張瑜哲,鐘楚楠,鄭磊,劉繼軍

(河南省人民醫(yī)院 骨科,河南 鄭州 450003)

在脊柱腫瘤中,骶骨腫瘤發(fā)病率低,存在多種不同的病理類型,且臨床癥狀比較隱匿,不易被發(fā)現(xiàn),其主要治療方法是手術(shù)治療。然而,由于骶骨腫瘤具有比較復(fù)雜的解剖關(guān)系,血供非常豐富,因此,手術(shù)過程中存在出血量多,操作困難,難以徹底切除腫瘤等問題,易引發(fā)多種并發(fā)癥,死亡率相對(duì)較高[1]。近年來隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展,超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)在骶骨腫瘤手術(shù)中得以應(yīng)用,獲得較好的療效,提升了腫瘤切除的徹底性和安全性[2]。與既往骶骨腫瘤手術(shù)患者相比,河南省人民醫(yī)院近年來運(yùn)用術(shù)前超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)骶骨腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前腫瘤血管栓塞并于術(shù)后1 d行手術(shù)治療,取得良好的治療效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析河南省人民醫(yī)院骨科于2010年7月至2022年1月收治的骶骨腫瘤患者。病歷納入標(biāo)準(zhǔn):符合骶骨腫瘤的臨床診斷;行腫瘤切除術(shù)或根治性切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):單純行骶骨腫瘤活檢術(shù)的患者;腫瘤巨大無法行手術(shù)治療的患者;嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者;凝血功能障礙或不能配合手術(shù)者。共納入患者86例,根據(jù)是否進(jìn)行術(shù)前超選擇性動(dòng)脈栓塞將患者分成兩組,常規(guī)組46例,其中男25例,女21例,年齡28～64歲,平均(45.5±7.1)歲;腫瘤位置為高位16例,低位23例,骶前7例;腫瘤性質(zhì)為骨巨細(xì)胞瘤14例,神經(jīng)源性腫瘤12例,脊索瘤7例,骨肉瘤2例,轉(zhuǎn)移瘤11例。超選擇性動(dòng)脈栓塞組40例,其中男22例,女18例,年齡26～60歲,平均(44.7±6.7)歲;腫瘤位置為高位腫瘤13例,低位腫瘤21例,骶前腫瘤6例;腫瘤性質(zhì)為骨巨細(xì)胞瘤13例,神經(jīng)源性腫瘤14例,脊索瘤3例,骨肉瘤1例,轉(zhuǎn)移瘤9例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置和性質(zhì)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1常規(guī)組 患者接受傳統(tǒng)髂內(nèi)動(dòng)脈探查結(jié)扎術(shù)。手術(shù)當(dāng)天視情況自前路暴露單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈(必要時(shí)雙側(cè))并結(jié)扎,再行骶骨腫瘤切除術(shù)。以前后路高位骶骨骨巨細(xì)胞瘤切除重建,結(jié)扎一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈為例。手術(shù)過程如下:麻醉成功后,先行前路手術(shù)?；颊咂脚P手術(shù)臺(tái)上,取髂腹股溝入路斜行切口,切開皮膚、皮下組織、深筋膜,經(jīng)腹膜外間隙向內(nèi)側(cè)推開器官,探查切口側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈給予結(jié)扎。分離腫瘤前方軟組織,并用紗墊隔開。從前方切除部分腰5/骶1椎間盤,關(guān)閉切口。再行后路手術(shù),將患者翻身取俯臥位于U型枕上。術(shù)野常規(guī)消毒、鋪無菌單。取后正中入路,切口長度自腰4至骶3水平,尾端偏向一側(cè)避開臀溝。切開皮膚、皮下組織,術(shù)中透視定位無誤后,于腰4、5雙側(cè)椎弓根植入椎弓根螺釘4枚。將骶骨后方深筋膜行深淺兩層分離至髂后上棘,淺層深筋膜連同皮下組織向兩側(cè)牽開,深層深筋膜連同骶棘肌一同自骶骨表面銳性剝離,于骶骨止點(diǎn)處離斷并向雙側(cè)翻開,暴露骶骨骨質(zhì)、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。用超聲骨刀或椎板咬骨鉗切除骶1、2后方骶管骨質(zhì)及部分腰5椎板,充分顯露腫瘤區(qū)域,探查腫瘤范圍及腫瘤與神經(jīng)根的關(guān)系,用髓核鉗及刮匙將椎體后方硬膜囊及神經(jīng)根周圍的腫瘤組織清除干凈,游離骶1、2節(jié)段雙側(cè)骶神經(jīng)根、硬膜囊。繼續(xù)探查骶骨椎體骨質(zhì)被腫瘤組織侵襲程度,從后方切開腰5、骶1椎間盤并和前路手術(shù)區(qū)域連通,分大塊充分切除腫瘤。蒸餾水充分浸泡傷口,嚴(yán)密止血。切除雙側(cè)髂后上棘部分骨結(jié)構(gòu)并修整,顯露入釘點(diǎn),向兩側(cè)髂骨外下前方置入合適長度螺釘各2枚,木中透視見椎弓根釘、髂骨螺釘位置、深度、方向均良好。量取鈦棒的長度并預(yù)彎,將棒與雙側(cè)螺釘釘尾相連接并逐一擰緊、鎖定螺帽,安裝橫連。去除雙側(cè)腰5椎體橫突下緣及雙側(cè)髂后上棘內(nèi)板骨皮質(zhì),將修整好的的雙側(cè)髂后上棘骨塊置入腰5橫突和髂骨間行腰髂植骨融合。骶骨椎體骨質(zhì)缺損處用明膠海綿或骨水泥填塞。止血、沖洗、縫合。

