徐蘭英,梁士杰,程春榮,張威娜,李亞飛,楊凱朝,杜連心,黃金,肖楠,李耀光

(1.鄭州市疾病預(yù)防控制中心 a.傳染病預(yù)防控制所;b.微生物檢驗(yàn)所,河南 鄭州 450007;2.鄭州市金水區(qū)疾病預(yù)防控制中心 應(yīng)急科,河南 鄭州 450003;3.河南省疾病預(yù)防控制中心 傳染病預(yù)防控制所,河南 鄭州 450003;4.河南省人民醫(yī)院 疾控科,河南 鄭州 450003)

人禽流感是禽流感病毒中某些亞型感染人所引起的一種急性呼吸道傳染病。國(guó)際上曾發(fā)現(xiàn)H5N1、H5N2、H7N2、H7N3、H7N7等亞型,我國(guó)曾報(bào)道有人感染H7N9、H5N6、H9N2、H10N7、H6N1、H5N1、H10N8、H7N4、H10N3等亞型的禽流感。病毒從自然宿主向人類(lèi)的轉(zhuǎn)移仍然是公共衛(wèi)生關(guān)注的重要問(wèn)題。近年來(lái)禽流感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明,H3N8亞型禽流感病毒是家禽中流行的主要流感病毒亞型之一[1]。H3N8禽流感病毒宿主廣泛,全球既往曾在野鳥(niǎo)、禽、鼠、馬、驢、犬、豬、海豹和駱駝等多種動(dòng)物中檢出,H3N8流感病毒在豬、犬、馬、海豹和驢等不同物種中的零星跨物種傳播事件也有報(bào)道[2-7]。但未見(jiàn)人感染H3N8禽流感的病例報(bào)道。本文旨在對(duì)1例人感染H3N8禽流感病例進(jìn)行調(diào)查分析。

1 病例介紹

1.1 基本情況患兒,男,4歲,漢族,2022年4月河南省人民醫(yī)院報(bào)告病例,家庭住址:河南省駐馬店市上蔡縣某鄉(xiāng)。

1.2 發(fā)病及診療經(jīng)過(guò)4月5日18:00左右出現(xiàn)無(wú)明顯誘因發(fā)熱(最高體溫38 ℃),4月5日—7日在當(dāng)?shù)卦\所就診,癥狀不斷加重,4月9日晚上轉(zhuǎn)至上蔡縣人民醫(yī)院,給予退熱、霧化、靜脈輸液、吸氧等措施,仍反復(fù)高熱,患兒自述頭痛。4月10日4:57,上蔡縣人民醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)氧飽和差,80%左右,伴呼吸困難、口唇青紫、嗜睡,初步診斷為“呼吸困難、發(fā)熱”,轉(zhuǎn)診至駐馬店市中心醫(yī)院,胸部CT顯示左肺及右肺上、下葉炎癥,雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大,診斷為“重癥肺炎并呼吸衰竭”。血常規(guī):白細(xì)胞3.25×109L-1,中性粒細(xì)胞百分比35.1%,紅細(xì)胞115.0 g·L-1,血小板193×109L-1,C-反應(yīng)蛋白5.17 mg·L-1。肝、腎功能及電解質(zhì):谷草轉(zhuǎn)氨酶162 U·L-1,谷丙轉(zhuǎn)氨酶31 U·L-1,乳酸脫氫酶265 U·L-1,尿酸203.1 μmol·L-1,Na+128.0 mmol·L-1,K+3.0 mmol·L-1,Ca2+2.02 mmol·L-1,乳酸激酶603 U·L-1,肌酸激酶同工酶32 U·L-1。凝血六項(xiàng):凝血酶原時(shí)間12.20 s,凝血酶時(shí)間21.6 s,活化部分凝血活酶時(shí)間37.4 s。給予美羅培南、利奈唑胺聯(lián)合阿奇霉素抗感染,奧司他韋抗病毒,甲潑尼龍抗炎,氨溴索化痰及維生素C營(yíng)養(yǎng)心肌治療,治療1 d。經(jīng)治療,患兒氧飽和度仍較低,伴口唇青紫,逐漸上調(diào)呼吸機(jī)參數(shù),較高呼吸機(jī)參數(shù)下血氧飽和度波動(dòng)在80%,血壓波動(dòng)在60/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),呈昏迷狀態(tài),呼吸困難逐漸加重,河南省人民醫(yī)院體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)團(tuán)隊(duì)至駐馬店中心醫(yī)院行靜脈-靜脈ECMO(veno-venous ECMO,VV-ECMO)置管術(shù)。初調(diào)ECMO轉(zhuǎn)速1 650 s,流量1.06 L·min-1,患兒經(jīng)皮氧飽和度波動(dòng)在95%,血壓95/60 mmHg,心率160次·min-1。后患兒在VV-ECMO和呼吸機(jī)輔助支持下,經(jīng)120接診至河南省人民醫(yī)院,醫(yī)院初步診斷為“急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、ECMO術(shù)后”。入院第9天復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)肺局部纖維化。2022年7月8日痊愈出院。

