欒夢(mèng)圓， 謝 娟， 王 瑜， 費(fèi)才蓮

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科， 上海， 200003）

“腦卒中”又稱(chēng)“中風(fēng)”、“腦血管意外”，是由于腦血管突然破裂或阻塞導(dǎo)致血液不能供應(yīng)大腦引起腦組織損傷的一組疾病，是危害人類(lèi)健康最嚴(yán)重的疾病之一。腦卒中可導(dǎo)致肢體癱瘓、言語(yǔ)障礙、吞咽困難、認(rèn)知障礙、精神情緒障礙等癥狀，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)。腦卒中患者的手部功能障礙在臨床上表現(xiàn)為手關(guān)節(jié)的屈曲攣縮、手部肌肉的僵硬無(wú)力，手指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的伸展艱難，同時(shí)會(huì)伴有觸覺(jué)感知功能受損，失去對(duì)動(dòng)作的反饋?zhàn)饔茫?］。腦卒中患者存在手功能障礙高達(dá)50%［2］，有96.4%的患者手運(yùn)動(dòng)功能在發(fā)病3 個(gè)月后無(wú)法恢復(fù)［3］。手是人類(lèi)的重要工具，在日常生活，情感交流，信息溝通的占據(jù)了重要的作用。人的上肢功能占全身功能的60%，手功能則占上肢功能的90%。如果不能進(jìn)行及時(shí)的治療及康復(fù)訓(xùn)練，將導(dǎo)致患側(cè)手部肌張力增加，手關(guān)節(jié)攣縮畸形及手運(yùn)動(dòng)模式異常，降低患者日常生活自理能力，影響患者生活質(zhì)量［4］。因此，腦卒中后偏癱患者的手功能康復(fù)日益受到重視。中醫(yī)學(xué)歷史悠久，中醫(yī)對(duì)卒中偏癱患者手功能障礙的研究與探索取得了一定的成果，逐漸展示出中醫(yī)治療本病的特色與優(yōu)勢(shì)。本文旨在研究中醫(yī)療法對(duì)腦卒中后偏癱患者手功能康復(fù)方法的研究現(xiàn)狀做一綜述，為臨床開(kāi)展此方面的研究提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)對(duì)腦卒中偏癱手功能障礙的病因機(jī)制的認(rèn)識(shí)

“中風(fēng)”首次出現(xiàn)在《素問(wèn)·風(fēng)論》，篇中提及“風(fēng)中五藏六府之俞，…故風(fēng)者百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也?！敝酗L(fēng)是一個(gè)病證病名，中風(fēng)的基本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦，輕者中經(jīng)絡(luò)，重者入臟腑。因陰虛陽(yáng)亢，風(fēng)火痰瘀相互為患，一遇誘因激發(fā)，陰陽(yáng)嚴(yán)重失調(diào)，氣血逆亂，則致卒中。中風(fēng)后可出現(xiàn)多種癥狀，古籍中并無(wú)中風(fēng)后手功能障礙的病名，但通過(guò)對(duì)此病的癥狀總結(jié)，可歸納其與“拘急”“筋攣”“攣節(jié)”等癥狀相似。

關(guān)于中風(fēng)病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)發(fā)展大體可分為兩個(gè)階段：唐宋及其以前主要以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，唐宋以后（特別是金元時(shí)代）突出以?xún)?nèi)風(fēng)立論，是中風(fēng)病因?qū)W說(shuō)的一大轉(zhuǎn)折［5］。近代學(xué)者多認(rèn)為，中風(fēng)病皆由內(nèi)因所致，并在此基礎(chǔ)上提出了自己的觀點(diǎn)，認(rèn)為中風(fēng)病是由于邪氣上犯腦髓血脈，下侵臟腑經(jīng)絡(luò)，引起腦髓神機(jī)與臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，陰陽(yáng)氣血偏盛偏衰所致；“氣血逆亂犯腦”是中風(fēng)病的基本病機(jī)，“痰瘀互阻，氣機(jī)出入升降失常，是中風(fēng)病急癥的主要發(fā)病機(jī)理。全國(guó)中風(fēng)病科研協(xié)作組通過(guò)對(duì)大量臨床資料的分析，認(rèn)對(duì)中風(fēng)病是在氣血陰陽(yáng)虧虛的基礎(chǔ)上，風(fēng)、火、痰、瘀等多種因素共同作用于人體，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂于腦而產(chǎn)生的。

