周銳鋼,李安超,霍朝勝,李樹國,高波

[鶴壁煤業(yè)(集團)有限責(zé)任公司總醫(yī)院 a.手術(shù)室麻醉科;b.神經(jīng)外科,河南 鶴壁 458000]

顱腦損傷是臨床神經(jīng)外科常見疾病,近年來,隨著我國工業(yè)發(fā)展速度不斷加快,因交通、工業(yè)墜落導(dǎo)致的顱腦損傷發(fā)病率有所升高[1]。顱腦損傷高發(fā)年齡在15～24歲,但對于75歲以上老年人而言,也有較高患病風(fēng)險[2]。由于顱腦損傷是一種因外力導(dǎo)致的損害,患者神經(jīng)功能會在原發(fā)性損傷因素下出現(xiàn)明顯損害,因此,多數(shù)患者需在傷后通過手術(shù)減少可對機體神經(jīng)功能造成持續(xù)傷害的原發(fā)性損傷[3]。對老年群體而言,隨其年齡增長,機體重要代謝及儲備器官功能下降,大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)功能受到抑制,對麻醉藥物及手術(shù)的耐受性明顯降低。多數(shù)老年患者會在麻醉后出現(xiàn)心肌缺血、耗氧增加、心律失常、應(yīng)激等現(xiàn)象,更容易對腦部造成非原發(fā)性損害[4]。因此,針對老年顱腦手術(shù)患者,控制麻醉深度與麻醉效果是保證手術(shù)順利進行以及患者生命安全的基礎(chǔ)。依托咪酯是一種催眠性靜脈全麻藥物,用藥安全性較好,已有30年臨床用藥史。丙泊酚是一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥,能夠迅速分布全身,麻醉見效較快。截至目前,關(guān)于依托咪酯復(fù)合丙泊酚針對老年顱腦損傷患者的研究較少,基于此,本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗,將64例老年顱腦損傷患者納入,探討依托咪酯聯(lián)合丙泊酚對其應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性研究方式,選取2019年12月至2022年6月于鶴壁煤業(yè)(集團)有限責(zé)任公司總醫(yī)院行顱腦手術(shù)的老年患者64例,依據(jù)隨機數(shù)表法將其分為對照組(32例)、觀察組(32例)。其中。對照組男21例,女11例;年齡(79.31±2.61)歲;致傷因素為跌落14例,交通15例,其他3例;格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)[5]得分(5.00±1.27)分。觀察組男20例,女12例;年齡(80.01±2.33)歲;致傷因素為跌落12例,交通16例,其他4例;GCS得分(5.44±1.05)分。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲鶴壁煤業(yè)(集團)有限責(zé)任公司總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)以《顱腦損傷診療手冊》[6]為導(dǎo)向擬定診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有意識障礙、神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)壓升高,合并頭痛;部分伴隨頭暈、惡心、嘔吐、乏力等;(2)顱骨骨折X線顯示顱骨上線狀低密度、切線為骨折片凹陷、有多塊碎裂;(3)腦內(nèi)血腫,CT可見邊界清晰類圓形密度影,磁共振血腫信號異常,可隨血腫時間變化;(4)硬膜外血腫可見顱骨內(nèi)板下有梭形均勻高密度影,邊緣光滑,范圍局限,可見骨折以及硬膜外積氣;(5)急性硬膜下血腫較硬膜外血腫范圍更廣,呈新月形;(6)慢性硬膜下血腫有腦白質(zhì)擠壓征,腦室系統(tǒng)受壓變形,腦中線結(jié)構(gòu)位移;(7)腦挫裂傷可見腦內(nèi)散在出血點,伴隨腦水腫、腦腫脹,CT可見大小不等水腫低密度灶。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),確診顱腦損傷;②年齡70～90歲;③無手術(shù)禁忌證,需行手術(shù)治療;④受傷至入院不超過12 h;⑤屬直接暴力導(dǎo)致顱腦損傷;⑥GCS≤8分;⑦了解研究內(nèi)容,簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病,合并惡性腫瘤、凝血功能、肝腎功能障礙;②對研究所用藥物過敏;③臨床資料缺失,依從性差;④中途轉(zhuǎn)院治療或退出研究。

1.4 麻醉方法患者均行顱腦手術(shù),進入手術(shù)室后建立靜脈通道,滴注500 mL乳酸鈉林格注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H51020057),監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征指標(biāo)。靜脈滴注地塞米松注射液(成都天臺山制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H51020513)10 mg、鹽酸戊乙奎醚注射液(錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20020606)1 mg。選擇羅庫溴銨注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20213910)0.6 mg·kg-1行麻醉誘導(dǎo),靜脈推注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20205068)0.5 μg·kg-1。術(shù)中鎮(zhèn)痛選瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143315)0.2 μg·kg-1·min-1。對照組靜脈注射丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051843)2 mg·kg-1誘導(dǎo),4 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注維持。觀察組靜脈注射依托咪酯(B.Braun Melsungen AG,國藥準(zhǔn)字HJ20160234)0.01 mg·kg-1與丙泊酚1 mg·kg-1誘導(dǎo),依托咪酯0.2 mg·kg-1·h-1與丙泊酚2 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注維持。手術(shù)結(jié)束前5 min停止給藥,手術(shù)結(jié)束將患者送入恢復(fù)室,待完全清醒后送回病房。

