田海彤， 于瀟杰， 劉振梅， 杜春梅， 邢月嬌， 林曉萌，姜文杰， 王 琮， 張夢(mèng)婕， 陸可欣， 趙亞楠

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院通州院區(qū) 呼吸科， 北京， 101100；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院通州院區(qū) 急診科， 北京， 101100）

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴病”范疇，中醫(yī)藥對(duì)于糖尿病有著獨(dú)特的防治與診療效果［1］。糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，機(jī)體免疫功能低下，極易并發(fā)真菌感染［2］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，糖尿病合并感染的死亡率明顯降低，但細(xì)菌耐藥性提升，廣譜抗菌藥物的普及，使得真菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加［3］。肺曲霉菌病是由曲霉菌在一定條件下侵入肺組織而引起的深部真菌感染性疾病，臨床癥狀不明顯，影像學(xué)表現(xiàn)滯后，而形態(tài)學(xué)、真菌培養(yǎng)等檢出率低，敏感性不高，早期診斷困難，極易發(fā)展為侵襲性肺曲霉菌?。?-5］。肺曲霉菌球病常伴有咯血癥狀，從痰中帶血到大量咯血，輕重不一。肺曲霉菌球病有50%可能出現(xiàn)咯血癥狀，10%發(fā)生嚴(yán)重咯血。選擇性血管內(nèi)栓塞治療已成為治療肺咯血的首選方法，即時(shí)止血率達(dá) 70%～99%［6］。本文總結(jié)1 例2 型糖尿病合并侵襲性肺曲霉菌病導(dǎo)致右肺上葉空洞形成致大咯血患者的護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，60 歲，主訴咳嗽咳痰伴間斷咯血加重2 天于2022 年6 月16 日收治入院，診斷為侵襲性肺曲霉菌?。ㄓ曳紊先~空洞形成）、咯血、陳舊性肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、2 型糖尿病、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。患者既往2 型糖尿病病史10年，皮下注射賴(lài)脯胰島素控制血糖尚可，陳舊性肺結(jié)核病史4 年，近3 年出現(xiàn)2 次大咯血行介入治療。專(zhuān)科情況：桶狀胸，前后徑增長(zhǎng)，聽(tīng)診雙側(cè)呼吸音粗，可聞及大量干啰音，右肺為甚，間斷咳嗽、咳痰，以血痰為主，血多余痰，偶有暗紅色血塊，量約150 mL/d，伴喘憋，平臥時(shí)加重，納差、眠差、小便調(diào)、大便干。血?dú)夥治觯簆H 7.423、PCO239.4 mm Hg、PO286 mm Hg、血氧飽和度97.3%，生化全項(xiàng)：肌酐52 umol/L、葡萄糖11.0 mmol/L、白蛋白38.4g/L、堿性磷酸酶126 U/L、全血肌鈣蛋白測(cè)定＜0.01 ng/mL、Pro-B 型鈉酸肽425 pg/mL，血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞6.71×109/L、紅細(xì)胞3.38×1012/L、血紅蛋白101.0 g/L、血小板286.0×109/L、中性粒細(xì)胞71.90%、C-反應(yīng)蛋白6.12 mg/L，胸部CT示：右肺上陳舊性肺結(jié)核鈣化灶伴空洞形成，雙肺炎癥改變。入院后開(kāi)展針對(duì)性治療：給予患者蛇毒血凝酶注射液1單位皮下注射；每12 h 1次行藥物止血治療，支氣管動(dòng)脈栓塞止血，0.9%氯化鈉注射液100 mL+多索茶堿注射液0.3 g靜脈輸液1次/d，平喘治療；0.9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸氨溴索注射液45 mg 靜脈輸液1 次/d，化痰治療；0.9%氯化鈉注射液100 mL+伏立康唑0.2 g靜脈輸液每12 h 1 次，抗菌治療；左氧氟沙星注射液100 mL 靜脈輸液1 次/d，抗炎治療?；颊呓?jīng)系統(tǒng)治療和護(hù)理干預(yù)后，咯血逐漸減少，未再出現(xiàn)大咯血，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于7月21日出院。

2 護(hù)理

2.1 咯血護(hù)理

咯血若未能及時(shí)干預(yù)可能會(huì)危及患者生命安全，因此必須做好以下護(hù)理：①做好搶救準(zhǔn)備，常規(guī)準(zhǔn)備好各種搶救藥品和器材，如止血藥、開(kāi)口器、負(fù)壓吸引器、氧氣及氣管切開(kāi)包等，搶救器械處于備用狀態(tài)，并做好血常規(guī)、血型測(cè)定及輸液和輸血的準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)咯血先兆時(shí)及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師并處理。②保持情緒穩(wěn)定，防止過(guò)分焦慮、緊張。③將頭偏一側(cè)，及時(shí)清理口腔及鼻腔的積血及血塊，防止出現(xiàn)窒息。④指導(dǎo)患者取患側(cè)臥位（右側(cè)），以減少患側(cè)肺的活動(dòng)程度，既能減少病灶向健側(cè)擴(kuò)散，又能維持健肺的通氣功能。⑤營(yíng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，確?；颊叩玫匠浞中菹?，有助于少量咯血自行停止［7］。⑥指導(dǎo)患者可進(jìn)食少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，避免過(guò)熱或過(guò)冷的食物，以免誘發(fā)或加重咯血。⑦保持大便通暢，避免用力大便而再次引發(fā)咯血。⑧備血，做好支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)前術(shù)后的護(hù)理。

