李雅梅

（北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心血管內(nèi)科， 北京， 100039）

胺碘酮是臨床常用抗心律失常藥物，屬Ⅲ類抗心律失常藥。胺碘酮注射液在處理急性心律失常時具有安全性高、起效快、療效明確等優(yōu)點［1］。胺碘酮具有極強的局部刺激作用，血管負荷較重。根據(jù)國外相關(guān)研究［2］顯示，胺碘酮可能會導致嚴重的靜脈炎，其發(fā)病率在8%～54.5%。胺碘酮的輸注應盡可能通過中心靜脈輸注，但心律失常多為疾病突發(fā)狀況，臨床中很難做到迅速建立中心靜脈通路，常以外周靜脈持續(xù)輸注進行救治?；颊咻斪返馔獣r一旦發(fā)生靜脈炎，輕則可出現(xiàn)局部疼痛，重則可發(fā)生皮膚感染和局部壞死，從而引起局部疼痛，住院時間延長，住院費用增加等不良事件，同時也增加了護理工作量，影響患者的滿意度。本研究從胺碘酮輸注導致靜脈炎的成因、預防方法和護理技巧等方面進行綜述，以期為臨床護理人員提供借鑒。

1 胺碘酮注射液導致靜脈炎的原因分析

1.1 藥物因素

1.1.1 胺碘酮pH 值：胺碘酮注射液的pH 值為2.5～4.0［3］，正常人體血液的pH 值為7.35-7.45，胺碘酮注射液呈酸性，高濃度輸入對靜脈有強烈刺激的藥物，容易損傷血管內(nèi)皮細胞，容易引起化學性靜脈炎。

1.1.2 溶媒因素：胺碘酮注射液的溶劑一般為5%～10%的葡萄糖液。胺碘酮是一種碘化苯并呋喃的衍生物，而碘的替代品往往具有較高的不穩(wěn)定性，因此，很可能會出現(xiàn)脫碘分解的現(xiàn)象。當?shù)怆x子從苯環(huán)上分解時，氯化鈉溶液中的氯原子就會受到替換，從而形成一種新的氯原子，這種新的原子會在苯環(huán)表面沉積下來。據(jù)報道，當胺碘酮溶媒以0.9%的氯化鈉注射液通過外周靜脈注射超過1 h，就會導致2級以上的靜脈炎［4］。因此，為了獲得最佳效果，胺碘酮溶液的溶媒應該以5%～10%的葡萄糖濃度為準。

1.1.3 藥物使用濃度：胺碘酮在糾正心律失常時往往使用負荷量。當胺碘酮的濃度超過3 mg/mL時，靜脈炎的發(fā)生率會顯著增加，而當濃度低于2 mg/mL 時，若持續(xù)輸注超過24 h，也可能導致靜脈炎的發(fā)生。患者若從外周血管靜脈泵入高濃度胺碘酮超過48 h以上，靜脈炎發(fā)生率達88.2%［5］。

1.2 患者因素

高齡老年人群易出現(xiàn)心律失常，該類人群微循環(huán)受損，血管的通透性增加，靜脈脆弱易發(fā)生靜脈炎。此外，老年患者皮膚松弛，對疼痛的難受程度較高，疼痛反應較遲鈍，出現(xiàn)輕微疼痛但未告知醫(yī)護人員等情況均增加靜脈炎的發(fā)生風險。

1.3 護理人員因素

建立血管通路時工具選擇及穿刺部位不合適；穿刺技術(shù)不熟練，反復穿刺；胺碘酮的使用時一般為微量泵持續(xù)泵入，過分依賴微量泵的報警提示，導致護理人員觀察不足，未注意小劑量和早期外滲；用藥過程中對患者的輕微紅腫、疼痛主訴未予重視；對患者的用藥指導不全面，患者對藥物的相關(guān)副作用不了解。因此，為了在臨床實踐中降低胺碘酮引起的靜脈炎的發(fā)生率，護士需要確定與靜脈炎發(fā)生有關(guān)的風險因子，制定一定的預防措施，以降低胺碘酮引起的靜脈炎的風險［6］。

1.4 靜脈炎的分級

臨床常用的INS 靜脈炎分為：0 級為沒有癥狀；1級為穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；2級為穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；3 級為穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，且可觸摸到條索狀的靜脈；4 級為穿刺部位疼痛，伴有發(fā)紅疼痛或條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈且長度＞2.5 cm，有膿液流出［5］。護理人員對靜脈炎分級標準的熟悉程度是影響靜脈炎發(fā)病率因素之一。