1.5 觀察指標(biāo)(1)臨床指標(biāo)。記錄患者麻醉誘導(dǎo)前1 min(T1)、手術(shù)結(jié)束前20 min(T2)、術(shù)后2 h(T3)灰質(zhì)血流量[應(yīng)用氫清除率法血流量測定儀(PH300,日本)測定]、心率、平均動脈壓情況。(2)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。于T1、T2、T3時刻取患者靜脈血5 mL,3 000 r·min-1離心10 min,取上層血清,以酶聯(lián)免疫吸附法使用全自動生化分析儀(深圳邁瑞醫(yī)療器械公司,型號 BS-350S)測腎上腺素(epinephrine,E)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)。(3)神經(jīng)功能指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后3 d取患者靜脈血3 mL,3 600 r·min-1離心5 min,取血清以酶聯(lián)免疫吸附法測患者中樞神經(jīng)特異性蛋白S100-β、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein,MBP)水平。(4)不良反應(yīng)。記錄患者注射疼痛、肌陣攣、惡心嘔吐、術(shù)后昏迷發(fā)生概率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較兩組心率、平均動脈壓時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),組別上,T1、T3時,兩組心率、平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),T2時觀察組心率高于對照組,平均動脈壓低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較兩組E、Cor、MDA時間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),組別上,T1時,兩組E、Cor、MDA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),T2時觀察組E、Cor、MDA低于對照組,T3時,觀察組E、Cor低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較兩組術(shù)前神經(jīng)功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3 d,兩組神經(jīng)功能均受到一定影響,且觀察組S100-β、NSE、MBP低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組神經(jīng)功能指標(biāo)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)比較共計64例患者,出現(xiàn)注射疼痛、肌陣攣、惡心嘔吐、術(shù)后昏迷概率為12.5%,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷是一種頭部受到直接或間接暴力出現(xiàn)腦組織損傷的情況,對于輕度顱腦損傷患者而言,需保持一定時間臥床休息以及營養(yǎng)與補液支持即可[7]。但中度或重度顱腦損傷患者病情多危重,可伴隨不同程度頭痛、意識障礙等[8]。因腦組織受損出現(xiàn)水腫或血腫,若不及時處理將會對腦組織產(chǎn)生持續(xù)傷害,嚴重危害生命[9]。臨床對于符合手術(shù)指征的患者多立即采用手術(shù)治療。針對老年顱腦損傷患者而言,由于其身體多項功能下降,且大多伴隨基礎(chǔ)或慢性疾病,在受到神經(jīng)功能改變與麻醉藥物作用時,會出現(xiàn)較大手術(shù)風(fēng)險[10]。尤其在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管時,更易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)等繼發(fā)性損傷因素,進一步加重患者神經(jīng)功能異常情況,極大地影響療效與預(yù)后。有研究表示,在老年顱腦手術(shù)中,需要注意麻醉藥物的充分鎮(zhèn)痛性、迅速麻醉性以及對神經(jīng)功能的保護、對應(yīng)激反應(yīng)的遏制,達到維持穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的效果。

丙泊酚是是臨床常用麻醉誘導(dǎo)藥物,靜脈注射后能夠迅速分布全身,使患者快速進入麻醉狀態(tài),且其蘇醒恢復(fù)較快,能夠有效抑制插管時引發(fā)的心血管系統(tǒng)興奮,對全身麻醉的各個時期均有較好適用性。但有研究表示,丙泊酚能夠?qū)е聶C體出現(xiàn)心律失常與血壓驟降,對基礎(chǔ)疾病較多的老年患者可能導(dǎo)致其器官功能受到損害[11]。依托咪酯是咪唑類衍生物,安全性較高,對心血管功能影響甚微。注射依托咪酯可以降低后冠狀動脈阻力,增加心肌灌注。但有研究認為,單獨使用依托咪酯時可能出現(xiàn)注射疼痛、心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)[12]。

徐艷等[13]對依托咪酯與丙泊酚麻醉對行顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)患者氧化應(yīng)激及腦損傷的影響進行研究時發(fā)現(xiàn),依托咪酯聯(lián)合丙泊酚能夠使患者手術(shù)過程中多項指標(biāo)趨于平穩(wěn)化,有較好麻醉效果。在本研究中,觀察組患者心率及平均動脈壓穩(wěn)定程度好于對照組,說明依托咪酯聯(lián)合丙泊酚在控制好劑量的情況下能夠同時兼顧傳導(dǎo)速率與麻醉深度。汪鴻等[14]曾對行腹腔鏡全子宮切除的老年患者使用依托咪酯聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉,發(fā)現(xiàn)依托咪酯聯(lián)合丙泊酚能有效降低患者應(yīng)激與炎癥反應(yīng)。本研究所得結(jié)論與其類似,在本研究中,觀察組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平低于對照組,雖兩組患者神經(jīng)功能均受到一定影響,但觀察組影響更小。推測原因可能是,依托咪酯聯(lián)合丙泊酚麻醉有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜功效,藥代動力學(xué)可控性強,能夠穩(wěn)定患者機體狀態(tài)的同時,避免繼發(fā)性損傷因素,保護腦組織[15]。

綜上所述,依托咪酯聯(lián)合丙泊酚在老年顱腦手術(shù)應(yīng)用中效果較好,且安全性高,能夠穩(wěn)定患者各項生命指標(biāo),改善其應(yīng)激反應(yīng)與神經(jīng)功能。但本研究樣本量較小,有待大樣本研究證實。