2.2 飲食護(hù)理

飲食應(yīng)溫涼，禁忌過(guò)熱的食物以及喝熱水，防止血管擴(kuò)張導(dǎo)致血液流出，不利于止血。進(jìn)食易消化的食物、軟食，避免進(jìn)食過(guò)硬食物，忌辛辣刺激性的食物，防止胃腸道不適反應(yīng)，引起胃腸道的痙攣導(dǎo)致出血加重。飲食療法是2 型糖尿病患者一個(gè)非常關(guān)鍵的治療方案，適當(dāng)進(jìn)食蔬菜及低糖水果，多食纖維素豐富的食物，以減少便秘，避免排便時(shí)腹壓增加再次誘發(fā)咯血［8］。日?？杉右匝a(bǔ)氣血的中醫(yī)飲食療法，如：動(dòng)物肝臟、菠菜、烏雞等。飲食原則應(yīng)將血糖控制在合理的范圍內(nèi)。

2.3 消毒隔離

護(hù)理人員盡早采取預(yù)防措施，加強(qiáng)消毒隔離，盡量減少陪護(hù)和探視人員，禁止送鮮花等易攜帶真菌孢子的物品，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范；保持病室空氣新鮮，開(kāi)窗通風(fēng)2 次/d，30 min/次；用1：500含氯消毒溶液拖地、擦拭門(mén)把手和床欄桿及床頭桌，2次/d；定期監(jiān)測(cè)空氣質(zhì)量，陪護(hù)人員接觸患者前后均進(jìn)行手消毒，養(yǎng)成良好的洗手習(xí)慣，減少和防止院內(nèi)交叉感染［9］。

2.4 咳嗽咳痰及氧療護(hù)理

該患者伴喘憋，平臥時(shí)加重，遵醫(yī)囑給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～3 L/min，氧濃度不超過(guò)40%，觀察患者生命體征、神志、尿量情況；定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新，維持適宜的溫濕度；指導(dǎo)患者勿用力屏氣劇烈咳嗽，避免咯血加重；遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

2.5 中醫(yī)護(hù)理

基于患者證型開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理：①遵醫(yī)囑給予患者耳穴壓丸治療，取肺、支氣管、角窩中、神門(mén)、內(nèi)分泌、大腸穴位，以化痰止咳。②肺俞穴位貼敷，以宣肺平喘治療。③中藥湯劑以清熱化痰、降宣止血為法，應(yīng)以溫涼送服，避免飲過(guò)熱中藥刺激血管擴(kuò)張?jiān)斐煽┭又亍?/p>

2.6 心理護(hù)理

護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心、尊重患者，多與患者溝通，傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，消除其緊張情緒，講解不良情緒對(duì)疾病的負(fù)面影響，積極的情緒對(duì)疾病恢復(fù)有促進(jìn)作［10］。鼓勵(lì)患者最佳體位下將血咯出，告知其不緊張、不屏氣，將咯出的血不咽下，盡量吐出，就不會(huì)有危險(xiǎn)。

2.7 健康教育

本病的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體免疫力下降有關(guān)。糖尿病患者機(jī)體若長(zhǎng)期處于高血糖水平會(huì)使血液中糖基化終產(chǎn)物水平升高，導(dǎo)致血管、神經(jīng)等多種組織受累，損害器官功能，導(dǎo)致一系列慢性并發(fā)癥的發(fā)生，增加心腦血管事件的發(fā)生率［11］。免疫功能低下的患者極易發(fā)生侵襲性肺曲霉病，如血液惡性腫瘤、骨髓移植、器官移植、慢性肉芽腫患者［12］。糖尿病患者若控糖不佳，機(jī)體含糖量提升，一定程度上等同于為致病菌曲霉菌的生長(zhǎng)與繁殖創(chuàng)造了環(huán)境。因此，臨床強(qiáng)調(diào)糖尿病患者需要積極控糖，以降低各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［13］。循序漸進(jìn)的進(jìn)行體育鍛煉，配合飲食療法，可以將血糖穩(wěn)定到一個(gè)理想的水平，提高機(jī)體抵抗力。免疫功能低下的患者在進(jìn)入人多密集處、密閉環(huán)境時(shí)佩戴防護(hù)口罩，防止病菌吸入肺部，及時(shí)處理眼部和皮膚的外傷，減少和消除各種可能誘發(fā)因素，積極治療慢性病，提高生活質(zhì)量。

3 討論

肺曲霉菌病是由曲霉菌在一定條件下侵入肺組織而引起的深部真菌感染性疾?。?4］。本案例患者為糖尿病合并肺曲霉菌病，病情復(fù)雜，變化快，風(fēng)險(xiǎn)大，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)治療需要做好搶救準(zhǔn)備。該患者存在咯血風(fēng)險(xiǎn)，故護(hù)理時(shí)要加強(qiáng)咯血護(hù)理干預(yù)，向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)飲食護(hù)理可以有效預(yù)防咯血的發(fā)生，以降低風(fēng)險(xiǎn)；消毒隔離管理能有效防止交叉感染；咳嗽咳痰及氧療護(hù)理有助于維持患者生命體征平穩(wěn)。肺曲霉菌病好發(fā)于粒細(xì)胞缺乏、器官移植、免疫缺陷以及放化、療后的人群［15］，故合理控制糖尿病患者血糖尤為重要。本案例運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法，在常規(guī)的藥物治療基礎(chǔ)上，實(shí)施耳穴壓丸、穴位貼敷等中醫(yī)舉措提高臨床控糖療效。該患者由于病情嚴(yán)重，心理負(fù)擔(dān)較大，故還應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)，緩解負(fù)性情緒，增強(qiáng)治療信心。健康宣教有助于提高患者家屬對(duì)疾病的認(rèn)知，對(duì)控制基礎(chǔ)疾病癥狀，積極控糖，科學(xué)鍛煉，提高機(jī)體免疫力等有著積極作用。臨床根據(jù)患者病情采取個(gè)體化護(hù)理措施，能有效提高治療效果，改善生活質(zhì)量。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。