2 靜脈炎的預防

2.1 計劃性建立靜脈通路，合理使用靜脈通路

胺碘酮注射液應盡量使用中心靜脈進行輸注。心律失常起病急，臨床中往往使用外周靜脈進行輸注以達到快速救治的目的。外周靜脈輸注對靜脈的選擇有較高要求，盡量選擇彈性好、粗大的，避開關(guān)節(jié)，容易固定，容易觀察的靜脈，且護士的操作水平也會影響穿刺效果?；颊呷襞浜锨芳眩瑧龊昧糁冕樀墓潭?，防止管路滑脫出現(xiàn)藥物外滲。研究［7］表明，選擇頸外靜脈留置針輸注胺碘酮可有效降低靜脈炎的發(fā)生率。臨床上優(yōu)先選擇上肢前臂靜脈建立外周靜脈通道立，但應避免在肘部彎曲處進行操作，防止增加肘關(guān)節(jié)的活動性，從而損害導管和血管壁的完整性。為有效預防靜脈炎的發(fā)生，在應用外周留置針時應分別建立左、右上肢兩條靜脈通路，每4 h 交替輪換使用兩個靜脈通路進行輸注。手背部留置針導致靜脈炎的風險需要進一步探索求證［8-9］。當連續(xù)輸注胺碘酮超過24 h 時需通過中心靜脈途徑給藥［10］。臨床應避免采用下肢靜脈給藥，下肢靜脈瓣數(shù)量較多，血流緩慢，容易形成靜脈炎。部分患者在必要時，可使用氯化鈉注射液構(gòu)建靜脈通路，然后再注射胺碘酮。注射碘胺酮后，應立即注射氯化鈉注射液20～30 mL，以便讓血管有足夠的時間進行自我修復，并且可以通過脈沖式?jīng)_管的方式來減少對內(nèi)皮細胞的刺激，從而降低對血管的破壞風險［11］。

2.2 合理使用敷貼和藥物防治靜脈炎

根據(jù)相關(guān)文獻，在穿刺點和穿刺血管近心端附近的皮膚上使用水膠體敷料進行保護，能夠有效地降低胺碘酮相關(guān)靜脈炎的發(fā)生率［12-13］。預防性使用水膠體敷料，可利用敷料自溶、抗炎和血管修復作用，促進血管內(nèi)皮細胞修復，預防靜脈炎的發(fā)生，水膠體敷料能很好地貼合皮膚，無需頻繁更換，有助于減輕護理人員工作量［14］。傅詠華等［15］推薦建議每12 h 更換一次醫(yī)用冷敷貼，預防靜脈炎的效果和成本更佳。50%硫酸鎂濕敷，喜遼妥軟膏、賽膚潤、如意金黃散等藥物外涂，是臨床常用的治療靜脈炎的方法。喜遼妥軟膏是一種多磺酸黏多糖，可以迅速滲入皮膚，軟化血管，抑制炎癥反應，緩解疼痛，并促進傷口愈合。此外，這種軟膏還可以有效消除穿刺后的瘀斑和血腫。喜遼妥軟膏可以顯著改善藥物引起的靜脈炎，其作用優(yōu)于硫酸鎂濕敷［16-17］。賽膚潤屬于過氧化脂肪酸酯，其成分包括維生素E、硬脂酸及棕櫚酸等，可以形成脂質(zhì)保護膜，改善皮膚代謝循環(huán)，并誘導血管舒張，加速細胞代謝，緩解靜脈炎疼痛、瘙癢等癥狀，有效降低靜脈炎的發(fā)病率和靜脈炎的嚴重程度［18-19］。賽膚潤為液體敷料，使用簡單，易吸收，易于觀察等優(yōu)勢。如意金黃散在臨床中被廣泛應用于靜脈炎的預防和治療，外敷對靜脈炎的治療效果已經(jīng)被證實［20-21］。如意金黃散以中藥為主，其粉劑含有天花粉、姜黃、黃柏等，通過將多種藥物聯(lián)合使用，可以達到清熱解毒、活血化瘀、止痛消炎的作用。馬美玲等［22］報道，如意金黃散能夠降低局部紅腫等不適癥狀，可預防胺碘酮輸注患者靜脈炎的發(fā)生。蘆薈具有清熱、解毒、消腫、軟化血管，減輕疼痛作用，由于蘆薈具有獨特的蘆薈素和芳香成分［23］，不僅能夠軟化血管，恢復血管的彈性，還具有顯著的止痛效果。因此，采取外周靜脈輸注胺碘酮的方式時，可以合理應用藥物外涂或者敷料貼敷，以提供預防性的保護，若已經(jīng)發(fā)生靜脈炎，也可以盡早采取措施，避免向嚴重程度進展。