1.2.2超選擇性動(dòng)脈栓塞組 患者接受術(shù)前超選擇性血管栓塞術(shù)。局部皮膚消毒處理后,利用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈,置入導(dǎo)管,進(jìn)行骶正中動(dòng)脈以及髂內(nèi)動(dòng)脈造影,全面掌握腫瘤的大小和范圍,以及供血?jiǎng)用}與周圍組織之間的關(guān)系。然后在需要栓塞的腫瘤供血?jiǎng)用}中逐一置入插管,利用導(dǎo)管將明膠海綿顆粒推注其中,然后用明膠海綿條栓塞主干,待供血?jiǎng)用}血流全部消失后,再行動(dòng)脈造影以證實(shí)栓塞完成,栓塞后1 d內(nèi)實(shí)施骶骨腫瘤切除術(shù)。單純后路手術(shù)一般情況下為了保留神經(jīng)功能,腫瘤切除時(shí)需至少保留一側(cè)骶神經(jīng)根。因無法正面處理骶前結(jié)構(gòu),需從后方切除骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和尾骨韌帶,提拉骶骨,找到骶前間隙。自腫瘤前方鈍性分離直腸組織,并用紗墊填塞于直腸和骶骨之間,將盆腔器官推向前方。切除腰5橫突,于骶髂關(guān)節(jié)前方間隙鈍性分離髂血管及神經(jīng),填塞紗布保護(hù)。根據(jù)腫瘤性質(zhì)及骶骨侵及范圍決定腫瘤切除方式,整塊切除術(shù)自骶髂關(guān)節(jié)前方間隙引入線鋸導(dǎo)管。大塊切除術(shù)可按術(shù)前設(shè)計(jì)從后方用超聲骨刀行腫瘤切除。

1.3 臨床觀察指標(biāo)對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后所有患者通過電話或門診至少隨訪1 a,比較兩組患者術(shù)后6、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較與常規(guī)組相比,超選擇性動(dòng)脈栓塞組手術(shù)時(shí)間較短,術(shù)中出血量和輸血量較少,術(shù)后住院時(shí)間較短(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較兩組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率和術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率和復(fù)發(fā)率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較超選擇性動(dòng)脈栓塞組6例(15.0%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥,包括傷口感染4例,深靜脈血栓1例,腸系膜缺血1例;常規(guī)組16例(34.8%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥,包括傷口感染11例,深靜脈血栓1例,骶神經(jīng)損傷3例,直腸損傷1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.398,P=0.036)。

3 討論

骶骨腫瘤的發(fā)生率較低且病理類型較多。原發(fā)骶骨腫瘤以脊索瘤及神經(jīng)源性腫瘤、骨巨細(xì)胞瘤居多,繼發(fā)骶骨腫瘤絕大多數(shù)為轉(zhuǎn)移性腫瘤[3]。目前來說外科手術(shù)仍是治療骶骨腫瘤的主要手段,為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,術(shù)中需盡可能的保證切緣陰性,有時(shí)甚至需要行全骶骨切除術(shù)[4-5]。

骶骨位置深,解剖復(fù)雜,同時(shí)毗鄰重要的內(nèi)臟器官及血管神經(jīng),而且絕大多數(shù)患者得病初期癥狀隱匿,導(dǎo)致早期診斷困難。部分患者就診時(shí)腫瘤瘤體亦發(fā)展較大,大部分骶骨腫瘤受到雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支供血,另外骶正中動(dòng)脈也參與供血。由于豐富的血供,加之局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)切除腫瘤過程中出血量往往較多。如此一來,就可能會(huì)造成失血性休克,或術(shù)野不清晰,大大降低手術(shù)效果,并可能會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥[6]。有研究在2009年對(duì)行骶骨腫瘤手術(shù)的173例患者術(shù)后出血量進(jìn)行了回顧性分析,其中69例患者出血量超過3 000 mL[7]。