1.3 流行病學(xué)調(diào)查暴露史:發(fā)病前10 d,患兒主要接觸家中的2只小狗,接觸頻率較高,接觸方式為飼養(yǎng)、觸摸、投食、共同玩耍。小狗是患兒爺爺3月上旬(具體時(shí)間不詳)從同村其他人家(具體不記得)抱回。此外家庭還有小貓1只(散養(yǎng)2 a),3月上旬患兒親屬送來(lái)6只活雞,雞圈養(yǎng)在院子角落,患兒基本不接觸。4月5日左右其中2只活雞由患兒爺爺帶去宰殺店宰殺(駐馬店疾控中心在患兒家養(yǎng)雞中檢測(cè)到H3N8序列),隨后由奶奶進(jìn)行處理及烹飪,在此過(guò)程中患兒無(wú)接觸。貓?jiān)诩抑猩B(yǎng),患兒平時(shí)接觸較少。居住環(huán)境:患兒居所為自建房,獨(dú)戶獨(dú)院,屬典型的農(nóng)村屋舍。發(fā)病前2周偶爾前往幼兒園上學(xué)(每周1～2 d),在幼兒園期間未接觸其他動(dòng)物,大部分時(shí)間在家玩耍,很少出家門(mén),未接觸到病死禽畜,也無(wú)外出駐馬店上蔡縣史。據(jù)父親回憶所在村近1個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)大批量家禽、候鳥(niǎo)等死亡情況。密切接觸者:判定就醫(yī)和共同暴露等密切接觸者52人。密接接觸者判斷標(biāo)準(zhǔn):從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者及其同地居住的家屬,在發(fā)病前1周內(nèi)到過(guò)家禽飼養(yǎng)、銷(xiāo)售及宰殺等場(chǎng)所者,接觸禽流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員以及與禽流感患兒有密切接觸的人員皆為高危人群[8]。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)4月10日,采集患兒肺泡灌洗液,駐馬店市中心醫(yī)院委托廣州微遠(yuǎn)基因科技有限公司駐馬店分公司實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行甲型流感病毒鑒定(宏基因組高通量測(cè)序和序列分析),4月13日肺泡灌洗液檢測(cè)出甲型流感病毒H3N8序列陽(yáng)性(未進(jìn)行全基因測(cè)序)。4月14日,河南省疾病預(yù)防控制中心采集患兒肺泡灌洗液,熒光聚合酶鏈反應(yīng)結(jié)果顯示,甲型流感(+),H3(-),N8(+),不排除病毒變異導(dǎo)致H3檢測(cè)陰性。4月14日,河南省疾病預(yù)防控制中心采集患兒當(dāng)日血液標(biāo)本2份、痰液標(biāo)本1份、肺泡灌洗液1份、咽拭子標(biāo)本1份,收集患兒4月11日血清標(biāo)本1份、4月12日全血和血清標(biāo)本各1份。4月14日肺泡灌洗液中檢測(cè)到甲型流感病毒抗體陽(yáng)性。4月14日,河南省疾病預(yù)防控制中心采集患兒2名陪護(hù)密切接觸者血液標(biāo)本4份、咽拭子標(biāo)本4份,采集醫(yī)護(hù)人員密切接觸者咽拭子13份,結(jié)果陰性。

