適當(dāng)保暖措施,控制手術(shù)室溫度在25℃左右,并在手術(shù)中給予患者氨甲環(huán)酸等藥物,減少患者術(shù)后出血量,避免由于大量出血為術(shù)后康復(fù)帶來(lái)不良影響。 ③術(shù)后護(hù)理:術(shù)后生命體征、病情干預(yù)。 待患者回到病房后,由護(hù)理人員為患者連接相關(guān)監(jiān)測(cè)設(shè)備,進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè),并依照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行病情干預(yù)。 術(shù)后疼痛護(hù)理。 應(yīng)用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià),若患者VAS 評(píng)分≥4 分,則可為患者提供止痛藥物處理。 術(shù)后飲食護(hù)理。 囑咐患者術(shù)后禁止食用辛辣刺激性食物,并通過(guò)與患者溝通,了解患者的飲食習(xí)慣與喜好,為患者制定個(gè)性化飲食計(jì)劃,確保術(shù)后飲食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白質(zhì),促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。 (2)預(yù)防護(hù)理。 由所有護(hù)理人員在參加研究前開(kāi)會(huì)研討,總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn),尋找患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥情況,并針對(duì)患者術(shù)后四肢腫脹常見(jiàn)原因展開(kāi)針對(duì)性預(yù)防護(hù)理,具體措施如下:①環(huán)境護(hù)理。 護(hù)理人員需注意保持日常病房環(huán)境干凈整潔,定期對(duì)患者切口進(jìn)行消毒,避免患者發(fā)生感染情況;②健康教育。 為患者制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃,并說(shuō)明術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥相關(guān)知識(shí),提升患者疾病了解程度,讓患者更能配合治療與護(hù)理;③并發(fā)癥預(yù)防。 并發(fā)癥預(yù)防主要是針對(duì)壓瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理,具體方法為:患者在住院之后,護(hù)理人員需要及時(shí)對(duì)于壓瘡危險(xiǎn)和皮膚情況進(jìn)行評(píng)估,并爭(zhēng)取家屬的配合程度。 在護(hù)理過(guò)程中為患者提供氣墊鋪床,從而將壓瘡貼膜于骶尾和腳后跟,從而預(yù)防壓瘡現(xiàn)象。 另外,護(hù)理人員需要指導(dǎo)患者進(jìn)行體位更換,并保持室內(nèi)環(huán)境干燥,減少分泌物和摩擦力為患者帶來(lái)的刺激。 定期為患者物品進(jìn)行消毒和更換,過(guò)程需要嚴(yán)格依照無(wú)菌操縱原則進(jìn)行,并指導(dǎo)患者多喝水,防止泌尿系統(tǒng)感染現(xiàn)象發(fā)生。 護(hù)理人員還要注意指導(dǎo)患者術(shù)后肢體被動(dòng)活動(dòng),促進(jìn)下肢血液循環(huán),避免被動(dòng)活動(dòng)量過(guò)少,從而發(fā)生深靜脈血栓形成;④術(shù)后冰敷處理。 從術(shù)后第1 天開(kāi)始,每天為患者冰敷患肢術(shù)后腫痛部分,每次30 分鐘,每天3次,每次需要間隔3 小時(shí)以上,共冰敷5 天。 ⑤術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。 術(shù)后前2 周的目標(biāo)是控制術(shù)后疼痛和腫脹,使關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到90°。 術(shù)后6 周,患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸達(dá)到130°,達(dá)到正常步態(tài)。 患者主要在這段時(shí)間之后,需要專(zhuān)注于恢復(fù)肌力和身體感覺(jué)。待術(shù)后3 個(gè)月力量恢復(fù)之后,可以著重改善患者的肢體功能表現(xiàn)。 3 個(gè)月后,依照理療師的判斷每2 周對(duì)患者進(jìn)行1 次隨訪,隨時(shí)調(diào)整康復(fù)治療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2 組不同護(hù)理模式患者疼痛與腫脹情況、炎癥因子、運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力及并發(fā)癥。 (1)疼痛情況與腫脹情況。 對(duì)患者干預(yù)前與干預(yù)3 個(gè)月后應(yīng)用視覺(jué)模擬量表(Visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛情況,指導(dǎo)患者從0 -10 的數(shù)字中選擇一個(gè)代表自身疼痛情況,分?jǐn)?shù)越低,疼痛程度越低。治療前與治療6 個(gè)月后分別應(yīng)用皮尺測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)髕骨中點(diǎn)處周徑,并計(jì)算患側(cè)腫脹值。 患側(cè)腫脹值=患側(cè)周徑-健側(cè)周徑。 測(cè)量過(guò)程中注意讓患者保持膝關(guān)節(jié)放松,且在伸直后進(jìn)行測(cè)量[5]。 (2)炎癥因子。 抽取患者干預(yù)前與干預(yù)3 個(gè)月后空腹靜脈血3mL,離心后,分離血清,應(yīng)用ELISA 法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-1(Interleukin-1,IL -1)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor- α,TNF -α)水平。 (3)運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力。 應(yīng)用四肢簡(jiǎn)化Fugl -Meyer 評(píng)分評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能,共包括上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、感覺(jué)功能5 項(xiàng),滿分為182 分,分?jǐn)?shù)越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好;應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力(Activities of daily living,ADL)評(píng)分評(píng)價(jià)患者日常生活能力,滿分為100 分,分?jǐn)?shù)越高,表示日常生活能力越好[6]。 (4)并發(fā)癥。 觀察并記錄2 組患者靜脈血栓、褥瘡、水腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比(n,%)表示,進(jìn)行x2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患肢疼痛情況與腫脹情況對(duì)比

