邱利娣

（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 感染重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)， 廣東 珠海， 519000）

肺出血-腎炎綜合征是一種以存在針對(duì)基底膜抗原的循環(huán)和沉積抗體為特征的罕見(jiàn)小血管炎疾病，主要影響腎小球毛細(xì)血管（可能導(dǎo)致腎小球壞死和新月體形成）、肺毛細(xì)血管（可能導(dǎo)致肺泡出血）［1-2］。血漿置換及免疫抑制劑的使用是治療肺出血-腎炎綜合征的常見(jiàn)方法［1］。免疫抑制劑的使用往往容易導(dǎo)致結(jié)核潛伏感染患者出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核感染，因此盡早識(shí)別并采取相應(yīng)治療及護(hù)理措施尤為重要。本文總結(jié)了1 例肺出血-腎炎綜合征合并結(jié)核桿菌潛伏感染的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，包括生命體征及心肝腎肺等重要臟器功能監(jiān)測(cè)、重癥監(jiān)護(hù)室患者心理輔導(dǎo)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用護(hù)理、血漿置換相關(guān)護(hù)理、結(jié)核潛伏感染護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、壓力性損傷預(yù)防護(hù)理，最終患者病情好轉(zhuǎn)，成功轉(zhuǎn)入普通病房并出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，58歲，因“咳嗽伴咯血2周”于2022年9月11日入院?；颊?周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰稀色白，伴有咯血，為暗紅色血液，約10 mL/d，同時(shí)有納差、乏力、盜汗，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮疹等不適?；颊哂谕庠和晟菩夭緾T平掃，考慮雙肺散在感染性病變，疑似肺結(jié)核等待排查，但3次痰涂片檢測(cè)抗酸桿菌均陰性。給予“哌拉西林3.0 g、地塞米松5.0 mg、氨茶堿125 mg”治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。患者為求進(jìn)一步診治，擬“繼發(fā)性肺結(jié)核”入本院感染科普通病房。患者既往體健，近2月余來(lái)體質(zhì)量下降約5 kg。入院查體：體溫（T）36.3℃，脈搏（P）83次/min，呼吸（R）18次/min，血壓（BP）：121/70 mm Hg，心肺腹查體無(wú)特殊。

入院后患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，先后給予“頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦”經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果不佳，并出現(xiàn)氣促，查體雙下肺出現(xiàn)濕性啰音，急查胸部增強(qiáng)CT 見(jiàn)雙肺上葉彌漫性病變，較2022 年9 月3 日胸部CT 所示雙肺病變進(jìn)展明顯，復(fù)查血?dú)夥治鎏崾狙鹾现笖?shù)低，考慮患者病情進(jìn)展，重癥肺炎等待排查，遂轉(zhuǎn)入感染重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)。期間患者血肌酐從42.3 μmol/L 驟升至295 μmol/L，經(jīng)多學(xué)科討論，考慮肺出血-腎炎綜合征可能。患者后續(xù)完善相關(guān)檢查：抗腎小球基底膜抗體：42.61 RU/mL（參考值＜20），陽(yáng)性；血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性：38.3%（參考值68%～131%）。最終經(jīng)腎內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，考慮確診肺出血-腎炎綜合征，并給予連續(xù)性腎臟替代治療、血漿置換、“甲潑尼龍”沖擊治療、輔助通氣（先后給予高流量吸氧儀及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)）等。治療后2 次復(fù)查抗腎小球基底膜抗體均陰性。“甲潑尼龍”沖擊治療前患者查T(mén)-SPOT 試驗(yàn)陽(yáng)性，但多次痰涂片檢測(cè)抗酸桿菌均陰性，結(jié)合影像學(xué)等資料，考慮結(jié)核潛伏感染，遂給予“異煙肼0.3 g，1 次/d+利福平0.45 g，1 次/d”預(yù)防性抗結(jié)核治療?；颊卟∏橹饾u平穩(wěn)，遂轉(zhuǎn)普通病房，拔除血液透析管道后順利出院。

2 護(hù)理

2.1 生命體征及重要臟器功能監(jiān)測(cè)

