嚴(yán)洋　甘曉慶　石澤亞　李萍

[ 關(guān)鍵詞] 器械相關(guān)壓力性損傷；頭面部；預(yù)防；ICU

[ 中圖分類號] R459.7 [ 文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [ 文章編號] 2095-0616（2023）08-0162-05

器械相關(guān)壓力性損傷（device-related pressureinjury，DRPI）是指因使用診斷或治療的醫(yī)療器械而造成的壓力性損傷（pressure injury，PI），其損傷部位的形狀與醫(yī)療器械形狀一致，且DRPI 是PI 的一種重要類型[1]。研究[2] 表明，在醫(yī)院獲得性壓力損傷中，DRPI 是普通PI 的2.1 倍，而在ICU 中DRPI 的發(fā)病率高達(dá)48.8%，其中最常見的部位是頭面頸，隨著呼吸通氣設(shè)備、俯臥位通氣的使用，ICU患者頭面部DRPI 時有發(fā)生。此外，ICU 患者因長期臥床不動、鎮(zhèn)靜、氧合受損等因素加重了DRPI 的發(fā)生。目前，護(hù)士對ICU 患者頭面部DRPI 的預(yù)防大多參照PI 預(yù)防的經(jīng)驗、科內(nèi)討論等，缺乏針對性的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及循證思維。本研究通過循證方法系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)證據(jù)，旨在為ICU 患者頭面部DRPI 的預(yù)防提供科學(xué)、可實(shí)施的參考意見。

1 資料與方法

1.1 確定問題

根據(jù)PIPOST 模式將ICU 患者頭面部DRPI 預(yù)防的臨床問題轉(zhuǎn)換為循證問題。P（population）代表頭面部使用醫(yī)療器械的ICU患者；（I intervention）代表干預(yù)措施，包括預(yù)防性敷料的使用、DRPI 的風(fēng)險評估等；P（profession）為ICU 醫(yī)護(hù)工作者；O（outcome）為頭面部DRPI 的發(fā)生率、分期程度等；S（setting）為臨床科室的ICU；T（type of evidence）為系統(tǒng)評價、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識等。

1.2 證據(jù)檢索策略

依據(jù)循證方法，系統(tǒng)檢索BMJ、UpToDate、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institutefor health and Care Excellence，NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearing House，NGC）、加拿大安大略省注冊護(hù)士協(xié)會（RegisteredNurses’Association of Ontario，RNAO）國際指南聯(lián)盟（Guidelines International Network，GIN）、美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer AdvisoryPanel，NPUAP）、歐洲壓瘡咨詢委員會（EuropeanPressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）、The CochraneLibrary、重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會、SinoMed、PubMed、Embase、CINAHL、CNKI 等。中文檢索詞為“壓瘡/PI/ 壓力性潰瘍/DRPI”“預(yù)防/ 評估/ 護(hù)理”“系統(tǒng)評價/ 指南/ 證據(jù)總結(jié)/ 專家共識”“ICU”。英文檢索詞為“pressure ulcer/pressure Injury/decubitus ulcer/devicerelatedpressure injury”“prevention/assessment/nursing”“guideline/systematic review/evidencesummary/expert consensus”“intensive care unit”。檢索時限為建庫至2022 年7 月。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為頭面部使用醫(yī)療器械的ICU 患者，年齡≥ 18 歲；文獻(xiàn)類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識等；文獻(xiàn)語言為中文、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)研究人群不符的文獻(xiàn)；臨床指南及系統(tǒng)評價等的解讀、新聞、摘要等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

指南評價采用2010 年版臨床指南研究與評價系統(tǒng)（appraisal guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）[3]，該量表共23 個條目，可分為6 個領(lǐng)域，另外還包含2 個總體評價條目，每個條目從1 ～ 7分評價（1 分很不同意，7 分很同意，2 ～ 6 分表示指南不完全符合該條目，分值分配取決于報告的完整性和質(zhì)量，當(dāng)更多的標(biāo)準(zhǔn)被滿足時，分值越高）。采用2016 版JBI 文獻(xiàn)質(zhì)量評價工具對專家共識、系統(tǒng)評價類文獻(xiàn)分別進(jìn)行評價。證據(jù)匯總則根據(jù)其所涉及的原始文獻(xiàn)類型，選擇前述的工具進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量的評價過程