干預(yù)后2 組患者患肢腫脹值、VAS 評(píng)分均明顯降低,且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 2 組患肢疼痛情況與腫脹情況對(duì)比( ±s,n=40)

表2 2 組患肢疼痛情況與腫脹情況對(duì)比( ±s,n=40)

注:*表示同組間與干預(yù)前相比P ＜0.05。

組別 患肢腫脹值(cm) VAS 評(píng)分(分)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組4.75 ±1.25 1.58 ±0.12*6.24 ±1.49 1.52 ±0.31*對(duì)照組4.78 ±1.37 2.36 ±0.35*6.22 ±1.31 2.69 ±0.24*t 0.580 13.551 1.569 33.243 P 0.563 0.001 0.118 0.001

2.2 2 組炎癥因子對(duì)比

干預(yù)后2 組患者IL -6、IL -1、TNF -α 相關(guān)炎癥因子水平均降低,且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 2 組炎癥因子對(duì)比( ±s)

表3 2 組炎癥因子對(duì)比( ±s)

注:*表示同組間與干預(yù)前相比P ＜0.05。

組別 例數(shù) IL-6(pg/mL) IL-1(μg/L) TNF-α(pg/mL)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 494.75 ±51.25 137.58 ±9.12* 35.94 ±5.49 21.59 ±3.24* 157.87 ±15.55 65.41 ±8.35*對(duì)照組 40 487.78 ±62.37 185.36 ±23.15* 36.32 ±3.11 24.12 ±3.64* 159.83 ±18.56 74.06 ±9.24*t 0.795 13.551 1.569 1.141 0.215 2.259 P 0.427 0.001 0.118 0.255 0.830 0.025

2.3 2 組日常生活能力與運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比

干預(yù)后2 組患者ADL 評(píng)分、Fugl-Meyer 評(píng)分均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表4。

表4 2 組日常生活能力與運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比( ±s,分,n=40)

表4 2 組日常生活能力與運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比( ±s,分,n=40)

注:*表示同組間與干預(yù)前相比P ＜0.05。

Fugl-Meyer ADL組別干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 64.37±8.24 87.11±4.24* 36.66±6.35 63.58±4.14*對(duì)照組 65.65±9.56 81.11±4.23* 37.25±4.21 55.21±3.37*t 0.145 3.433 1.954 19.170 P 0.885 0.001 0.056 0.001

2.4 2 組并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見(jiàn)表5。

表5 2 組并發(fā)癥對(duì)比(n,%)

3 討論

3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合預(yù)防護(hù)理對(duì)肢體腫脹程度與疼痛程度影響