2 中醫(yī)對(duì)腦卒中偏癱后手功能障礙的治療方法

對(duì)于腦卒中偏癱手功能障礙的患者，中醫(yī)康復(fù)治療包括中藥內(nèi)服、針刺、艾灸、推拿、中藥外治、綜合療法等中醫(yī)獨(dú)特的方式，臨床上可多種方式可聯(lián)合使用。

2.1 針刺療法

針刺治療也是臨床上常用的治療方式。針刺治療是采用特定手法將針刺入人體穴位，以調(diào)整營(yíng)衛(wèi)氣血的目的。針刺包括不同內(nèi)容，分別有體針、頭針、電針、穴位注射等治療技術(shù)。王金艷等［6］將60 例患者隨機(jī)分為兩組，治療予以頭針及反饋式作業(yè)訓(xùn)練治療，觀察腦卒中后手功能障礙不同治療時(shí)間點(diǎn)Fugl-Meyer Assessment（FMA）、Modified Ashworth Scale（MAS）及Barthel Index（BI）評(píng)分的變化，發(fā)現(xiàn)頭針結(jié)合反饋式作業(yè)訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中后手功能障礙有一定的療效。陳怡萌等［7］研究頭針結(jié)合體針、電針治療腦卒中偏癱患者手功能障礙的治療效果，發(fā)現(xiàn)治療組FMA評(píng)分、MBI 評(píng)分及手功能分級(jí)評(píng)定優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明其能有效地促進(jìn)腦卒中后手功能的康復(fù)。

電針作為現(xiàn)代針刺技術(shù)，借用不同的頻率的電流波加速氣血調(diào)和，也可以預(yù)防肌肉萎縮。林志杰等［8］通過(guò)觀察張力平衡電針與常規(guī)針刺法對(duì)腦卒中后手功能障礙患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)張力平衡電針能夠緩解手屈肌群的痙攣程度，提高手背伸肌群的肌力，調(diào)整手部肌肉張力的平衡，加快恢復(fù)手分離動(dòng)作。張聽(tīng)雨等［9］將40例患者分為基礎(chǔ)康復(fù)組和電針組各20 例，分別行基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練、電針+基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)電針有助于腦卒中后軟癱期患者肌力改善，能促進(jìn)腦卒中患者手功能改善。楊淑華等［10］觀察在現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練與穴位透刺的基礎(chǔ)上，透刺后加用電針治療中風(fēng)后手指痙攣的臨床療效，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合透刺療法能降低手肌張力、增強(qiáng)手肌力以及改善手指的運(yùn)動(dòng)功能，透刺后加用電針能明顯加強(qiáng)其臨床療效。穴位注射療法以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，用注射器的針頭代為針具刺人穴位，把針刺與藥理及藥水等對(duì)穴位的滲透刺激作用結(jié)合在一起發(fā)揮綜合效能，對(duì)某些疾病能提高療效。劉曉煥等［11］通過(guò)八邪穴位注射牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物注射液（神經(jīng)妥樂(lè)平）治療腦卒中恢復(fù)期手痙攣，發(fā)現(xiàn)采用神經(jīng)妥樂(lè)平上八邪穴位注射法治療缺血性腦卒中恢復(fù)期手痙攣療效顯著，尤其是在改善手功能、降低手痙攣程度方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

