孟逸芳 項曉麗

熒光素鈉首次合成于1871年,但直到1961年[1],靜脈注射熒光素鈉眼底血管造影術(shù)(intravenous fundus fuorescein angiography,IV-FFA)才做為一種新的診斷工具被廣泛應(yīng)用于眼科[2]。靜脈注射熒光素鈉可能會產(chǎn)生從輕度的惡心、瘙癢、皮疹到罕見但危及生命的過敏性休克等不良反應(yīng)[3]。盡管注射前進行皮試,但仍不能完全避免嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生。1979年,Kincaid[4]報道了使用口服熒光素鈉進行常規(guī)眼底照相機的眼底血管造影(oral fundus fluorescein angiography,Oral-FFA)。在1999年,Garcia等[5]首先報道了使用口服熒光素鈉進行激光掃描檢眼鏡(confocal scanning laser ophthalmoscope,CSLO)的共焦激光眼底血管造影,并提出Oral-FFA可作為靜脈注射熒光素鈉眼底血管造影的替代方法。

在臨床上,對于有藥物過敏史眼底病患者,患者及醫(yī)師對于IV-FFA仍持謹慎態(tài)度,從而對疾病的診斷和治療造成困擾。作者通過回顧性研究,觀察有藥物過敏史的患者Oral-FFA的安全性和有效性。通過觀察患者不良反應(yīng)出現(xiàn)情況,分析顯影時間,照片質(zhì)量及信息量,初步探討Oral-FFA在有藥物過敏史的患者中應(yīng)用的可行性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性病例研究。2018年1月至2019年12月在徐州醫(yī)科大學附屬常熟醫(yī)院眼科門診預約FFA的有藥物過敏史的視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者78例納入研究,其中42例納入Oral-FFA組,36例為IV-FFA組。造影前所有患者均與家屬知情同意后共同簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會審核批準(批準號2018064)。

二、納入標準

Oral-FFA組:裂隙燈下眼底檢查為:阻塞視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張,受阻靜脈引流區(qū)視網(wǎng)膜淺層出血、水腫及棉絨斑[6];既往有明確的藥物過敏史。IV-FFA組:裂隙燈下眼底檢查為:阻塞視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張,受阻靜脈引流區(qū)視網(wǎng)膜淺層出血、水腫及棉絨斑[6];既往有明確的藥物過敏史,患者強烈要求IV-FFA。

三、排除標準

合并有嚴重心腦血管疾病、嚴重肝腎功能不全、懷孕的患者;既往有哮喘、過敏性休克史的患者;檢查前血壓高于160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及檢查不能合作;靜脈注射前熒光素鈉皮試陽性的患者。

四、研究方法

Oral-FFA組:所有患者未要求空腹,但禁止在飽餐后立即檢查。在家屬陪同下,入組的患者予復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳,將10%熒光素鈉溶液(歷設(shè)得5 ml:0.5g)2支加入30 ml飲用水中,一次性飲用完,同時使用海德堡同步共焦激光眼底血管造影儀(HRA)開始計時,觀察并拍攝眼底,觀察并詢問患者有無適。拍攝結(jié)束后患者觀察30 min無不良反應(yīng)后方可離去。記錄眼底顯影時間,圖片質(zhì)量和不良反應(yīng)情況。

IV-FFA組:所有患者禁止空腹。在家屬陪同下,予復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳后,將熒光素鈉溶液的0.1%稀釋液5 ml靜脈注射,觀察10 min無不適后快速推注10%熒光素鈉溶液(歷設(shè)得5 ml:0.5 g)3 ml,推注同時使用HRA開始計時并拍攝眼底。觀察并詢問患者有無不適。拍攝結(jié)束后患者觀察30 min無不良反應(yīng)后方可離去。記錄圖片質(zhì)量和不良反應(yīng)情況。

根據(jù)文獻[5],在血管造影的中期將視網(wǎng)膜血管按所見分支血管的順序進行分級:如果看到了第三級分支,則其評分等級為“3”。如果僅能輕易看到二級分支,血管造影評分為“2”。如果只看到一級分支,則其評分為“1”,而對于那些甚至看不到一級分支的血管造影圖像,則使用“0”。圖像質(zhì)量分為四類:3級-出色的圖像質(zhì)量(所有血管和黃斑中心凹無血管區(qū)的細節(jié)均與IV血管造影相當);2級-適中的圖像質(zhì)量(良好的圖像質(zhì)量,丟失了小血管和毛細血管的細節(jié));1級-圖像質(zhì)量差(只能分辨黃斑和視盤);0級-無用的圖像。