2.3 加強觀察與培訓

2.3.1 靜脈炎觀察：輸注胺碘酮的患者若局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的癥狀，甚至出現(xiàn)條索狀、硬結(jié)的炎性反應，護理人員要加強巡視，尤以外周靜脈輸注的患者需重點關(guān)注。護理人員通過對穿刺點的觀察、觸摸等方式可以及早地發(fā)現(xiàn)患者靜脈炎的發(fā)生、發(fā)展情況，進而評估患者靜脈炎的程度，并采取有效措施進行處置。

2.3.2 護理培訓：護理人員穿刺手法的熟練程度、穿刺部位的選擇以及對胺碘酮藥物藥性的熟悉程度等，均是影響靜脈炎發(fā)生的相關(guān)因素。護理人員若對藥物的特性缺乏認知，反復穿刺和輸注高濃度藥物會增加靜脈炎的發(fā)生風險。因此。臨床加強護理人員培訓和學習，提高穿刺水平和對胺碘酮藥物特性的認知，有助于預防靜脈炎

3 胺碘酮致靜脈炎的護理

患者輸注胺碘酮后如果出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，或藥物外滲，都應立即更換輸注部位，并將患肢抬高，減少活動，以保護局部皮膚。

3.1 單種方式處置

胺碘酮致靜脈炎可以使用50%硫酸鎂濕敷，喜遼妥乳膏、如意金黃散、紫草油、蘆薈等外涂，上述藥物均有利于消炎止痛、改善局部微循環(huán)，促進吸收。

3.2 聯(lián)合方式處置

聯(lián)合用藥措施對胺碘酮引起的靜脈炎有顯著療效。據(jù)報道，將喜遼妥與50%硫酸鎂冰敷聯(lián)合應用，可以顯著提高治療效果［18］。賽膚潤聯(lián)合康惠爾水膠體敷料治療與硫酸鎂濕敷治療比較，總有效率為92.50%，顯著高于50%硫酸鎂濕敷單項治療的73.75%［24］。沈曉莉等［25］通過使用5%碳酸氫鈉濕敷和喜療妥涂抹，可以顯著改善靜脈炎癥狀，軟化血管，減輕疼痛，并有效預防組織損傷。黃海琛等［26］使用蜂蜜調(diào)和如意金黃散能有效止痛，改善局部微循環(huán)，加快滲液的吸收，促進組織細胞的修復和再生，從而達到改善病情的目的。因此，通過聯(lián)合用藥管理措施，藥物特性發(fā)揮更顯著，值得在胺碘酮致靜脈炎的治療中推廣和應用。

3.3 健康教育

臨床在使用胺碘酮注射液時，護理人員應告之患者若用藥后出現(xiàn)不適癥狀［27］，應立即向醫(yī)護反饋，以避免藥物可能引起的靜脈刺激?；颊咻斪r發(fā)生局部疼痛感，應及時告知醫(yī)護人員立即處置，避免靜脈炎的發(fā)生，同時告知患者的可能會出現(xiàn)的藥物反應及注意事項，盡量減少穿刺肢體活動，防止藥物外滲，禁止隨意調(diào)整輸液泵參數(shù)，如果注射部位出現(xiàn)疼痛、腫脹或紅腫等異常反應，立即通知醫(yī)護人員。飲食方面，盡量選擇清淡易消化的食物，避免食用辛辣刺激的食物［28］。護理人員應加強健康宣教，提高患者及其家屬對胺碘酮注射液認識，協(xié)助患者做好準備工作，使患者能夠積極配合治療活動，減少不必要的護患糾紛。

4 小結(jié)

胺碘酮注射液由于藥物的特殊性，要求護理人員對藥物的濃度、劑量、不良反應、適應證及禁忌證等要熟練掌握。胺碘酮注射液最佳的靜脈途徑為中心靜脈，不僅避免了反復穿刺的痛苦，同時也有效降低了靜脈炎發(fā)生風險。心律失常多為突發(fā)疾病，臨床常通過外周靜脈輸注胺碘酮以達到快速救治的目的。外周靜脈輸注對靜脈的選擇有較高要求，同時在輸注期間應采取有效措施，加強巡視監(jiān)測，預防靜脈炎，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，安全用藥。