以往臨床常用的降低術(shù)中出血量的方法主要包括術(shù)中經(jīng)前路結(jié)扎雙側(cè)骶正中動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈,或利用硅膠管臨時(shí)套扎腹主動(dòng)脈,達(dá)到阻斷血流的目的。這些方法都可以有效降低術(shù)中出血量,但會(huì)延長手術(shù)時(shí)間,加大傷口感染或出血率,更有甚者還會(huì)對(duì)周圍神經(jīng)組織以及大血管產(chǎn)生一定程度的損傷,增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。郭衛(wèi)等[6]總結(jié)了我國骶骨腫瘤外科治療領(lǐng)域中的研究成果,認(rèn)為隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展,即使是較大的骶骨腫瘤患者,僅行單純后路手術(shù)即可完成骶骨腫瘤的切除。該術(shù)式能明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷,縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。但是,單純后路切除術(shù)很難在手術(shù)中準(zhǔn)確處理骶骨及腫瘤的供血血管,出血風(fēng)險(xiǎn)較高。故而如何控制出血便成為骶骨腫瘤切除手術(shù)的重要問題。

隨著血管介入技術(shù)的不斷發(fā)展,也使得超選擇性動(dòng)脈栓塞技術(shù)得到不斷完善。將該技術(shù)應(yīng)用至骶骨腫瘤切除的術(shù)前準(zhǔn)備,能明確腫瘤血供來源,并對(duì)其進(jìn)行選擇性栓塞,可明顯減少術(shù)中出血量。這一技術(shù)的操作難度較小,而且不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生較大的損傷,可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}的阻斷,使手術(shù)操作難度降低。但是栓塞后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)術(shù)中出血量有著一定的影響,若栓塞與手術(shù)間隔時(shí)間長,則側(cè)支循環(huán)形成或血管再通的可能性會(huì)大大增加,不利于手術(shù)順利進(jìn)行。Tan等[8]研究發(fā)現(xiàn)接受超選擇性動(dòng)脈栓塞的脊柱腫瘤患者在栓塞后13～24 h內(nèi)接受手術(shù)的中位失血量較低。

本研究中,所有接受術(shù)前超選擇性動(dòng)脈栓塞的患者均于栓塞后1 d內(nèi)行手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn),與常規(guī)組相比,超選擇性動(dòng)脈栓塞組手術(shù)時(shí)間較短,術(shù)中出血量和輸血量較少,術(shù)后住院時(shí)間較短。兩組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率和術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超選擇性動(dòng)脈栓塞組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,提示超選擇性動(dòng)脈栓塞組患者的療效優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)前路血管結(jié)扎手術(shù),且術(shù)后并發(fā)癥較少。除了術(shù)前栓塞外,目前國內(nèi)研究將腹主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)用于骶骨腫瘤切除術(shù)中止血,也取得了一定的效果[9]。

由于骶骨腫瘤手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長,切口較大,栓塞或結(jié)扎血管減少了對(duì)腫瘤的血供可能同時(shí)減少局部皮膚的血供。部分患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)局部皮膚缺血壞死。另外,骶骨腫瘤手術(shù)切口位置較低,距離會(huì)陰區(qū)較近,患者容易出現(xiàn)大小便污染傷口輔料,造成傷口感染。并且,由于手術(shù)大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長,部分患者出現(xiàn)低蛋白血癥等情況,延緩了傷口愈合時(shí)間?？捉鸷５萚10]對(duì)81例接受術(shù)前選擇性動(dòng)脈栓塞的骶骨腫瘤手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究,結(jié)果顯示切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為18.5%,本研究中,無論常規(guī)組與超選擇性動(dòng)脈栓塞組,切口相關(guān)問題均為術(shù)后的首要并發(fā)癥。針對(duì)此種問題,在圍手術(shù)期改進(jìn)流程,進(jìn)行了術(shù)前清潔灌腸,術(shù)后初期禁食等措施,取得了一定的效果,但是并未形成系統(tǒng)的評(píng)價(jià)研究,這也是本研究的不足之處。

總之,在骶骨腫瘤術(shù)前合理地應(yīng)用超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù),具有簡便易行、安全可靠、效果顯著等優(yōu)勢,可有效降低術(shù)中出血量,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,是骶骨腫瘤圍手術(shù)期中的重要環(huán)節(jié),具有十分重要的應(yīng)用價(jià)值。