1.5 調(diào)查結(jié)論

1.5.1診斷 根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,判定該患兒為人感染H3N8禽流感確診患兒。

1.5.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 此前未見(jiàn)人感染H3N8病例報(bào)道,此次是偶發(fā)的禽至人的跨物種傳播,患兒的密切接觸者中未出現(xiàn)繼發(fā)病例。

2 討論

自1963年首次發(fā)現(xiàn)H3N8病毒以來(lái)[9],本研究患兒為首例人感染H3N8禽流感。之后2022年5月在湖南長(zhǎng)沙發(fā)現(xiàn)第2例,該患兒是1名5歲兒童,病情較輕,主要癥狀為發(fā)熱(40 ℃,當(dāng)日降溫)、發(fā)冷、咽喉痛、疲勞和流鼻涕,無(wú)肺炎和肺紋理的改變,7 d后癥狀消失[10]。兩患兒病情嚴(yán)重程度差異較大。據(jù)報(bào)道,病毒在宿主基因組內(nèi)的遺傳變異對(duì)病程和嚴(yán)重程度起決定作用[10-11],經(jīng)檢測(cè)2株病毒動(dòng)態(tài)血凝素PB2(谷氨酸)-627位點(diǎn)不同[12],其作用有待進(jìn)一步研究。

2例感染H3N8禽流感患兒分布在不同省份,均為兒童,均無(wú)續(xù)發(fā)病例,此次調(diào)查患兒家中飼養(yǎng)禽類(lèi)和犬,長(zhǎng)沙患兒在發(fā)病前1周去過(guò)活禽市場(chǎng)[10],均有暴露史,可以認(rèn)為是偶發(fā)性動(dòng)物到人的跨物種傳播。兩患兒均痊愈出院,考慮到之前出現(xiàn)過(guò)人感染H7N9、H5N6等疫情,H3N8亦有流行的可能,提示在禽和人類(lèi)中監(jiān)測(cè)禽流感病毒流行狀況十分必要。

目前已有大量H3N8禽流感病毒哺乳動(dòng)物適應(yīng)性研究,受體結(jié)合位點(diǎn)Q226L和G228S改變可增加禽流感病毒與人唾液酸α-2,6半乳糖的結(jié)合受體[13]。H3N8禽流感病毒在豬、犬、馬、海豹和驢等不同物種中的零星跨物種傳播事件也有報(bào)道[2-7],穩(wěn)定的哺乳動(dòng)物傳播能力是新型流感病毒在人群中傳播的前提條件之一。海豹H3N8病毒可以通過(guò)雪貂模型中的呼吸道飛沫傳播,該模型被廣泛用于評(píng)估流感病毒在人類(lèi)中的大流行潛力[14]。有研究表明,我國(guó)流行的H3N8亞型禽流感病毒具有感染人類(lèi)并且在人群間傳播的潛在風(fēng)險(xiǎn)[15]。野鳥(niǎo)宿主在人畜共患流感病毒的產(chǎn)生、演變、維持和傳播過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。H3N8禽流感病毒的宿主多樣性、哺乳動(dòng)物適應(yīng)性表型以及空氣傳播等特性使得對(duì)來(lái)自野生鳥(niǎo)類(lèi)的H3N8禽流感病毒進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和研究成為必要[7]。

綜上,人感染H3N8禽流感是散發(fā)的、偶然的跨物種傳播,經(jīng)治療可以痊愈出院。