王穎，韓毅，許艷子，黃燕飛

深圳市南山區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東 深圳 518054

恙蟲病是由恙蟲病立克次體感染引起的一種自然疫源性疾病，其主要傳染源為鼠類，恙螨是其唯一的傳播媒介。該病可引起高熱、焦痂或潰瘍、淋巴結(jié)腫大、皮疹等癥狀和體征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者器官衰竭或死亡[1]。自1948 年廣東省報(bào)告我國首例恙蟲病病例以來，該省一直屬于恙蟲病的自然疫源地，且恙蟲病報(bào)告數(shù)逐年增多，流行范圍逐漸擴(kuò)大[2-3]。深圳市南山區(qū)近年來恙蟲病報(bào)告發(fā)病率均高于深圳市其他行政區(qū)域[4-5]，為了解該地恙蟲病的流行分布特征，本研究對(duì)南山區(qū)2011—2021 年的恙蟲病報(bào)告病例進(jìn)行流行病學(xué)分析，為今后該地區(qū)防控措施的制定和完善提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)，收集報(bào)告時(shí)間為2011 年1 月1 日—2021 年12月31 日、現(xiàn)住址為深圳市南山區(qū)、臨床診斷或確診為恙蟲病的病例。采用《恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南（試行）》中的個(gè)案調(diào)查表收集病例信息。人口數(shù)據(jù)來源于深圳市南山區(qū)統(tǒng)計(jì)局。

1.2 描述性分析 利用Epidata 3.0 軟件錄入恙蟲病個(gè)案調(diào)查表，使用Excel 2016 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用R 4.1.1 軟件對(duì)三間分布及病例就診方式、臨床癥狀、暴露方式等特征進(jìn)行分析。

1.3 時(shí)空聚集性分析 利用SaTScan 9.6 軟件，通過時(shí)空掃描分析，選擇Poisson 概率分布模型，以年為時(shí)間單位，以社區(qū)為最小空間單位，構(gòu)建掃描窗口，掃描窗口為圓柱形，計(jì)算窗口內(nèi)外對(duì)數(shù)似然比（log likelihood ratio,LLR），通過蒙特卡羅法進(jìn)行窗口內(nèi)外差異性的比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LLR最大的為Ⅰ級(jí)聚集區(qū)，其次是Ⅱ級(jí)聚集區(qū)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的為未分類聚集區(qū)。

2 結(jié) 果

2.1 流行概況 深圳市南山區(qū)2011—2021 年共報(bào)告恙蟲病病例181 例，無死亡病例，年均報(bào)告發(fā)病率為1.08/10 萬。各年報(bào)告病例數(shù)分別為8、28、20、8、11、26、18、20、11、19 和12 例，報(bào)告發(fā)病率分別為0.69/10 萬、2.28/10 萬、1.53/10 萬、0.58/10 萬、0.74/10 萬、1.66/10 萬、1.10/10 萬、1.17/10 萬、0.63/10 萬、1.05/10 萬和0.66/10 萬。

2.2 時(shí)間分布 報(bào)告病例主要集中在5—11 月（91.16%，165/181），報(bào)告病例數(shù)較多的月份依次是6 月（20.44%，37/181）、8 月（16.02%，29/181）、5 月（14.36%，26/181）和10 月（12.71%，23/181）。見表1。

表1 2011—2021 年深圳市南山區(qū)恙蟲病報(bào)告病例月份分布情況（例）Table 1 Monthly distribution of scrub typhus in Nanshan District of Shenzhen City from 2011 to 2021（n）

2.3 人群分布 報(bào)告病例中，男性100 例，女性81例，性別比為1.23∶1。病例年齡為5～75 歲，其中40～49 歲年齡組報(bào)告病例數(shù)最多，占26.52%（48/181）。職業(yè)分布上，病例數(shù)前3 位的職業(yè)分別為工人（28.73%，52/181）、離退人員（23.76%，43/181）、家務(wù)及待業(yè)（13.81%，25/181）。其中，工人包括車間工人23 例、野外作業(yè)工人29 例（園林工人16 例、公園環(huán)衛(wèi)工人9 例及工地建筑工人4 例）。見表2。

表2 2011—2021 年深圳市南山區(qū)恙蟲病人群分布特征及暴露方式Table 2 Population distribution and exposure mode of scrub typhus in Nanshan District of Shenzhen City from 2011 to 2021

病例的暴露方式多為戶外散步（43.65%，79/181）、野外作業(yè)（29.28%，53/181）和坐臥草地（22.65%，41/181），見表2。工人的暴露方式以野外作業(yè)為主（61.54%，32/52），包括園林維護(hù)（46.88%，15/32）、環(huán)衛(wèi) 保 潔（28.13%，9/32）和 建 筑施 工（12.50%，4/32）等。

2.4 疫點(diǎn)分布 報(bào)告病例中，疫點(diǎn)位于外地的有39 例（深圳市其他轄區(qū)15 例，廣東省其他地市16例，省外8 例）；疫點(diǎn)位于南山區(qū)的142 例。南山區(qū)8 個(gè)街道均有疫點(diǎn)分布，暴露病例數(shù)前3 位的為招商街道（33 例，占18.23%）、西麗街道（27 例，占14.92%）、南頭街道（18 例，占9.94%）。