根據(jù)文獻[3],不良反應(yīng)分為4級:1級-輕度:無需特殊處理的不良反應(yīng),如惡心,嘔吐,染料局部外滲,打噴嚏,瘙癢和不慎注射入動脈等被歸為輕度;2級-中度:可能需要藥物治療,一般不會產(chǎn)生后遺癥,也不會威脅到患者的安全的不良反應(yīng),如蕁麻疹,暈厥,各類皮損,血栓性靜脈炎,發(fā)熱,局部組織壞死和神經(jīng)麻痹等;3級-重度:需要緊急治療,會對患者的生命安全構(gòu)成威脅,并影響患者康復的不良反應(yīng),如涉及到呼吸,心臟或神經(jīng)系統(tǒng)的,包括喉頭水腫、支氣管痙攣、過敏性休克、心源性休克、心肌梗死和心臟停搏等。4級-死亡。

五、統(tǒng)計學分析方法

采用Spss19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。根據(jù)Shapiro-Wilk檢驗對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗;若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布,組間均數(shù)的比較采用兩獨立樣本t檢驗;組間率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法;相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

Oral-FFA組:男性19例,女性23例,平均(60.94±11.58)歲,體重(58.06±8.85)kg。IV-FFA組:男性17例,女性19例,平均(59.74±12.36)歲,體重(57.61±8.64)kg。兩組患者性別、年齡和體重分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.718,P=0.752,P=0.872)。

二、不良反應(yīng)情況

Oral-FA組口服熒光素鈉后,有3例患者訴口苦,但無任何級別不良反應(yīng)發(fā)生;IV-FA組有2例患者檢查時出現(xiàn)惡心嘔吐,嘔吐后惡心逐漸緩解,可完成檢查。1例出現(xiàn)連續(xù)打噴嚏,3例出現(xiàn)蕁麻疹,立即予口服氯雷他定10 mg處理,未出現(xiàn)更嚴重的不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)。見表1。

表1 口服熒光素鈉(Oral-FA)與靜脈注射熒光素鈉(IV-FA)眼底血管造影不良反應(yīng)比較

三、顯影情況及圖片質(zhì)量

Oral-FA組眼底顯影時間平均(21.56±6.37) min,跟IV-FFA組相比,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)。視網(wǎng)膜血管識別分級:Oral-FFA組:0級0例,1級0例,2級4例,3級38例;跟IV-FFA組相比,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.123)。圖像質(zhì)量分級:Oral-FFA組:0級0例,1級0例,2級3例,3級39例;跟IV-FFA組相比,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.248)。見表2。

表2 口服熒光素鈉(Oral-FA)與靜脈注射熒光素鈉(IV-FA)眼底血管造影顯影情況及圖片質(zhì)量

四、相關(guān)性分析

口服造影劑眼底顯影時間與體重相關(guān)(r=0.707,P<0.001),與年齡無關(guān)(r=0.002,P=0.994),與性別無關(guān)(r=-0.361,P=0.142)。

討 論

近年來,相干光層析成像術(shù)和相干光層析掃描血管成像術(shù)已成為視網(wǎng)膜疾病的主要無創(chuàng)診斷和監(jiān)測工具,這些檢查都提供視網(wǎng)膜組織的形態(tài)學和定量評估。然而,它們無法顯示實時的血管滲漏[3]。因此,FFA仍然在眼底病的診療中發(fā)揮不可替代的作用[3,4]。

