韓靜,張練平

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院,上海交通大學醫(yī)學院附屬松江醫(yī)院,上海 201699)

上頜第一前磨牙牙根變異較為復雜,多為扁根,約占75%,雙根通常在根尖1/3或1/2處分為頰、腭兩個較細的根,約占23.13%,而三根的發(fā)生率約為1.87%,分為頰側(cè)近中、遠中細而彎曲的二根和一個較為粗而直的腭根,三根臨床上比較罕見[1]。上頜第一前磨牙根管解剖變異也較為復雜[2],各型分類中,14.7%為一個根管,85.1%為復雜的兩根管類型,又可分2-1,1-2-1,2-2,1-2,2-1-2等亞型,三根管僅有0.2%?，F(xiàn)報告1 例雙側(cè)上頜第一前磨牙均為三根三根管的病例,為臨床根管治療及牙拔除術(shù)提供借鑒。

患者,男,24 歲,因骨性反牙合,正頜術(shù)前正畸要求拔除雙側(cè)上頜第一前磨牙就診。查體:頜面部對稱,下唇外翻,下頜前伸,呈新月狀面型,雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛,張口度三橫指?？趦?nèi)恒牙列18-28,47-37,14和24無齲壞,無松動。16與46、26與36呈近中錯牙合,16,26,36牙合面見銀汞充填物。前牙反牙合,伴上前牙輕度擁擠,下頜中線右偏1 mm。全口牙齦齦緣齦乳頭充血,下前牙牙結(jié)石(+)。輔助檢查:頭顱定位側(cè)位片、全景片顯示14和24根中1/3的近遠中徑與牙頸部的近遠中徑相等。錐形束CT(CBCT)檢查:14和24矢狀位可見頰側(cè)根分別于根中1/3、根尖1/3分為近中、遠中兩個細小的牙根,且根尖彎曲(見圖1和圖2)。14和24冠狀位和橫斷面顯示:頰側(cè)有二個獨立細小的扁圓形牙根,腭側(cè)有一個較肥大且圓而粗直的牙根(見圖3～圖5)。診斷:骨性Ⅲ類錯牙合。治療計劃:按正畸方案減數(shù)分次拔除14和24。治療經(jīng)過:采用2%利多卡因注射液5 mL,分別行14和24局部浸潤麻醉下拔除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)阻力非常大,緩慢搖動需增力,未斷根,從頰側(cè)牽引脫位,兩牙均完整拔除,術(shù)后無菌紗布壓迫止血。檢查兩牙牙根形態(tài)均與CBCT影像完全符合(見圖6～圖8)。10%甲醛溶液浸泡處理離體牙后常規(guī)開髓,髓腔形態(tài)近遠中徑小,頰舌徑長。根管預備時頰側(cè)洞形向近遠中向擴展,開髓洞型呈T形,揭髓室頂、去冠髓,頰側(cè)可探及近遠中相鄰兩個細小根管口,腭側(cè)探及一個較粗大的腭根口。根管銼疏通根管,14牙根定長近中頰根(MB)18.5 mm,遠中頰根(DB)18 mm,腭根(P)22 mm;24牙根定長MB 19 mm,DB18.5 mm,P 21mm(見圖9)。

圖1 14矢狀位:頰側(cè)牙根于根中1/3分為細小彎曲的二根

圖2 24矢狀位:頰側(cè)牙根于根尖1/3分為細小彎曲的二根

討論

上頜第一前磨牙主要是扁根和二根管,國外學者報道三牙根和三根管的發(fā)生率為0.5%～7.5%[3]。國內(nèi)學者張慶等[4]報道,上頜第一前磨牙單根管概率約為3.06%,雙根管為83.58%,三根管為1.87%。

圖3 14冠狀位:頰根彎細,腭根較肥大

圖4 24冠狀位:頰根彎小,腭根較粗直

圖5 14和24橫斷面:頰側(cè)有二個獨立細小的牙根,腭側(cè)有一個較肥大的腭根(左14,右24)