2.1.1 生命體征監(jiān)測(cè)：患者轉(zhuǎn)入感染重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)后立即給予心電監(jiān)測(cè)，密切觀(guān)察并記錄患者無(wú)創(chuàng)血壓、心率、呼吸頻率、指尖血氧飽和度變化及神志變化等情況。患者存在發(fā)熱，為避免影響熱型觀(guān)察，先使用冰袋降溫，每半小時(shí)測(cè)量體溫1次，密切觀(guān)察并記錄體溫變化，及時(shí)告知醫(yī)師。

2.1.2 呼吸功能監(jiān)測(cè)：患者剛轉(zhuǎn)入科室時(shí)血氧飽和度波動(dòng)在80%～90%，遵醫(yī)囑給予高流量氧療機(jī)輔助通氣，改善氧合，維持血氧飽和度在95%以上；同時(shí)做好氣道濕化，提高患者氧療體驗(yàn)及配合程度；正確及規(guī)范采集動(dòng)脈血?dú)?，半小時(shí)內(nèi)送檢，了解氧合變化，及時(shí)調(diào)整參數(shù)。

2.1.3 心功能監(jiān)測(cè)及CVC 維護(hù)：為進(jìn)一步評(píng)估心功能情況，給予留置右頸內(nèi)靜脈置管，每4 h 監(jiān)測(cè)1次CVP 情況，并監(jiān)測(cè)心率及無(wú)創(chuàng)血壓情況，除此之外，每天抽血檢測(cè)患者心功能指標(biāo)。每班護(hù)理人員嚴(yán)格做好深靜脈導(dǎo)管觀(guān)察及維護(hù)，包括深靜脈置管固定是否妥善、回抽是否通暢，觀(guān)察深靜脈置管穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、滲液、周?chē)つw有無(wú)紅腫等。如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)皮膚紅腫、滲血滲液等情況，需及時(shí)換藥，并告知醫(yī)生，換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。無(wú)輸液時(shí)每4～6 h使用生理鹽水沖洗深靜脈導(dǎo)管，避免堵塞管道，影響CVP測(cè)量等。

2.1.4 腎功能監(jiān)測(cè)：為進(jìn)一步評(píng)估腎血流灌注情況，每日統(tǒng)計(jì)出入量情況；同時(shí)給予留置尿管，每小時(shí)記錄患者尿量、顏色及性質(zhì)；規(guī)范采集、送檢生化檢測(cè)，監(jiān)測(cè)血肌酐、血尿素氮變化。

2.2 重癥監(jiān)護(hù)室患者心理輔導(dǎo)

患者轉(zhuǎn)入本病區(qū)后即對(duì)其進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)病房相關(guān)事宜宣教。重癥監(jiān)護(hù)病房搶救設(shè)備多，毗鄰危重患者隨時(shí)可能出現(xiàn)病情變化，加上患者病情復(fù)雜，病情遷延，致使住院時(shí)間延長(zhǎng)，這些因素都有可能對(duì)患者造成心理負(fù)擔(dān)，引起焦慮、恐懼。重癥監(jiān)護(hù)病房無(wú)法實(shí)施家人陪護(hù)，患者可能產(chǎn)生孤獨(dú)與無(wú)助感。因此，病區(qū)設(shè)置專(zhuān)門(mén)心理輔導(dǎo)人員，每日主動(dòng)與患者交談并安慰鼓勵(lì)患者，幫助其樹(shù)立信心；同時(shí)注意觀(guān)察患者情緒變化，了解患者心理需求，并盡可能滿(mǎn)足其合理需求；此外，與患者講訴同病情成功救治的案例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，爭(zhēng)取早日康復(fù)出院。病區(qū)還設(shè)置有專(zhuān)用手機(jī)，患者每日在固定時(shí)間與家屬適當(dāng)視頻交流，鼓勵(lì)患者積極配合治療，給予患者心理支持，提高患者重癥病房體驗(yàn)。

