燕素英

(長治市人民醫(yī)院,長治醫(yī)學(xué)院第三臨床醫(yī)院,山西醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院,山西 長治 046000)

孕婦38 歲,孕2產(chǎn)1,因“孕37周+6,腹陣痛8 h”于2019年10月30日01:30入住長治市人民醫(yī)院產(chǎn)科。孕期產(chǎn)檢順利。2010年“巨大兒”剖宮產(chǎn),家族無惡性腫瘤記載。

入院查體:體溫(T)36.6 ℃,脈搏(P)86次/min,呼吸(R) 20次/min,血壓(BP)110/70 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),體質(zhì)量70 kg,身高162 cm。一般情況良,浮腫(-),不規(guī)律宮縮,頭位,胎心好,胎兒約3 500 g。2019年10月10日血常規(guī)檢查:白細(xì)胞計數(shù)(WBC)12×109/L,血紅蛋白(HGB)127 g/L,血小板計數(shù)(PLT) 132×109/L,紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)4.08×109/L。2019年10月10日尿常規(guī):尿蛋白(PRO)+-。2019年10月29日血常規(guī)檢查:WBC 13.77×109/L,HGB 106 g/L,PLT 80×109/L,RBC 3.58×109/L。

入院診斷:瘢痕子宮,宮內(nèi)孕37周+6,孕2產(chǎn)1,頭位未產(chǎn),妊娠期貧血(輕度),妊娠期血小板減少癥?診療經(jīng)過如下。入院復(fù)查血常規(guī)檢查:WBC 14.85×109/L,HGB 108 g/L,PLT 74×109/L,RBC 3.62×109/L;凝血纖溶檢查:抗凝血酶(AT3)72.2%,纖維蛋白原(Fg)1.59 g/L,凝血酶測定(TT) 15.4 s。纖維蛋白降解物(FDP) 35.20 mg/L,D-二聚體(D-Dimer) 3.10 mg/L,乳酸脫氫酶(LDH)465 U/L,高敏肌鈣蛋白T(hs-TnT)66.6 pg/mL,N端-B型利鈉肽原(NT-proBNP)389.50 pg/mL。肝腎功能、血尿淀粉酶、血糖及心臟、肝膽、脾腎、腹腔超聲正常。逐漸出現(xiàn)規(guī)律宮縮。術(shù)前討論:凝血功能障礙—妊娠期急性脂肪肝?HEIILP綜合征(妊娠高血壓疾病伴溶血-肝酶升高-血小板減少綜合征)?其他?備濃縮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀凝血因子,急診全麻下子宮下段二次剖宮產(chǎn)+宮腔填塞術(shù):羊水清,娩一3 300 g活男嬰,阿氏評分(Apgar′s)10分,宮腔活動性滲血,碘伏繃帶紗條填塞。術(shù)中出血500 mL,輸冷沉淀10 U、血漿400 mL。術(shù)后28 h取出填塞紗布、無活動出血。出血總計約1 800 mL,輸血制品總計:濃紅4 U、冷沉淀20 U、血漿600 mL。2 h后咳嗽、胸悶、氣短,T 38.5 ℃,P 125次/min,R 22次/min,BP 125/85 mmHg,血氧飽和度(SpO2)85%,雙肺濕啰音。心臟彩超:左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 60%,肺動脈收縮壓(PASP)48 mmHg。雙下肢靜脈血管彩超:雙小腿肌間靜脈血栓形成。胸部正位X光片:右肺炎癥征象,心影略大。血常規(guī)檢查:WBC 15.85×109/L,HGB 86 g/L,PLT 94×109/L,RBC 2.84×109/L。FDP 61.70 mg/L,D-Dimer 36.22 mg/L,NT-proBNP 3 538.00 pg/mL,hs-TnT 45.18 pg/mL。電子計算機斷層掃描(CT)下肺動脈造影(PA)(見圖1):肺栓塞、肺動脈高壓征象、雙肺多發(fā)炎癥、肝大伴多發(fā)低密度影、脾梗死、雙腎上腺增大。補充診斷:肺栓塞、肺部感染、多發(fā)深靜脈血栓(DVT)。多學(xué)科會診,介入科血管造影:右肺上動脈主干局限性充盈缺損征象,行“下腔靜脈濾器置入+右肺動脈碎栓術(shù)”,術(shù)后癥狀緩解,SpO290%,P 115 次/min。術(shù)后4 d復(fù)查胸腹部CT(見圖2):右(R)肺上葉占位;雙肺炎癥改變,雙側(cè)胸腔積液;肝臟低密度灶;脾臟低密度灶;雙側(cè)腎上腺增粗;部分胸、腰椎、右(R)側(cè)部分肋骨、左(L)側(cè)恥骨支多發(fā)骨質(zhì)破壞。女性腫瘤標(biāo)記物:鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCCA)、細(xì)胞角蛋白19片段檢查(CYFRA21-1)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)明顯高于正常。痰培養(yǎng):草綠色鏈球菌合并革蘭陽性球菌混合生長。支氣管鏡檢查:未見氣管內(nèi)腫物,肺泡灌洗液未見惡性腫瘤細(xì)胞。術(shù)后11 d晨起舌頭僵硬、言語不利,伴頭暈、頸腰背部疼痛,神清,可對答,無斜視與口角歪斜。顱腦CT、頸部血管彩超未見異常。全院會診,超聲引導(dǎo)下左季肋區(qū)肋骨腫物穿刺術(shù),病理檢查為腺癌,傾向肺來源。免疫組化:甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF-1)陽性、天冬氨酸蛋白酶A(NapsinA)陽性。明確診斷:右肺惡性腫瘤,原發(fā)性,中央型,腺癌,ⅣB期,肺癌肝轉(zhuǎn)移及胸腰椎、肋骨、恥骨支多發(fā)骨轉(zhuǎn)移,腎上腺轉(zhuǎn)移,腦轉(zhuǎn)移?肺栓塞,肺部感染,剖宮產(chǎn)術(shù)后。基因檢測靶向藥物治療、免疫治療。期間腹脹,無排氣排便,全腹CT腸梗阻,禁食水,胃腸減壓,0.3%肥皂水灌腸,保守治療好轉(zhuǎn)。患者腰背疼痛加重,腰1,2椎體骨轉(zhuǎn)移,骨質(zhì)破壞致骨折,行介入腰椎骨水泥填充術(shù)。術(shù)后腰背痛明顯好轉(zhuǎn),精神、睡眠和食欲尚可,2019年12月5日出院。

