王 偉， 王虹旭， 陳燕梅

（1. 北京市豐盛中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院 內(nèi)科， 北京， 100032；2. 北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院 護(hù)理部， 北京， 100032）

肱骨干骨折是上肢常見骨折，占四肢骨折總量的5%～8%［1］，根據(jù)骨折端與外界是否相通可以分為閉合性及開放性兩大類［2］。閉合性肱骨干骨折移位較小，既可以實(shí)施保守治療，也可行手術(shù)治療［3］。濕疹是由多種內(nèi)外因素聯(lián)合作用引起的炎癥性皮膚病，其皮損具有分布對稱、滲出明顯、瘙癢嚴(yán)重、纏綿難愈、易成慢性等特點(diǎn)［4］。肱骨干骨折及濕疹均為臨床常見病，劇烈疼痛與明顯瘙癢極大降低患者舒適度。臨床基于中醫(yī)辨證施護(hù)原則，采用綠色、安全的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理方式，可有效減輕患者痛苦程度，提高患者舒適度。本研究總結(jié)1 例右肱骨干骨折患者重度濕疹的護(hù)理體會，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，79 歲，8 小時前墜床后右上臂腫痛、活動受限，經(jīng)查體及拍片后診斷為“右肱骨干骨折”，為保守治療轉(zhuǎn)入我院，給予骨折整復(fù)、紙夾板外固定，為求進(jìn)一步治療于2023 年02 月27 日以“右肱骨干骨折”收入內(nèi)科治療。專科查體：周身可見散在皮疹，皮膚增厚，左前臂內(nèi)側(cè)皮膚發(fā)紅。右上臂腫脹明顯，右上臂紙夾板固定，肘關(guān)節(jié)以上軟組織腫脹、青紫，右肩部皮膚青紫，右肩關(guān)節(jié)主動活動受限，右手及右上肢痛覺正常，右手及右腕肌力正常，患肢皮溫高、皮色深紫、手指血運(yùn)正常。雙橈動脈、雙足背動脈搏動存在。四肢關(guān)節(jié)僵硬，雙膝關(guān)節(jié)屈曲畸形。既往2 型糖尿病史40余年，高血壓30余年，臥床3年，濕疹1月余，患者平素不語，偶爾回答簡單問話?？滔掳Y：神識清楚，表情痛苦，面色無華，毛發(fā)干枯，形體中等，右上肢明顯腫脹，舌質(zhì)淡紅，舌紫暗，苔薄白，舌體大小適中，舌底脈絡(luò)迂曲，脈弦滑。平素納差，睡眠欠佳。中醫(yī)診斷為骨折病，辨證分型為“氣滯血瘀證”。西醫(yī)診斷為右肱骨干骨折，濕疹。輔助檢查：X線顯示右肱骨中段皮質(zhì)連續(xù)性中段，凝血五項D-二聚體2.26mg/L，HGB 98g/L，HCT 32.10%，血清鐵7.1 ummol/L，BUN8.70 mmol/L，監(jiān)測血糖10.2～15.5 mmol/L。

患者入院后給予一級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，給予降糖、降脂、云南白藥膠囊、抗過敏藥物治療、低分子抗凝，防止血栓。患者周身可見大面積紅斑、丘疹，給予中藥顆粒濕敷，地奈德軟膏外用，2 次/d。2023 年3 月2 日濕疹改為糠酸莫米松乳膏外用，2 次/d，繼續(xù)中藥濕敷，血糖控制平穩(wěn)，右上肢持續(xù)紙夾板固定制動。2023 年3 月8 日增加口服中藥，濕疹輕度緩解，繼續(xù)使用重樓解毒酊及糠酸莫米松乳膏外用，2 次/d。2023 年3 月13日皮疹減輕，繼續(xù)口服中藥，停用激素，使用尿素及重樓解毒酊外用，右上肢紙夾板固定，疼痛緩解明顯。2023 年3 月27 日患者周身瘙癢較前減輕，夜間可安靜入睡，周身皮疹較前減少，右上臂紙夾板固定，右臂右手腫脹、青紫均有所好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回養(yǎng)老院繼續(xù)護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評估

患者高齡、臥床3 年、骨折愈合預(yù)期低、平素居住養(yǎng)老院，自理能力評分0 分，重度依賴他人；Braden 壓力性損傷評分12 分，屬于高危；VAS 疼痛評分7 分，重度疼痛。專項評估：患者EASI 評分30.5分，屬重度濕疹；瘙癢相關(guān)量表評估11分，屬于重度瘙癢?；颊卟∏閺?fù)雜，重度失能，被動體位，重度濕疹，皮膚瘙癢嚴(yán)重，依靠不停摩擦身體減輕自身瘙癢。既往糖尿病40 年，血糖控制不佳，有創(chuàng)操作存在感染風(fēng)險，現(xiàn)階段患者受重度瘙癢及疼痛困擾，治療應(yīng)采用無創(chuàng)式操作，遵循安全綠色原則，減少醫(yī)療疼痛。濕疹為現(xiàn)階段首要護(hù)理問題，基于中醫(yī)辨證，采用中西醫(yī)結(jié)合整體護(hù)理干預(yù)措施緩解患者癥狀。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 中醫(yī)護(hù)理措施

2.2.1.1 中藥濕敷：采用改良式中藥濕敷巾，選取黃柏15 g、白鮮皮15 g、連翹15 g、公英15 g、苦參15 g、土茯苓30 g，水煎外用，將改良濕敷巾浸透后稍擠擰至不滴水為度，敷于濕疹位置，每隔10 min將藥液重新淋在改良濕敷巾上保持濕度，2次/d，30 min/次，7d 為1 個療程，共使用2 個療程。傳統(tǒng)輔料濕敷存在輔料長度不夠、操作步驟繁瑣、操作時間長、工作效率低等缺點(diǎn)，選用患者自備紗布巾150 cm×200 cm2 條，在頸部、肩部、下肢處進(jìn)行裁剪，起到符合患者體型、包裹合理、提高效率的效果，使用前由供應(yīng)室經(jīng)高溫滅菌處理，以保證改良濕敷巾的無菌性。

