羅新春， 葉海丹， 陳慧琳

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 器官移植科， 廣東 廣州， 510080）

近年來糖尿病發(fā)病率不斷上升，糖尿病及其治療藥物和方法的研究也在不斷更新。目前認為，除胰腺移植外，胰島移植是治療晚期1 型糖尿病的根治性療法之一。因胰島分離技術(shù)和抗排斥藥物方案的受制，胰島移植技術(shù)一直未能大范圍開展。隨著胰島制備技術(shù)的發(fā)展以及胰島移植免疫抑制方案的優(yōu)化，近年來的臨床研究顯示，胰島移植受者可防止低血糖、使血糖恢復(fù)生理性平穩(wěn)調(diào)節(jié)、C 肽上升并最終可能完全脫離胰島素［1］。1型糖尿病在腎移植術(shù)后行胰島移植患兒的圍手術(shù)期護理病例鮮有報道。本文回顧醫(yī)院移植中心2020 年12 月成功實施1 例腎移植術(shù)后行胰島移植患兒的臨床資料，患兒在接受胰島移植4 周后外源性胰島素減少2/3，空腹C 肽在正常范圍，血糖平穩(wěn)?，F(xiàn)將治療和護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患兒男性，4 歲，15 kg。因“腎移植術(shù)后2 月余，血糖升高3 年余”于2020 年11 月12 日收入科室。3 年前檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷“1 型糖尿病”，規(guī)律胰島素治療，約15～20 U/d。2年前檢查發(fā)現(xiàn)肌酐升高，診斷為“慢性腎臟病”，于藥物治療，效果不佳，于2020 年2 月行規(guī)律腹透維持治療。2020 年9 月5 日在全麻下行同種異體腎移植術(shù)+輸尿管膀胱吻合術(shù)，術(shù)后移植腎功能良好。針對1 型糖尿病的治療，應(yīng)用三餐前短效及睡前長效胰島素18 U/d，但血糖控制欠佳，血糖波動在2～24 mmol/L，空腹C肽＜0.003 ng/mL。

1.2 胰島分離、純化

胰腺來自于同血型自愿捐獻腦死亡供者。獲取胰腺后轉(zhuǎn)運至胰島制備GMP驗室，利用膠原酶消化胰腺，利用連續(xù)密度梯度離心等方法提純胰島，胰島進行計數(shù)和活力及葡萄糖刺激實驗。

1.3 胰島細胞移植手術(shù)

患兒在全麻下和超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝門靜脈穿刺，穿刺成功后置入6-F導(dǎo)管用于胰島移植通路，測門脈壓為13 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），超聲造影顯示肝臟充盈良好，門脈血流正常。緩慢滴入高純度胰島懸液［胰島當(dāng)量（IEQ）為34萬，活性90%，純度90%］懸浮于30 mL胰島培養(yǎng)液中，用50 mL注射器予以緩慢推注，整個胰島輸注過程耗時20 min。胰島移植后門脈壓為9 mm Hg，超聲造影顯示肝臟充盈良好，門脈血流無反流，較移植前無明顯變化。移植前血糖9.6 mmol/L，術(shù)后血糖9.6 mmol/L，無低血糖發(fā)生。移植后，局部壓迫止血，超聲監(jiān)視下見無明顯出血征象。術(shù)程基本順利，患兒無特殊情況，安全返回病房。

1.4 移植后藥物治療

患兒移植后繼續(xù)按腎移植免疫抑制方案：他克莫司+嗎替麥考酚酯防治排斥反應(yīng)，因腎移植術(shù)后藥物要求服用強的松1 粒/d。術(shù)后第4 天給予巴利昔單抗10 mg 1 次；術(shù)后第3、7、10 天依那西普25 mg 各1 次。同時給予抗凝、抗感染治療，患兒血糖繼續(xù)給予胰島素調(diào)控。

1.5 術(shù)后監(jiān)測內(nèi)容

術(shù)后6 h給予流質(zhì)飲食，繼續(xù)給予胰島素調(diào)控患兒血糖水平。術(shù)后使用動態(tài)血糖儀監(jiān)測血糖水平，術(shù)后24 h和7 d彩色超聲監(jiān)測肝臟和門靜脈血流情況；監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、空腹C 肽及免疫抑制劑血藥濃度。

1.6 治療轉(zhuǎn)歸

胰島移植后患兒血糖日趨平穩(wěn)，未再出現(xiàn)低血糖，血糖波動于4～14 mmol/L，胰島素用量逐漸降低，移植后4 周患兒外源性胰島素減少2/3，由術(shù)前約20 U/d 降至約6 U/d，患兒空腹C 肽水平顯著升高至正常0.4～0.7 nmol/L。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