除不同針刺方式外，針刺治療分為不同的選穴原則，主要有針刺拮抗肌、經(jīng)筋針刺、陰陽(yáng)平衡針刺、醒腦開(kāi)竅針刺等；李煜超等［12］通過(guò)對(duì)比觀察背伸肌拮抗電針?lè)ㄅc常規(guī)電針針刺法對(duì)于中風(fēng)后手運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療效果，發(fā)現(xiàn)背伸肌拮抗電針?lè)ǒ熜?yōu)于常規(guī)電針針刺法。趙艷玲等［13］通過(guò)于患手掌側(cè)、背側(cè)五指掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指間關(guān)節(jié)之間的筋肉進(jìn)行隔日交替針刺，得氣后接電針，觀察經(jīng)筋刺法對(duì)腦卒中恢復(fù)期偏癱手精細(xì)動(dòng)作障礙的改善情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)筋刺法能有效改善腦卒中恢復(fù)期偏癱手精細(xì)動(dòng)作障礙情況，提高日常生活能力。王思琪等［14］通關(guān)觀察“調(diào)陰和陽(yáng)”針?lè)ńY(jié)合鏡像療法治療卒中后腕手功能障礙的臨床療效，發(fā)現(xiàn)“調(diào)陰和陽(yáng)”針?lè)ńY(jié)合鏡像療法與單純“調(diào)陰和陽(yáng)”針?lè)ň捎行Ц纳颇X卒中后腕手功能障礙。且“調(diào)陰和陽(yáng)”針?lè)ńY(jié)合鏡像療法臨床療效優(yōu)于單純使用“調(diào)陰和陽(yáng)”針?lè)āO定炯等［15］采用醒腦開(kāi)竅針刺法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療法治療腦卒中后手功能障礙，發(fā)現(xiàn)＂醒腦開(kāi)竅＂針刺法結(jié)合Brunnstrom分期選穴，能夠有效的改善腦卒中患者的手功能及日常生活能力。

對(duì)于針刺治療的介入時(shí)間也有一定的探索。段毅飛等［16］觀察辰時(shí)、申時(shí)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后手功能障礙的臨床療效，發(fā)現(xiàn)辰時(shí)針刺、申時(shí)針刺均能提高中風(fēng)后患者偏癱上肢功能測(cè)試（FTHUE）分級(jí)、FMA 手部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，其中辰時(shí)療效優(yōu)于申時(shí)。

臨床上對(duì)于針刺治療的介入時(shí)間、行針手法、選穴原則等仍需要不斷開(kāi)展研究，為臨床治療提供更多可支撐依據(jù)。？？

2.2 艾灸療法

艾灸的原料艾葉，出自艾草，具有純陽(yáng)之性。《本草綱目》中記載：“艾以葉入藥，性溫、味苦、無(wú)毒、純陽(yáng)之性、通十二經(jīng)……”。艾灸療法，是用艾葉制成的艾條，艾柱，產(chǎn)生的艾熱刺激人體穴位或特定部位，具有調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)之功。牛磊等［17］通過(guò)給予麥粒灸法灸八邪、十宣穴，選取FMA、手肌力部分評(píng)定量表等評(píng)定，發(fā)現(xiàn)麥粒灸法灸八邪、十宣穴可明顯改善缺血性腦卒中后手功能障礙患者的腕背伸肌群、腕掌屈肌群力量，促進(jìn)患側(cè)上肢正中神經(jīng)功能恢復(fù)，降低患手神經(jīng)功能缺損程度，提高綜合手功能和上肢功能。李莊廟等［18］將腦卒中后偏癱患者86 例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，觀察艾鹽包熱熨手三陽(yáng)經(jīng)對(duì)腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度和偏癱手功能分級(jí)的影響，發(fā)現(xiàn)艾鹽包熱熨手三陽(yáng)經(jīng)能有效改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但在改善其偏癱手功能方面的療效不顯著。蔡玉梅等［3］采用采用麥粒灸井穴配合針刺治療，選取FMA 評(píng)分、MBI 評(píng)分，發(fā)現(xiàn)治療組FMA 評(píng)分及BI 指數(shù)評(píng)分與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明結(jié)論麥粒灸井穴是一種治療腦卒中患者手功能障礙的有效方法。