三根前磨牙又稱為多細根的前磨牙、微型三管磨牙、小磨牙或mini磨牙。三根上頜第一磨牙通常有2個頰根和1個腭根,極少情況下,會有1個頰根和2個腭根,每個根通常只有1個根管。

圖6 離體牙14

圖7 離體牙24

三根前磨牙的發(fā)現(xiàn)有賴于清晰的影像學檢查,當根尖片檢查發(fā)現(xiàn)牙冠的近遠中寬度大于頰舌徑時,提示可能存在額外的根或根管。如果術(shù)前牙片顯示牙根中1/3的近遠中徑與牙頸部的近遠中徑相等甚至更大,懷疑三根可能[5]。普通牙片、全景片作為二維成像技術(shù),存在影像重疊、變形失真等不足,對于多根牙不能準確評估牙根的數(shù)目,這時需要有角度的根尖周X光片和3D成像技術(shù)來確認多根或根管的存在。CBCT可以從三維方向清晰地顯示牙根的數(shù)目、形態(tài)和分布[6],能從矢狀、冠狀、斷層位等不同位置了解根管解剖結(jié)構(gòu),且無創(chuàng)、便捷,已廣泛應用于臨床根管變異的診斷和疑難根管的治療[7]。復雜根管結(jié)構(gòu)的術(shù)前影像學檢查CBCT能夠?qū)崿F(xiàn)個性化的根管成像,減少根管系統(tǒng)變異后根管的遺漏。研究[8]表明,對于根中上2/3,CBCT對復雜根管的檢出率高達96.55%,對于根尖1/3的檢出率由于分辨率等原因其檢出率為76%。

圖8 14和24拔除的離體牙(左14,右24)

本文病例由于正頜正畸前評估需要而拍攝了CBCT,因此拔牙術(shù)前得到明確診斷。該病例提示我們在拔除上頜第一前磨牙時,注意不宜使用旋轉(zhuǎn)力、扭力,且頰舌向搖動不可用力過猛,頰側(cè)二根細而彎,且根分叉位置較高,極易發(fā)生斷根。在拔除過程中如阻力很大,應拍CBCT評估牙根的數(shù)目、形態(tài),制訂相應的分根計劃,避免斷根,同時達到微創(chuàng)的效果。

本病例也提示上頜第一前磨牙根管治療中,應充分考慮到根管解剖形態(tài)和數(shù)目的變異及三根管的可能。當有三根管時,進入髓腔的輪廓形狀由傳統(tǒng)的橢圓形改變?yōu)槿切?底部在頰側(cè),尖頂在腭側(cè),2腭根1頰根的牙則相反,形成T形輪廓的髓腔及開髓孔。根管治療時,上頜第一前磨牙頰側(cè)牙根由于分為兩根的部位靠近根尖,尋找頰側(cè)二根管口是治療的難點和關(guān)鍵。開髓時盡量拉大髓腔頰側(cè)牙頸部近遠中徑,呈T型洞型預備,充分暴露髓腔[9],尋找到根管口后方便器械直線進入,疏通根管,并結(jié)合影像檢查,避免遺漏。治療時雙頰根根管細小而彎曲、阻力大,尤其近根尖部注意斷針、牙根側(cè)壁穿的可能,建議選用6號、8號初挫,探查根管時近頰根器械由遠中向近中直線進入,遠頰根器械由近中向遠中進入。重視上頜第一前磨牙牙根管形態(tài)的變異,熟悉根管解剖和髓腔形態(tài),必要時借助放大鏡或根管顯微鏡[10],提高根管治療成功率。

總之,由于上頜第一前磨牙牙根的數(shù)目、形態(tài)及分布存在一定的變異,臨床醫(yī)生在根管治療、牙拔除術(shù)等操作前應該充分評估牙齒的形態(tài)變化和牙根根管的變異,完善術(shù)前X線檢查,必要時使用錐形束計算機斷層掃描;術(shù)者操作要求精準嫻熟,如髓腔設(shè)計、根管口定位、根管入路、配合放大鏡或牙科手術(shù)顯微鏡使用及微創(chuàng)技術(shù),以期達到良好的治療效果。

圖9 14和24根管定長牙片(左14,右24)