隨訪:靶向治療、免疫治療,因腰椎與腎上腺轉(zhuǎn)移分別二次局部放射治療,積極對癥支持(見圖3)。末次出院時間2022年4月11日,顱腦頸胸腹部CT檢查,病情穩(wěn)定(見圖4),全身淺表淋巴結(jié)無明顯增大。2022年6月17日女性腫瘤標(biāo)記物正常范圍。

圖1 2019年10月31日胸部CT

圖2 2019年11月4日胸部CT

圖3 2019年12月23日胸部CT

討論

早期肺癌多無明顯癥狀,臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀時已屬晚期,這也是肺癌預(yù)后較差的重要原因。

圖4 2022年4月8日胸部CT

如果肺癌能早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療,生存率可顯著提高[1]。國內(nèi)外證據(jù)表明[1]:對肺癌高風(fēng)險人群進行低劑量螺旋CT(LDCT)檢查,可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌。孕期一旦反復(fù)出現(xiàn)呼吸道癥狀如咳嗽、咳痰、胸痛、背痛等,應(yīng)及時行影像學(xué)檢查如胸部MRI或腹部胎兒防輻射保護下CT檢查,必要時行支氣管鏡或穿刺活組織檢查,有望早診斷,及時治療,改善預(yù)后。對于早期無特異癥狀,其第一臨床表現(xiàn)可能是不同轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)或腫瘤標(biāo)記物升高或者孕產(chǎn)期更容易發(fā)生的獲得性易栓癥(如肺栓塞、DVT)[2]。骨是肺癌轉(zhuǎn)移的常見好發(fā)部位,肺癌骨轉(zhuǎn)移以多發(fā)為主,好發(fā)部位包括肋骨、胸椎、腰椎和盆骨等,四肢骨轉(zhuǎn)移相對少見,如本病例。骨轉(zhuǎn)移的癥狀因發(fā)病部位和嚴(yán)重程度而異,多表現(xiàn)為病變部位局限性疼痛、壓痛,嚴(yán)重的骨轉(zhuǎn)移可能發(fā)生病理性骨折或高鈣血癥,本病例就表現(xiàn)為腰背疼痛、腰椎骨質(zhì)破壞、病理性骨折。本病例血小板與凝血因子同時減少,提示患者入院時可能已有微小血栓或處于血栓前狀態(tài)[3],病情允許時可進一步檢查,如雙下肢靜脈超聲、血栓分子標(biāo)記物、血栓彈力圖等,必要時多學(xué)科討論并行胸腹部磁共振成像(MRI)或CT檢查進一步查找病因。本病例術(shù)后肺栓塞、全身多發(fā)血栓、凝血功能障礙,一般狀態(tài)欠佳,不宜行外院正電子發(fā)射體層攝影和計算機斷層攝影技術(shù)(PET-CT)或骨發(fā)射型計算機斷層顯像(ECT)。本院在凝血異常、不適宜肝穿刺情況下,最終選擇肋骨腫物穿刺病檢,明確診斷。

隨著外科技術(shù)如電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)及母嬰管理與術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展,如果肺癌能早期診斷,即使患者是孕婦,胸外科仍有完整切除的可能。2014年Kim等[4]報道1 例孕24周合并ⅡB期肺癌的患者,采取VATS進行了肺葉切除術(shù)和縱隔淋巴結(jié)清掃;孕37周時,患者剖宮產(chǎn)分娩一健康男嬰;在肺葉切除術(shù)后10個月,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象,嬰兒6 個月時發(fā)育良好[4]。如果孕期合并肺癌已轉(zhuǎn)移,不能切除的是否可以化療?由于化療藥物對胎兒的不利影響,應(yīng)避免在妊娠前三個月進行全身化療。孕中晚期的化療相對是安全的,但有研究[5]提示妊娠期婦女需要的劑量可能高于標(biāo)準(zhǔn)量。雖然也有孕期接受化學(xué)治療,并生下了健康孩子的報道,但由于目前報道的病例很少,肺癌的治療方案選擇還取決于患者年齡、孕周及其他因素如癌癥的類型和分期、基因突變等,因此,孕期肺癌的化療還有待進一步研究。該病例是產(chǎn)后明確診斷,經(jīng)靶向、免疫、局部放射治療,至今穩(wěn)定。

綜上所述,近年隨著高齡孕婦、慢性病合并妊娠的增多,加之妊娠特殊的高凝狀態(tài),使妊娠人群的易栓癥有增加趨勢,也越來越引起產(chǎn)科工作者的重視。該病例提示:孕期發(fā)生凝血異常時除考慮產(chǎn)科特有疾病之外,一定注意尋找和排除相關(guān)內(nèi)外科疾病,即使孕期產(chǎn)檢一切正常,也不排除孕期新發(fā)生內(nèi)外科疾病的可能。作為孕產(chǎn)婦首診醫(yī)師的產(chǎn)科醫(yī)生,必須具備多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識,重視多學(xué)科診治。