成立3人評價小組，3人均接受過循證培訓(xùn)，先由2 人獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價，當(dāng)意見不同時，再由第3 人進(jìn)行評價。若證據(jù)出現(xiàn)矛盾時，遵循“證據(jù)等級高、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先”原則。

1.6 證據(jù)的整合、推薦

證據(jù)的整合、推薦由小組成員集體討論決定采用2014 版[4]JBI 證據(jù)預(yù)分級進(jìn)行分級，根據(jù)研究設(shè)計的類型將證據(jù)劃分為1 ～ 5 級。預(yù)分級后再根據(jù)JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)，即證據(jù)的可行性（feasible）、適宜性（appropriate）、臨床意義（meaningful）、有效性（effective），將推薦等級進(jìn)一步準(zhǔn)確劃分為A 級（強(qiáng)推薦）和B 級（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索601 篇文獻(xiàn)，運(yùn)用軟件EndNote X9 對文獻(xiàn)進(jìn)行管理，剔除重復(fù)文獻(xiàn)42 篇，閱讀標(biāo)題和摘要后保留138 篇，閱讀全文后納入11 篇文獻(xiàn)，其中指南3 篇，系統(tǒng)評價3 篇，專家共識4 篇，證據(jù)總結(jié)1 篇，見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南 本研究共納入3 篇指南，評價結(jié)果見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評價 本研究共納入3 篇系統(tǒng)評價，分別來源于JBI、PubMed、CNKI。除JBI 中條目5“采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”和PubMed 中條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評估”的評價結(jié)果為“不清楚”外，其余條目均為“是”，準(zhǔn)納入。

2.2.3 專家共識 本研究共納入4 篇專家共識，所有條目評價均為“是”，予納入。

2.2.4 證據(jù)總結(jié) 本研究共納入1 篇證據(jù)總結(jié)。

證據(jù)總結(jié)的原始文獻(xiàn)包括3 篇隨機(jī)對照試驗，7 篇前瞻性對照研究，4 篇回顧性對照研究，均采用2016 版JBI 的評價標(biāo)準(zhǔn)，研究設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)，總體質(zhì)量佳，可納入。

2.3 證據(jù)匯總

從風(fēng)險/ 皮膚評估、皮膚護(hù)理、醫(yī)療器械的規(guī)范與佩戴、預(yù)防性敷料的使用、多學(xué)科合作、培訓(xùn)與管理6 個方面進(jìn)行證據(jù)匯總，共19 個條目，見表3。

3 討論

3.1 風(fēng)險/皮膚評估

有效的風(fēng)險/ 皮膚評估是預(yù)防ICU 患者頭面部DRPI 的前提，動態(tài)評估患者醫(yī)療器械下受損的皮膚情況，可促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的具體問題制訂科學(xué)、合理的預(yù)防方案。目前，常用風(fēng)險評估工具有Norton、Braden 量表等，但其敏感性和特異性較低。黃慶萍等[16] 針對ICU 患者采用德爾菲法（Delphi）構(gòu)建了DRPI 的風(fēng)險評估量表，該量表具有良好的信效度，能篩選出DRPI 的高危人群，有效降低ICU DRPI 的發(fā)生率。因此，患者入科后，應(yīng)立即進(jìn)行風(fēng)險評估，識別高危因素。研究[9] 指出每天至少需2 次評估醫(yī)療器械以下及其周圍皮膚，對水腫的患者增加評估次數(shù)，對皮膚破損患者，需進(jìn)一步評估受損皮膚的大小、類型、顏色等。

3.2 皮膚護(hù)理

ICU 患者頭面部DRPI 的皮膚損傷大多是因為長時間的壓力、剪切力、摩擦力等積聚在脂肪組織薄弱（面部、耳廓、鼻梁等）部位。研究[14] 指出，ICU患者頭面部DRPI 的另一個致病因素是熱滯留，一些醫(yī)療器械設(shè)計在裝置和皮膚之間滯留熱量，增加水分和皮膚的脆弱性。其次，ICU 患者因為感染等因素，大多會出現(xiàn)體溫高也加重了熱滯留，不利于皮膚的清潔。同時，醫(yī)療器械導(dǎo)致的面部損傷可能會留下瘢痕，面部具有重要的審美功能，瘢痕會加重患者痛苦，導(dǎo)致形象改變、自尊心受損。因此，在日常護(hù)理中，護(hù)理人員不僅要去除患者污垢、減少摩擦、防止過度清潔導(dǎo)致皮膚的屏障功能受損，還應(yīng)根據(jù)患者的水合狀態(tài)選擇合適的潤膚霜預(yù)防皮膚損傷。