本研究結(jié)果表明,干預(yù)后2 組患者患肢腫脹值、VAS 評(píng)分均明顯降低,且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。 提示采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合預(yù)防護(hù)理能夠減輕四肢骨折患者術(shù)后肢體腫脹程度與疼痛程度。 四肢骨折患者在切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)后出現(xiàn)患者疼痛和腫脹的情況比較常見(jiàn),肢體腫脹主要因?yàn)楣钦凼中g(shù)會(huì)對(duì)患者傷口周?chē)牧馨凸芎脱茉斐蓳p傷,淋巴循環(huán)和血液受阻,進(jìn)而產(chǎn)生腫脹[7]。 而骨折手術(shù)部位軟組織受損發(fā)生炎癥反應(yīng)后,激活機(jī)體免疫應(yīng)答體系,促使炎癥因子等進(jìn)入血液循環(huán),打破毛細(xì)血管和組織液動(dòng)態(tài)平衡,導(dǎo)致組織間隙積聚過(guò)多液體,產(chǎn)生腫脹現(xiàn)象。 疼痛主要是因?yàn)槭中g(shù)對(duì)傷口周?chē)窠?jīng)產(chǎn)生損傷,損傷神經(jīng)在自我修復(fù)過(guò)程中會(huì)形成神經(jīng)瘤,降低疼痛閾值,提升中樞敏感度,導(dǎo)致疼痛現(xiàn)象[8]。 而在本研究的護(hù)理方案中,增加了冰敷處理,術(shù)后冰敷作為以往骨折術(shù)后常用的康復(fù)治療方案,能夠通過(guò)局部血管收縮,減輕局部充血現(xiàn)象,減輕患者肢體腫脹程度。 同時(shí),術(shù)后康復(fù)鍛煉可通過(guò)早期被動(dòng)鍛煉和后期主動(dòng)鍛煉,增加患者術(shù)后活動(dòng)程度,促進(jìn)血液循環(huán),也進(jìn)一步降低肢體腫脹程度,減輕疼痛感。 另外,在優(yōu)質(zhì)護(hù)理中增加了對(duì)患者的疼痛護(hù)理,減輕患者早期疼痛感的同時(shí),能夠讓患者早日下床活動(dòng),促進(jìn)肢體功能恢復(fù),降低術(shù)后遠(yuǎn)期患肢疼痛程度[9]。

3.2 優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合預(yù)防護(hù)理對(duì)術(shù)后炎癥因子水平影響

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后2 組患者IL -6、IL -1、TNF-α 相關(guān)炎癥因子水平均降低,且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。 如果機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷或感染可迅速增加IL-6、IL -1、TNF -α 等炎癥因子水平。 其中IL-6、IL-1 能夠反映機(jī)體損傷后組織感染情況,增加中性粒細(xì)胞活化與聚集。 TNF -α 會(huì)促進(jìn)炎性因子分泌,其水平提升也代表患者病情嚴(yán)重程度。而觀察組IL-6、IL-1、TNF-α 低于對(duì)照組,也證明了優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合預(yù)防護(hù)理更有利于四肢骨折患者術(shù)后恢復(fù),減輕患者炎癥反應(yīng)程度[10]。

3.3 優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合預(yù)防護(hù)理對(duì)運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力影響

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后2 組患者ADL 評(píng)分、Fugl-Meyer 評(píng)分均升高,觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。 提示采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合預(yù)防護(hù)理能夠促進(jìn)患者遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力恢復(fù)。 這主要是因?yàn)?本研究所制定的圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理多圍繞快速康復(fù)理念,是以快速康復(fù)事項(xiàng)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行干預(yù),從而合理安排患者各個(gè)階段需要注意的內(nèi)容,促進(jìn)患者早日康復(fù)[11]。 其中術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行的心理護(hù)理與健康教育指導(dǎo)能夠減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼感,提升患者配合程度,在輔助提升手術(shù)成功率的基礎(chǔ)上,減少手術(shù)帶來(lái)的額外損傷。 在術(shù)中通過(guò)對(duì)患者的加溫處理,能夠降低患者應(yīng)激反應(yīng),從而降低術(shù)中出血量[12]。 另外,為患者選擇更加適合的麻醉方式,降低患者應(yīng)激反應(yīng),帶來(lái)的刺激和反應(yīng),進(jìn)而提高手術(shù)效果,促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)[13]。 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行了更細(xì)致的生命體征監(jiān)測(cè)、疼痛護(hù)理、術(shù)后飲食護(hù)理等,可進(jìn)一步提升患者自身免疫能力,減輕疼痛感的同時(shí),促進(jìn)患者肢體自身修復(fù)。 再加上對(duì)患者采取的預(yù)防護(hù)理,能夠從褥瘡、靜脈血栓、感染以及四肢腫脹等方面采取相關(guān)預(yù)防措施,降低由于并發(fā)癥對(duì)患者機(jī)體功能恢復(fù)帶來(lái)的不良影響,進(jìn)一步提升患者遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力[14]。

3.4 優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合預(yù)防護(hù)理對(duì)并發(fā)癥影響

本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。 提示采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合預(yù)防護(hù)理能夠降低四肢骨折患者術(shù)后并發(fā)癥情況。 這主要是因?yàn)?預(yù)防護(hù)理主要是針對(duì)患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥所采取的針對(duì)性措施,可直接有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 而優(yōu)質(zhì)護(hù)理可間接促使患者機(jī)體功能恢復(fù),早日康復(fù)的同時(shí),也能減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥情況[15]。

綜上所述,優(yōu)質(zhì)護(hù)理聯(lián)合預(yù)防護(hù)理能夠減輕四肢骨折患者術(shù)后肢體腫脹情況與疼痛情況,進(jìn)一步降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)水平,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,進(jìn)一步提升患者運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力。