喬勝鐸,張永建,郭云賀

(長春長庚眼耳鼻喉醫(yī)院,吉林 長春 130000)

鼻竇炎是耳鼻喉科常見病之一,由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的推廣普及,加上前組鼻竇相對安全,基層醫(yī)院開展此類鼻內(nèi)鏡手術(shù)較為廣泛。由于基層患者對全麻認(rèn)知不足,使基層醫(yī)院選擇局部麻醉下鼻內(nèi)鏡手術(shù)較為普遍。局部麻醉患者術(shù)中清醒且需要保持仰臥體位,致使術(shù)區(qū)血性物流至鼻咽引起患者咽部不適,術(shù)中需清理口腔血性分泌物,加上麻醉效果的局限性,進(jìn)一步增加患者術(shù)中不適。本研究通過對比術(shù)中的不同處置方法,觀察患者術(shù)中口腔血性分泌物清理次數(shù)及不適度視覺模擬量表(VAS)評分,明確膨脹海綿后鼻孔填塞在局部麻醉鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的優(yōu)勢。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2021年6月行局部麻醉下鼻內(nèi)鏡手術(shù)的前組鼻竇炎患者75 例,按照數(shù)字表隨機(jī)分為A,B,C三組,每組25 例。A組男16 例,女 9 例,年齡(43.0±9.4) 歲。B組男14 例,女11 例,年齡(40.5±11.9) 歲。C組男12 例,女13 例,年齡(45.0±13.19) 歲。三組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署知情同意書,且該方案通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合前組鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];可耐受及配合局部麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):合并血液疾病、高血壓病及肝、腎、心肺功能不全者;精神異常、認(rèn)知功能障礙者;非成年者及年齡≥60 歲者;鼻息肉患者;合并腫瘤者。

1.3 方法

A組術(shù)中予以后鼻孔膨脹海綿(北京英佳麥迪克醫(yī)用材料有限公司)填塞,B組術(shù)中用凡士林紗條(河南新飄安高科股份有限公司)填塞后鼻孔,C組術(shù)中未填塞。所有患者術(shù)前30 min均給予苯巴比妥鈉0.1 g及阿托品0.5 mg肌肉注射,鼻內(nèi)鏡直視下鼻腔將浸有1%丁卡因30 mL+0.1%鹽酸腎上腺素3 mL的腦棉片先后2次給予雙鼻腔表面麻醉并收縮鼻腔黏膜,分別于鼻丘、蝶腭孔、鉤突前緣、上頜竇口后囟部及鼻甲黏膜下給予0.5%利多卡因20 mL+0.1%腎上腺素10滴進(jìn)行局部浸潤麻醉。A組患者表面麻醉和收縮鼻腔后,雙鼻腔置入膨脹海綿,膨脹海綿根據(jù)患者鼻咽腔前后深度進(jìn)行截取,使其后端抵鼻咽后壁,后鼻腔內(nèi)仍有1.0～1.5 cm的空隙;B組在表面麻醉和收縮鼻腔后行后鼻孔凡士林紗條填塞,折疊凡士林紗條后自下而上填塞封閉后鼻孔,鼻腔內(nèi)保留1.0～1.5 cm;C組患者表面麻醉后直接進(jìn)行局部浸潤麻醉。手術(shù)方法:鼻內(nèi)鏡下采用Messeklinger手術(shù)方式開放鼻竇,美敦力動力切割系統(tǒng)輔助。手術(shù)完成后,A組和B組分別取出術(shù)中后鼻孔術(shù)填塞的膨脹海綿和凡士林紗條,予以納吸綿和膨脹海綿填塞鼻腔,C組則直接予以納吸綿和膨脹海綿填塞鼻腔?；颊呤中g(shù)均為同一位高年資副主任醫(yī)師完成。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并比較三組患者術(shù)中口腔吐血清理次數(shù)及術(shù)中不適度VAS評分。手術(shù)開始前,詳細(xì)告知患者手術(shù)全程需要用口呼吸,同時口腔唾液或者鼻腔出血流入口腔時切勿吞下,要將其用舌頭頂在口角,由助手持第二吸引器抽吸。手術(shù)結(jié)束1 h進(jìn)行術(shù)中不適度水平評分,即用0～10 分評估術(shù)中的不適程度,0 分表示無任何不適,10 分表示極度不適。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