FFA最初是作為一種研究方法引入眼科的,后來迅速發(fā)展成為一種有價值的輔助診斷手段[5]。在CSLO開發(fā)之前,Oral-FFA最初是通過常規(guī)眼底照相機獲取圖像[7],但由于使用常規(guī)眼底照相機進行Oral-FFA的圖像質(zhì)量不高,并且由于口服熒光素鈉的血漿濃度低,無法描繪早期的血管造影圖像,因此先前得出的結(jié)論是,Oral-FA僅在可接受低質(zhì)量的晚期圖像的情況下才有用,例如黃斑囊樣水腫,中心性漿液性視網(wǎng)膜病變等患者[8]。但也有報道Oral-FFA可以清楚地觀察到熒光細節(jié),獲取足夠診斷的疾病信息[9]。CSLO檢測器靈敏度極高,光路復雜度較低,其使用激光掃描視網(wǎng)膜,光束比傳統(tǒng)相機具有更高的光輸出量來激發(fā)熒光。由于共焦光學元件的原因,CSLO提供了更強的熒光信號和更高的對比度,所以可在熒光素鈉口服給藥后能獲得高質(zhì)量的造影圖像[5],目前較多應(yīng)用于兒童眼底血管造影[9-12]。

對于顯影時間,有研究報道兒童口服熒光素鈉后,最快5 min可見顯影,而最慢12 min后可見,不超過15 min可看到再循環(huán)。而且大多數(shù)圖像顯示了動脈期,所有的圖像顯示了靜脈期[7]。成年患者口服熒光素鈉溶液后5～7 min可檢測到主要視網(wǎng)膜血管中存在熒光素,并且可在15～30 min內(nèi)獲得最佳圖像[7]?？诜晒馑剽c凝膠膠囊的患者,大多數(shù)在25～55 min視網(wǎng)膜循環(huán)的可視化效果最佳,口服膠囊相較于口服溶液會導致顯影時間延遲大約15～20 min[13]。關(guān)于進食對顯影時間的影響,有研究認為Oral-FFA之前無論有無禁食,其圖像質(zhì)量或顯影出現(xiàn)的時間沒有差異[8];但也有研究認為Oral-FFA之前禁食對染料吸收更好,從而圖片質(zhì)量會更好[4,14];與非空腹Oral-FFA相比,空腹Oral-FFA提供了明顯更好的圖像質(zhì)量以及更快的最佳成像時間[4]。在我們的研究中,為避免患者出現(xiàn)其他不適,我們未要求患者造影前禁食,但多數(shù)患者仍可獲得3級圖像。同時發(fā)現(xiàn)對于體重較大的患者,顯影時間長于且圖像質(zhì)量差于其他正常體重者。這可能是由于2支歷設(shè)得1.0 g的口服劑量與25～30 mg/kg體重的推薦劑量差距較大[15]。盡管如此,這些患者最終都出現(xiàn)顯影,視網(wǎng)膜血管識別分級和圖像質(zhì)量雖差于正常體重者,但仍可獲得有效信息。與文獻報道的體重指數(shù)較高的非禁食患者圖像得分最低結(jié)果一致[4]。

在不良反應(yīng)反面,一般認為,Oral-FFA不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴重程度要低[16]。有國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)IV-FFA中,有藥物過敏史患者與無藥物過敏史患者的不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴重程度差異有統(tǒng)計學意義,但不同類型藥物過敏的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[17]。在我們的研究中,Oral-FFA組的患者沒有發(fā)生惡心、嘔吐、皮疹、呼吸困難或過敏性休克等不良反應(yīng),有3例患者口服熒光素鈉后訴口苦,但在飲水后都有緩解,第2天電話隨訪也無其他不良反應(yīng)發(fā)生。在IV-FFA組中,有2例患者在快速注射后拍攝時出現(xiàn)惡心嘔吐,嘔吐后不適緩解,可繼續(xù)完成拍攝,未用藥物治療;1例患者拍攝時出現(xiàn)連續(xù)打噴嚏,3例患者拍攝晚期出現(xiàn)蕁麻疹,立即予口服氯雷他定10 mg處理。雖然未出現(xiàn)更嚴重的不良反應(yīng),但在選擇IVFA時,應(yīng)考慮潛在的并發(fā)癥,造影室必須配有搶救設(shè)備[18-22]。

我們的研究結(jié)果表明,使用CSLO的Oral-FFA可以清晰觀察到管壁滲漏、無灌注區(qū)及黃斑水腫情況,可對視網(wǎng)膜血管病的診斷,治療和隨訪提供有效信息。盡管無法反映早期信息,無法完全替代IV-FFA,但對于靜脈注射有禁忌或者有顧慮的患者,Oral-FFA不失為一種有效安全的替代。本研究樣本量小,為回顧性研究,對于有藥物過敏史的患者Oral-FFA這種檢查方式的安全性和有效性有待于更大樣本量的進一步觀察。