2.3 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用護(hù)理

患者經(jīng)高流量吸氧儀輔助通氣后氧合情況仍持續(xù)惡化，血?dú)夥治鎏崾径趸挤謮撼掷m(xù)升高，發(fā)生II 型呼吸衰竭，遂遵醫(yī)囑改無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，參數(shù)設(shè)置：IPAP 12cmH20，EPAP 6cmH20，Ti 1s，F(xiàn)IO260%。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間，需對(duì)患者進(jìn)行宣教，指導(dǎo)其配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸的方法，耐心講解面罩使用可能帶來(lái)的不適，如面部壓力性損傷等，按需使用泡沫敷料進(jìn)行面部減壓。同時(shí)每4～6 h 復(fù)查血?dú)夥治?，及時(shí)與醫(yī)生溝通設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，待指尖血氧飽和度好轉(zhuǎn)，可維持于95%以上后，改為每24 h檢查血?dú)夥治?，避免過(guò)度頻繁動(dòng)脈采血造成患者疼痛不適。密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、心率、指尖血氧飽和度等，根?jù)患者情況及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，監(jiān)測(cè)并記錄患者對(duì)呼吸機(jī)以及呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整后的反應(yīng)。監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)管道的情況，保持管道連接密閉，勿打折、扭曲，保證濕化充分，及時(shí)處理呼吸機(jī)管道冷凝水。如患者口干需飲水，協(xié)助患者摘除面罩，更改給氧方式為高流量氧療，待飲水休息片刻后再重新開(kāi)始無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。醫(yī)務(wù)人員通過(guò)實(shí)施人性化治療和護(hù)理，爭(zhēng)取患者早日脫離無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。

2.4 血漿置換與連續(xù)性腎臟替代治療相關(guān)護(hù)理

血漿置換是肺出血-腎炎綜合征的重要治療方法。該患者血漿置換治療前給予“地塞米松5 mg 靜脈推注”處理，體外循環(huán)首劑肝素量10 mg，共置換血漿4 次，量分別為2000、2000、

2200、1200 mL。期間每日需對(duì)管道進(jìn)行消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，防止管道污染，一旦出現(xiàn)血腫、滲血等情況及時(shí)換藥處理。同時(shí)防止管道扭曲、變形、脫位、折疊等，治療結(jié)束后及時(shí)使用肝素生理鹽水封管，保證血管通路通暢及整個(gè)血路連接緊密。血漿置換治療期間需專(zhuān)人護(hù)理，根據(jù)患者生命體征、管路通暢情況、動(dòng)脈壓、靜脈壓及TMP壓力等情況與醫(yī)生溝通，及時(shí)調(diào)整置換速度及置換血漿總量。同時(shí)，為清除體內(nèi)多余代謝產(chǎn)物及水分，減輕炎癥反應(yīng)，改善腎功能，該患者采用了連續(xù)性腎臟替代治療。針對(duì)該患者存在咯血等情況，與血液凈化中心充分溝通后采用無(wú)肝素化血液透析。由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的透析中心專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)，每1～2 h使用生理鹽水沖洗濾器，每半小時(shí)觀(guān)察靜脈壓及跨膜壓變化和靜脈壺濾網(wǎng)中顏色及透光情況，根據(jù)透析治療期間血電解質(zhì)等變化及時(shí)調(diào)整透析液配方。

2.5 結(jié)核潛伏感染患者護(hù)理

患者T-SPOT 陽(yáng)性，結(jié)合胸部CT平掃及痰涂片等檢查結(jié)果，臨床考慮結(jié)核潛伏感染。因患者需使用大劑量免疫抑制劑，存在使結(jié)核活動(dòng)可能，遂給予“異煙肼+利福平”預(yù)防結(jié)核處理。監(jiān)督患者每日準(zhǔn)時(shí)服用藥物，服用利福平時(shí)注意需空腹，保證藥物有效作用。同時(shí)觀(guān)察患者有無(wú)身目黃染、手足麻木、排橘紅色尿液、流感樣癥狀等不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)患者血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等肝功能指標(biāo)，若出現(xiàn)肝損害、神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)生并根據(jù)患者情況處理。此外，應(yīng)給予空氣隔離，安排負(fù)壓病房單間，護(hù)理人員需做好自我防護(hù)，如佩戴N95 口罩、戴一次性帽子等，預(yù)防結(jié)核菌院內(nèi)傳播。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