A組和B組清理次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),A組、B組清理次數(shù)均明顯少于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。主觀不適感視覺模擬量表(VAS)評分A組與B組、A組與C組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),但B組和C組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組口腔清理次數(shù)及術(shù)中不適感VAS評分比較

3 討 論

慢性鼻竇炎(CRS)是一種高度異質(zhì)性疾病,發(fā)病與解剖結(jié)構(gòu)、遺傳及環(huán)境等多種因素有關(guān),多中心CRS流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)表明,中國人群CRS總體患病率為8%[2]。竇口鼻道復(fù)合體(OMC)由Naumann首先提出,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為OMC解剖結(jié)構(gòu)變異可引起局部纖毛功能障礙,導(dǎo)致鼻腔黏液潴留而易于感染發(fā)生,導(dǎo)致CRS經(jīng)久不愈[3]?，F(xiàn)階段CRS外科治療主要是通過手術(shù)解除鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常,清除病變,開放竇口恢復(fù)鼻腔、鼻竇通氣功能,使病變黏膜逐漸恢復(fù)正常,遭到破壞的纖毛清除功能和腺體功能得到恢復(fù),從而實(shí)現(xiàn)治愈CRS的目的。

國內(nèi)廣泛培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度使得鼻內(nèi)鏡下CRS手術(shù)普及到各級醫(yī)院[4-5],多種原因使患者仍選擇局部麻醉下手術(shù)(而局部麻醉費(fèi)用較低是其原因之一)。在內(nèi)鏡下CRS手術(shù)過程中患者體位以仰臥位多見,手術(shù)創(chuàng)面出血等常流至口咽,引起患者咽部不適,需頻繁清理口腔分泌物及血液,造成患者不適和恐慌,這也不可避免地影響手術(shù)進(jìn)程。既往術(shù)中予以紗條填塞后鼻孔有一定作用,但患者脹痛不適感較重,且紗條易松動移位,使其失去封閉作用,一旦脫入咽腔進(jìn)一步加重患者不適。膨脹海綿由聚乙縮醇制成,具有高吸水性、高彈性等特性,其吸液后質(zhì)地柔軟,同時可以根據(jù)需要裁剪,且在膨脹后可隨周圍解剖結(jié)構(gòu)塑形。本研究結(jié)果顯示,A組和B組患者術(shù)中口腔吐血清理次數(shù)相當(dāng),兩組均明顯少于C組。術(shù)中患者主觀不適感VAS評分比較,A組不適感明顯比B組和C組輕。凡士林紗條雖能有效封閉后鼻孔,減少血性物等進(jìn)入口腔,而加壓填塞的凡士林紗條缺少彈性,必然引起疼痛,也就造成患者不適。無填塞必然造成清理次數(shù)增多,雖無凡士林紗條壓迫引起疼痛,可也因血性物、局部麻醉藥進(jìn)入口腔及恐懼等造成患者不適表現(xiàn)明顯。值得提及的是膨脹海綿置于后鼻孔后,其吸液膨脹后可有效封閉鼻咽腔,鼻腔部分膨脹后正好使其嵌于后鼻孔,避免了移動。膨脹海綿無論是封堵效果還是舒適性方面均具有明顯優(yōu)勢,這與陳靜等[6]報道結(jié)論相似。

總之,在鼻內(nèi)鏡下CRS手術(shù)中應(yīng)用膨脹海綿后鼻孔鼻咽填塞是非常實(shí)用的可行性操作方法,特別是開展局部麻醉下的鼻內(nèi)鏡CRS手術(shù),可降低患者不適度,特別適合術(shù)中出血較明顯的患者。而且,患者術(shù)中口腔清理次數(shù)的減少也間接提高醫(yī)生的手術(shù)操作專注度,縮短了手術(shù)時間。