2.5 就醫(yī)方式和臨床特征 報(bào)告病例首診選擇綜合醫(yī)院的110 例（占60.77%）。首診即診斷為恙蟲病/疑似恙蟲病的93 例（占51.38%），診斷為感冒/上呼吸道感染的40 例（占22.10%），發(fā)熱查因27 例（占14.92%），其他診斷21 例（占11.60%）。

報(bào)告病例主要臨床癥狀有發(fā)熱（100.00%，181/181）、特異性焦痂或潰瘍（97.79%，177/181）和頭痛（65.19%，118/181）。特異性焦痂或潰瘍主要發(fā)病部位為腹股溝（20.90%，37/177）、腋窩（15.25%，27/177）和胸部（11.30%，20/177）。焦痂數(shù)目為1～2個(gè)。見表3。未出現(xiàn)特異性焦痂的4 例，均通過血清學(xué)檢查檢出IgG 抗體或病原學(xué)檢查檢出特異性基因，并結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行確診，且確診時(shí)間距發(fā)病均已超過7 d。

表3 2011—2021 年深圳市南山區(qū)恙蟲病就醫(yī)方式和臨床特征Table 3 Mode of medical treatment and characteristics of clinical symptom of scrub typhus in Nanshan District of Shenzhen City from 2011 to 2021

2.6 時(shí)空聚集性分析 時(shí)空掃描結(jié)果顯示，恙蟲病Ⅰ級(jí)聚集區(qū)為招商街道文竹園社區(qū)，聚集時(shí)間為2017—2019 年，Ⅱ級(jí)聚集區(qū)為南頭街道南頭城社區(qū)，聚集時(shí)間為2012—2013 年。見表4。

表4 2011—2021 年深圳市南山區(qū)恙蟲病時(shí)空掃描分析Table 4 Spatiotemporal scanning analysis of scrub typhus in Nanshan District of Shenzhen from 2011 to 2021

3 討 論

既往研究表明，2006—2013 年南山區(qū)報(bào)告發(fā)病率和報(bào)告病例數(shù)排名均為深圳市最高[5]。本次研究顯示，2011—2021 年南山區(qū)恙蟲病各年報(bào)告情況較為平穩(wěn)，2012 年報(bào)告發(fā)病率最高，這與廣東省和深圳市2012 年整體恙蟲病發(fā)病率出現(xiàn)顯著升高的結(jié)果一致[4,6]，可能與蟲媒特征、氣象因素等有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步分析。2014 年報(bào)告發(fā)病率最低，可能是由于該年廣東省出現(xiàn)登革熱暴發(fā)疫情，健康教育相關(guān)工作進(jìn)一步加強(qiáng)，市民的蟲媒預(yù)防意識(shí)得到明顯提高。時(shí)間分布上，南山區(qū)恙蟲病發(fā)病高峰主要在5—11 月，屬于夏秋型，與廣東省[6]和深圳市[4]的研究結(jié)果相似。

人群分布上，恙蟲病具有明顯的職業(yè)分布特征。有研究表明，恙蟲病高發(fā)于野外工作人群，如農(nóng)民、漁民、戶外旅行者和野外作戰(zhàn)的軍人等[7-10]。南山區(qū)農(nóng)業(yè)占比較低，因此該區(qū)恙蟲病報(bào)告病例數(shù)最多的是園林工人、公園環(huán)衛(wèi)工人、工地建筑工人等從事野外作業(yè)的工人，而這類工種又多為男性，這也可能是南山區(qū)性別分布與其他地區(qū)存在差異的原因之一[6,11-12]。

恙蟲病早期癥狀不典型，易與感冒、尿道炎等疾病混淆，加之醫(yī)生對(duì)發(fā)熱的鑒別診斷不熟悉，易出現(xiàn)誤診、漏診的情況[13-14]。廈門市一項(xiàng)研究顯示，恙蟲病從發(fā)病至診斷平均需要7 d[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后選擇去社康中心或者私人診所就診的有39.23%，首診即診斷為恙蟲病/疑似恙蟲病的病例僅有51.38%，說明南山區(qū)恙蟲病首診誤診率或漏診率較高，提示臨床醫(yī)生對(duì)于恙蟲病的診療水平有待加強(qiáng)。

時(shí)空掃描分析顯示，文竹園和南城頭為聚集區(qū)，這兩個(gè)社區(qū)均擁有1 個(gè)超過10 hm2的市政公園。提示市民在上述區(qū)域活動(dòng)或者工作時(shí)，防護(hù)意識(shí)較低，防護(hù)措施尚不足；同時(shí)，市政部門對(duì)于綠化地帶的病媒控制有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

綜上，南山區(qū)恙蟲病為散發(fā)流行，具有職業(yè)分布特征和時(shí)空聚集性，且容易漏診、誤診。因此，該地區(qū)今后的恙蟲病防控應(yīng)該著重于市政公園等綠化地帶的蟲媒消殺與監(jiān)測，以及工人職業(yè)暴露的預(yù)防等方面，同時(shí)需要提高臨床醫(yī)生對(duì)于恙蟲病的診療水平，加強(qiáng)人群預(yù)防恙蟲病的健康教育。

利益沖突聲明全部作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明王穎負(fù)責(zé)資料分析和論文撰寫；韓毅參與流行病學(xué)調(diào)查并進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；許艷子負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)和指導(dǎo)；黃燕飛負(fù)責(zé)流行病學(xué)調(diào)查和論文修改