2.2.1.2 中藥口服：入院第5天，皮膚科會診，患者濕疹，辨證屬濕熱化燥，給予防風(fēng)9 g、黃芩6 g、茯苓15 g、麩炒白術(shù)12 g、生地12 g、鹽蒺藜9 g、白鮮皮20 g、地膚子15 g、當(dāng)歸9 g、車前草15 g、馬齒莧12 g、生甘草6 g、生薏苡仁20 g，制成5付中醫(yī)，水煎服，2次/d。

2.2.1.3 耳穴壓豆：選取耳部主穴，肺、大腸、腎上腺、神門、內(nèi)分泌等，耳廓皮膚常規(guī)消毒，將王不留行籽黏附在0.5 cm×0.5 cm 大小的膠布中央，然后貼敷于單側(cè)耳穴上，以拇指和食指置于耳廓的正面和背面進(jìn)行對壓，手法由輕到重，患者出現(xiàn)酸、脹、麻、痛或循經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)為“得氣”。每次每穴按壓20 s，2～4次/d，每3天1次［5］。

2.2.1.4 穴位貼敷：敷貼藥物由細(xì)辛、肉桂、麻黃、蒼術(shù)、附子、防風(fēng)、地膚子、薄荷等組成，打細(xì)粉后加工制成片劑。使用時，將制備好的敷貼藥片平放于3 M 低敏膠布上，貼于大椎穴處，每天晚上1次，每次敷貼6 h［6］。

2.2.2 西醫(yī)護(hù)理措施

2.2.2.1 緩解瘙癢：患者入院給予抗組胺藥物，氯雷他定片10 mg，1次/d，口服；入院后的1～3 d，給予地奈德乳膏+中藥濕敷，地奈德不宜使用過長，3 d 后癥狀好轉(zhuǎn)，給予停用；入院第4～14 天，更換為重樓解毒酊+糠酸莫米松乳膏外用，2 次/d，4 天后癥狀好轉(zhuǎn)；入院第15天，重樓解毒酊+尿素乳膏外用+中藥口服。

2.2.2.2 緩解疼痛：患者疼痛明顯，且易移位，給予紙夾板固定，患肢抬高，由于患者臥床且軀干部大量濕疹，未給予懸吊，將患者患肢放于胸前，用翻身墊固定，翻身及移動時注意保持患者患肢體位，每日責(zé)任護(hù)士觀察患者患肢末梢情況及橈動脈搏動情況。入院后給予云南白藥膠囊0.5 g，4次/d。

2.2.2.3 控制血糖：患者入院后調(diào)整胰島素計量，將原本3 次/d 的門冬胰島素30 注射液11U，調(diào)整為8IU，2次/d，皮下注射；甘精胰島素注射液14U，每晚1次，皮下注射；3日后患者血糖趨于平穩(wěn)。

2.2.2.4 飲食護(hù)理：濕疹與食物不耐受密切相關(guān)，且不同的中醫(yī)分型也與濕疹的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。血虛風(fēng)燥型濕疹患者，其飲食則以黑芝麻、松子仁、龍眼等養(yǎng)血潤膚等物品為主，嚴(yán)禁食用竹筍、辛辣等食物［7］。該例患者存在貧血，營養(yǎng)不良，給予高蛋白、低脂、糖尿病飲食，如乳制品、蛋類、豆類、堅果類，添加新鮮蔬菜和水果。

2.2.2.5 皮膚護(hù)理：被套、床單、衣被宜清潔干凈；保持皮膚清潔，避免皮膚直接接觸各種刺激性物品；避免搔抓［8］?；颊弑M量使用純棉床單、被罩，腋下使用小毛巾吸收汗液，早晚用溫水擦浴，忌用肥皂及熱水，擦浴后給予涂抹藥物。

2.3 干預(yù)效果評價

患者經(jīng)干預(yù)后，EASI 評分由30.5 分降至10.2 分；瘙癢量表評分由11 分降至5 分；VAS 疼痛評分降至2 分?；颊邼裾畛潭取裾蠲娣e、瘙癢程度、疼痛程度明顯緩解。

3 討論

濕疹臨床常見，由多種因素造成，具有劇烈瘙癢、對稱性分布、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以抗炎、止癢為原則，中醫(yī)則基于皮損表現(xiàn)和分型，選取合適的中藥、中醫(yī)外治法，內(nèi)外結(jié)合，改善患者癥狀。本個案采用中西醫(yī)結(jié)合診療方式，匯集中西醫(yī)所長，以小劑量激素和抗組胺藥物快速緩解癥狀，配合中醫(yī)濕敷等治療措施調(diào)理全身，防止復(fù)發(fā)，起到了中西醫(yī)合璧、事半功倍的效果。

該案例全程采用綠色、安全的診療方式，減少了診療造成的痛苦。護(hù)理過程中采用辨證施護(hù)理念，時刻關(guān)注患者狀態(tài)，醫(yī)護(hù)協(xié)作治療。護(hù)理過程中護(hù)理人員不斷開拓創(chuàng)新意識，使用改良中藥濕敷巾有效提高了工作效率，節(jié)約了醫(yī)療成本?；谘C護(hù)理理念，查閱文獻(xiàn)，擬定中西醫(yī)護(hù)理計劃，發(fā)揮中西醫(yī)之所長，辨證施護(hù)，有助于緩解患者痛苦，促進(jìn)早期康復(fù)。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。