2.3 推拿療法

推拿療法是中醫(yī)特色的治療方法，是以中醫(yī)的臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，用手法作用于人體體表的特定部位以調(diào)節(jié)機(jī)體生理、病理狀況，起到補(bǔ)虛泄實(shí)、舒筋活絡(luò)的作用。狄樺等［19］探討選擇性脊柱推拿對(duì)缺血性腦卒中后手功能障礙的臨床療效，發(fā)現(xiàn)能改善缺血性腦卒中后手功能障礙患者的腕關(guān)節(jié)肌力、手運(yùn)動(dòng)功能、手運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)。張福鑫等［20］將70例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予康復(fù)治療，觀察組在康復(fù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行肌效貼結(jié)合推拿治療，發(fā)現(xiàn)此療法更好地減輕患者的疼痛感，可促進(jìn)手功能及上肢功能的恢復(fù)。蔡佳駿等［21］研究中醫(yī)脊柱推拿治療腦卒中手功能障礙的治療效果，觀察手神經(jīng)功能恢復(fù)、手運(yùn)動(dòng)功能、生活能力，發(fā)現(xiàn)可促進(jìn)手神經(jīng)功能及手運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

2.4 中藥療法

中藥口服治療以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，通過(guò)四診合參，對(duì)中風(fēng)后手功能障礙患者進(jìn)行辨證分析，予中藥治療，補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血化瘀，促進(jìn)手功能恢復(fù)。史航等［22］將96 例中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，觀察組給予綜合康復(fù)治療加用養(yǎng)血通絡(luò)湯片輔助治療，發(fā)現(xiàn)在康復(fù)治療基礎(chǔ)上輔以養(yǎng)血通絡(luò)湯具有較好的抗痙攣效果，能有效改善中風(fēng)后痙攣性患者的手功能，提高日常生活能力。中藥熏蒸是以“內(nèi)病外治”為指導(dǎo)，經(jīng)絡(luò)循行為依據(jù)，利用藥物加熱氣化后進(jìn)行熏蒸的一種中醫(yī)外用治療方法?；颊咴谘糁委煏r(shí)，能通過(guò)蒸汽熱敷使全身毛孔張開(kāi)、毛細(xì)血管網(wǎng)開(kāi)放。在蒸汽環(huán)境內(nèi)，利用藥物的性味及主治對(duì)患處起到溫經(jīng)通絡(luò)，活血化瘀等的作用。丁四萍等［23］探究中藥熏洗聯(lián)合浸蠟法對(duì)中風(fēng)后肢體偏癱患者手功能，發(fā)現(xiàn)對(duì)腦卒中肢體偏癱患者患側(cè)手實(shí)施中藥熏洗聯(lián)合浸蠟法能有效改善患者的手功能，提高其生活自理能力。

2.5 放血療法

刺絡(luò)放血療法是中醫(yī)學(xué)中的一種獨(dú)特的針刺治療方法，以針刺某些穴位或體表小靜脈而放出少量血液的治療方法。中醫(yī)的放血療法最早的文字記載見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“刺絡(luò)者，刺小絡(luò)之血脈也”；“競(jìng)陳則除之，出惡血也”。謝學(xué)敏等［24］對(duì)腦卒中后痙攣性腕背伸功能障礙患者予以常規(guī)內(nèi)科治療、康復(fù)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行放血治療，發(fā)現(xiàn)放血療法在改善腦卒中后痙攣性腕背伸功能方面的臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺。

2.6 綜合療法

張翃強(qiáng)等［25］觀察綜合針灸療法（針刺、艾灸結(jié)合火針療法）對(duì)腦卒中患者手功能康復(fù)的有效性，探明針灸療法對(duì)腦血管病的治療規(guī)范和本方法對(duì)腦卒中偏癱患者手運(yùn)動(dòng)功能和日常生活的影響。發(fā)現(xiàn)綜合針灸療法較常規(guī)針灸療法改善卒中腕手運(yùn)動(dòng)療效更好。

3 討論

中醫(yī)療法對(duì)對(duì)卒中后手功能障礙的治療方式頗多。針灸和中藥研究較多，但療程長(zhǎng)，見(jiàn)效慢，患者很難堅(jiān)持治療。其他治療方法如點(diǎn)穴推拿、熏洗及導(dǎo)引等外治療法，直接作用于患肢局部，特色突出，但科研設(shè)計(jì)、客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)等方面仍需進(jìn)一步完善。因此在未來(lái)研究中需發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色，結(jié)合嚴(yán)密規(guī)范的現(xiàn)代研究方法，探索并總結(jié)出治療卒中后偏癱手功能障礙早期治療和康復(fù)方法并指導(dǎo)臨床實(shí)踐。