完善術(shù)前準備，胸片、心電圖，血常規(guī)、出凝血功能、肝功能、腎功能、FK506 濃度。群體反應(yīng)性抗體檢測（PRA）和肝臟彩色B 超了解肝臟和門靜脈血流情況。術(shù)前禁食6 h。因小兒靜脈穿刺難度較大，在確定手術(shù)時提前留置外周靜脈留置針。

2.2 術(shù)前用藥

根據(jù)患兒體質(zhì)量，術(shù)前2 h微量注射泵靜脈泵入巴利昔單抗10 mg 1 次，依那西普 25 mg 1 次，注意藥物不良反應(yīng)觀察；在使用前靜脈用胃藥和甲基強的松龍10 mg，并使用消炎藥物預(yù)防感染。配備齊監(jiān)測血糖用物和藥物送B 超介入室進行手術(shù)。

2.3 術(shù)后護理

門靜脈因操作簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、吸收較好、所需胰島細胞少，成為目前臨床胰島移植的常規(guī)移植部位。同時，由于肝臟在調(diào)節(jié)胰島素水平方面發(fā)揮重要作用，胰島素直接分泌到肝臟能夠嚴格控制血糖［2］。但術(shù)后也會引起胰島移植后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生：門靜脈血栓形成、血糖的異常、排斥反應(yīng)和感染，做好術(shù)后相關(guān)監(jiān)測和護理對保障手術(shù)成功顯得尤為重要。

2.3.1 預(yù)防門靜脈血栓形成的觀察護理：因肝臟內(nèi)輸注了一定量的胰島細胞，胰島細胞通過門靜脈血流會停留或附著于肝竇內(nèi)，引起門靜脈或肝內(nèi)血流阻力增加，血流減慢，容易引起血栓的形成，后者同時會嚴重影響移植胰島血管化及生長。術(shù)后給予抗凝藥物抗凝，預(yù)防門脈及肝竇內(nèi)血栓形成［3-4］。所以患兒術(shù)后前2 d 持續(xù)肝素1.25 萬U+0.9%氯化鈉注射液50 mL 以0.5～1.5 mL/h靜脈泵入。護理過程中注意及時、準確、有效按劑量給藥，使用微量注射泵調(diào)控速度，調(diào)好劑量且兩人核對無誤后使用。術(shù)后3～7 d改為低分子肝素0.2 mL 皮下注射，每12 h 給藥1 次，注射完直接拔針不用按壓注射點，以免引起皮下出血。使用抗凝藥物期間，監(jiān)測凝血功能，每8 h監(jiān)測1次，維持活化部分凝血活酶時間（APTT）約45～50 s（大于正常10～15 s）。護理過程中注意及時抽血送檢，及時關(guān)注結(jié)果，及時與醫(yī)生溝通，及時調(diào)整抗凝藥物的劑量，保持抗凝的目的，同時防止出血的發(fā)生。注意觀察有無出血傾向：鼻腔、牙齦、皮膚黏膜、穿刺口有無出血，有無瘀斑；大小便顏色，血紅蛋白變化。術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，每1 h監(jiān)測1 次，觀察意識神志變化，早期3 d 內(nèi)避免大力活動和激烈咳嗽，預(yù)防肝區(qū)穿刺口出血，關(guān)注肝區(qū)有無疼痛，有無腹痛、腹脹，保持大便通暢。本例患兒未出現(xiàn)門靜脈血栓形成和出血的表現(xiàn)?；純盒g(shù)后第5 天出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮可能因肝臟穿刺和輸注了一定量的胰島細胞有關(guān)，通過護肝藥物治療，術(shù)后第12 天肝功能逐漸恢復(fù)。提示術(shù)后需要關(guān)注肝功能的變化，預(yù)防肝功能損害。