3.3 醫(yī)療器械的規(guī)范與佩戴

新型冠狀病毒感染的流行使與頭面部醫(yī)療器械相關(guān)的PI 成為焦點(diǎn)。隨著個人防護(hù)設(shè)備、俯臥位及呼吸輔助設(shè)備使用的增加，頭面部DRPI 的發(fā)生率急劇上升。如國外研究對ICU 確診的新型冠狀病毒感染患者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，患者至少經(jīng)歷過一次或多次頭面部DRPI，尤其是俯臥位的患者，發(fā)病率更高[15]。Gefen 等[14] 進(jìn)一步指出DRPI 的惡性循環(huán)是由皮膚接觸醫(yī)療裝置引起的組織持續(xù)變形，變形造成細(xì)胞損傷導(dǎo)致繼發(fā)性炎癥、水腫、缺血壞死等相關(guān)損傷。因此，護(hù)士應(yīng)考慮所有醫(yī)療器械都有發(fā)生DRPI 的風(fēng)險，為患者選擇合適的型號、尺寸、幫助其正確佩戴。相關(guān)指南[7] 中明確指出，遵循廠商意見；病情許可，交替使用呼吸設(shè)備，移除不必要的醫(yī)療器械。

3.4 預(yù)防性敷料的使用

從生物學(xué)角度來看，需合理明智地使用預(yù)防性敷料來保護(hù)脆弱的頭面部區(qū)域，尤其是鼻梁、耳后等脂肪組織薄弱區(qū)域，特別是患者在進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣時。研究也證實(shí)盡早使用預(yù)防性敷料可以減少頸托佩戴時間，降低因佩戴頸托導(dǎo)致的DRPI[8]。但在臨床實(shí)踐過程中應(yīng)考慮敷料的注意事項，避免在醫(yī)療器械下方使用過厚或分層敷料，定期評估敷料下方皮膚的完整性，及時移除不必要的敷料[17]。

3.5 多學(xué)科合作

組建包括醫(yī)生、護(hù)士、傷口造口師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊是預(yù)防ICU 患者頭面部DRPI、提升DRPI相關(guān)知識教育和促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)計劃實(shí)施的重要方法之一。美國一項針對182 個床位正在接受持續(xù)氣道正壓通氣和雙水平氣道正壓通氣治療的ICU患者采用跨專業(yè)多學(xué)科合作，制訂最優(yōu)、個性化、可持續(xù)的護(hù)理計劃，成功將鼻部DRPI 減少了75%[18]。多學(xué)科合作可以幫助臨床科室匯集醫(yī)院資源和優(yōu)勢力量，準(zhǔn)確預(yù)見風(fēng)險，值得開展。

3.6 培訓(xùn)與管理

PI 是評估患者安全性、衡量護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)之一。國內(nèi)ICU 護(hù)士對DRPI 知識水平較為缺乏，而知識和態(tài)度是ICU 護(hù)士預(yù)防頭面部DRPI 的重點(diǎn)因素。如何改善護(hù)士的態(tài)度、提升知識水平，管理者應(yīng)制訂并實(shí)施結(jié)構(gòu)化、多層面的教育計劃，讓利益相關(guān)者參與質(zhì)量改進(jìn)計劃的過程中，定期監(jiān)測、分析和評價DRPI 預(yù)防和治療，最大限度降低損傷，為患者安全提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

4 小結(jié)

本研究通過文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)總結(jié)了現(xiàn)階段ICU患者頭面部DRPI 預(yù)防的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供了參照指引。但由于證據(jù)來源主要是國外文獻(xiàn)，鑒于受試人群在地域環(huán)境和文化上存在樣本偏差，因此建議臨床醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用證據(jù)進(jìn)行治療時，充分考慮臨床實(shí)際情況及患者意愿，為患者制訂個體化的預(yù)防方案，進(jìn)行動態(tài)可持續(xù)的DRPI 質(zhì)量管理。