患者入院時(shí)即出現(xiàn)胃納差、體質(zhì)量下降＞5%，轉(zhuǎn)入本病區(qū)后經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估得分5分，屬于高危，遂聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科相關(guān)醫(yī)師共同制定營(yíng)養(yǎng)方案，保證患者每日熱量，提高機(jī)體免疫，促進(jìn)早日康復(fù)。初步制定每日4餐營(yíng)養(yǎng)液，每餐300～350 mL，70～80 mL/h 鼻飼，每4～6 h 監(jiān)測(cè)1 次胃內(nèi)殘留量，通過(guò)注射器回抽胃內(nèi)容物來(lái)確定胃殘留量，如胃殘留量＜200 mL，則全部緩慢注入；胃殘留量＜100 mL，可適當(dāng)增快喂養(yǎng)速度，如胃殘留量＞200 mL，將抽出200 mL 的胃殘留量緩慢注入，余液棄去，并與醫(yī)生溝通，減慢鼻飼速度；如胃殘留量＞250 mL，暫停止輸注，觀(guān)察2～4 h，待癥狀緩解后繼續(xù)給予持續(xù)輸注。此外，為促進(jìn)患者消化吸收，刺激腸蠕動(dòng)，每日3 次環(huán)形按摩腹部，5 min/次，并遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥，如莫沙必利片、胃復(fù)安等。

2.7 下肢靜脈血栓及壓力性損傷預(yù)防護(hù)理

患者轉(zhuǎn)入本病區(qū)時(shí)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分為4 分（PADUA 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），屬高危人群；Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估16 分，屬輕度危險(xiǎn)?；颊咄晟葡轮o脈彩超排除血栓形成后，為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及避免壓力性損傷發(fā)生，防止加重疾病負(fù)擔(dān)，護(hù)理上給予相關(guān)指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行次進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)和雙下肢氣壓治療，均為3 次/d，避免在雙下肢抽血；同時(shí)使用靜態(tài)床墊并保持床單位整潔，每2 h 使用專(zhuān)用除壓手套進(jìn)行除壓，受壓部位涂抹賽膚潤(rùn)3 次/d，鼓勵(lì)自己翻身及適當(dāng)床上肢體活動(dòng)，每2 小時(shí)協(xié)助患者翻身等多項(xiàng)舉措提高護(hù)理質(zhì)量。

2.8 其他

護(hù)士鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，必要時(shí)拍背輔助，及時(shí)清除氣道分泌物，保證氣道通暢；鼓勵(lì)患者與醫(yī)護(hù)人員積極溝通，如實(shí)反應(yīng)每日感覺(jué)與不適，及時(shí)協(xié)助調(diào)整治療機(jī)方案；適當(dāng)與患者科普肺出血-腎炎綜合征相關(guān)飲食注意及預(yù)后，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。此外，患者在免疫抑制劑治療過(guò)程中極易發(fā)生各種感染，因此日常護(hù)理要加強(qiáng)對(duì)患者生活衛(wèi)生的指導(dǎo)，包括勤剪指甲、頭發(fā)，與其他呼吸道傳染病患者隔離，保持皮膚的清潔干燥等?；颊咭虿∏樾枰?，需留置多種管道，加強(qiáng)管道相關(guān)宣教，囑管道留置處需應(yīng)注意衛(wèi)生，避免潮濕，如有疼痛等不適，需及時(shí)告知，禁止自行拔除管道。

3 討論

肺出血-腎炎綜合征是一種罕見(jiàn)的自身免疫性疾病，該類(lèi)患者的肺泡壁毛細(xì)血管基膜和腎小球基底膜存在交叉反應(yīng)抗原，故可以引起繼發(fā)性腎損傷［3］。血漿置換、免疫抑制劑的應(yīng)用、呼吸機(jī)輔助通氣等是治療肺出血-腎炎綜合征的主要臨床方法［4-7］。本案例患者為肺出血-腎炎綜合征合并結(jié)核潛伏感染，疾病進(jìn)展迅速，病情危重?；颊呷朐汉筠D(zhuǎn)入感染重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，立即制定立體化的治療和護(hù)理方案，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，為患者提供全鏈條式護(hù)理，包括生命體征及心肝腎肺等重要臟器功能監(jiān)測(cè)、重癥監(jiān)護(hù)室患者心理輔導(dǎo)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用護(hù)理、血漿置換相關(guān)護(hù)理、結(jié)核潛伏感染護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、壓力性損傷預(yù)防護(hù)理等，確保患者安全度過(guò)危險(xiǎn)期，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。