2.3.2 血糖的監(jiān)測：血糖是胰島細胞移植術(shù)后重要監(jiān)測指標(biāo)，血糖的水平間接反應(yīng)胰島細胞分泌胰島素的水平。隨著研究的進展，安裝動態(tài)監(jiān)測儀監(jiān)測血糖可隨時、動態(tài)、可追溯、無創(chuàng)觀察血糖變化［5］。術(shù)后早期監(jiān)測血糖，每1 h監(jiān)測1次，平穩(wěn)后改為空腹及三餐后2 小時、睡前監(jiān)測血糖。繼續(xù)應(yīng)用胰島素并將空腹血糖控制于4～7mmol/L，隨機血糖值控制在≤10.0mmol/L，＞10.0mmol/L時給予臨時胰島素皮下注射，以避免血糖高過早刺激胰島細胞分泌胰島素，影響胰島細胞血管化和生長。該患兒術(shù)后當(dāng)天給予三餐前減1 U 胰島素皮下注射，術(shù)后第6天予三餐前減2 U胰島素皮下注射?；純貉腔究刂朴?.8～14 mmol/L，當(dāng)血糖＞10.0 mmol/L，給予追加胰島素用量，避免移植胰島過早做功，影響手術(shù)療效?；純盒g(shù)后檢測空腹C肽水平0.388～0.789 ng/mL。同時做好患兒家屬飲食的指導(dǎo)：術(shù)后6 h 后可進食流質(zhì)，術(shù)后第1 天改為普食；根據(jù)兒童生長發(fā)育需要計算每天總熱量，又保證血糖穩(wěn)定?？偀崃堪慈?/5、2/5、2/5 比例合適分配，熱量按碳水化合物占55～65%、蛋白質(zhì)占20～30%、脂肪10～15%分配。本例患兒術(shù)后4 周已逐漸減少胰島素用量至術(shù)前1/3 用量，血糖基本控制于3.8～14 mmol/L，患兒未出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)。

2.3.3 預(yù)防排斥反應(yīng)的觀察：與成人相比，兒童在接受腎移植后更易發(fā)生排斥反應(yīng)，并且一旦發(fā)生排斥反應(yīng)，患兒易出現(xiàn)高致敏狀態(tài)，不利于后續(xù)再進行胰島移植或接受其他器官移植治療。因此，在評估兒童患者是否適合接受胰島移植治療時，應(yīng)充分考慮胰島移植治療的風(fēng)險與收益比。在選擇接受胰島移植的兒童患者時，最佳的適應(yīng)證應(yīng)該為已經(jīng)接受其他器官移植，并且未發(fā)生明顯排斥反應(yīng)的兒童患者。在接受胰島移植后，應(yīng)選擇合適的免疫抑制方案，并預(yù)防可能出現(xiàn)的胰島移植相關(guān)并發(fā)癥。患兒發(fā)生排斥反應(yīng)會導(dǎo)致移植的失?。?］。所以在護理過程中注意：①按時、按量口服抗排斥藥物；②定時監(jiān)測：C 肽、肝功能、腎功能、藥物濃度；③觀察肝區(qū)、腎區(qū)有無疼痛；④觀察體溫變化；⑤觀察尿量（小兒）；⑥觀察血糖情況。C 肽是反應(yīng)胰島有無分泌胰島素原的指標(biāo)，血糖可快速間接反應(yīng)胰島有無發(fā)揮功能的指標(biāo)。所以胰島移植術(shù)后特別要注意觀察C-肽水平和血糖變化。本例患兒術(shù)后C 肽恢復(fù)至正常水平，血糖穩(wěn)定，未出現(xiàn)排斥反應(yīng)的表現(xiàn)。

2.3.4 預(yù)防感染的護理：患兒腎移植術(shù)后聯(lián)合胰島移植術(shù)后，常規(guī)需要服用抗排斥藥物。排斥藥物會降低患者的身體抵抗力，容易引起患兒感染的發(fā)生［7］。所以術(shù)后患兒放置于隔離病房，給予保護性隔離。隔離病房提前做好空氣消毒，物品消毒。病房環(huán)境整潔、通風(fēng)；嚴格控制陪人數(shù)量，允許1 名家屬陪伴；患兒外出戴口罩，定期監(jiān)測體溫變化，注意有無發(fā)熱表現(xiàn)；同時定期監(jiān)測血常規(guī)，了解白細胞和中性粒細胞的指標(biāo)。按時、按量，有效間隔時間使用抗炎藥物。本例患兒未出現(xiàn)感染的表現(xiàn)。

3 討論

經(jīng)門靜脈人胰島移植是較前沿的手術(shù)，手術(shù)僅需經(jīng)皮肝穿刺門靜脈途徑注射，手術(shù)創(chuàng)傷小。但兒童胰島移植護理經(jīng)驗少，護理過程需要取得家屬理解支持配合；護理過程注意轉(zhuǎn)移患兒注意力，給予新奇有趣事物吸引患兒才能使患兒配合各項治療和護理。移植手術(shù)的成功需要護理密切配合，才能促進患兒早日康復(fù)。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。