汪蘭蘭,張棟,齊印寶,姚陽(yáng),費(fèi)小瑞,劉向,錢若兵

腦腫瘤是局灶性癲癇的常見病因。腦腫瘤相關(guān)癲癇(brain tumor related-epilepsy, BTRE)的特征是因腫瘤的存在而引起癥狀性癲癇發(fā)作,表現(xiàn)為知覺保留或受損的局灶性發(fā)作,可繼發(fā)雙側(cè)強(qiáng)直陣攣發(fā)作[1]。有研究表明,癲癇發(fā)作的出現(xiàn)有益于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤,并有可能提升膠質(zhì)瘤患者的總體生存率[2],但頻繁的癲癇發(fā)作嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,導(dǎo)致其認(rèn)知功能下降[3-5]。本研究回顧性分析近4年中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)癲癇中心收治的42例BTRE患者的臨床資料,以探討外科治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年7月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院癲癇中心接受手術(shù)治療的BTRE患者共42例,其中男22例、女20例,年齡5～70歲、平均(35.7±14.9)歲,癲癇平均起病年齡為(33.8±15.0)歲。結(jié)果詳見表1。

1.2 術(shù)前評(píng)估

收集所有患者的病史包括發(fā)作癥狀學(xué)、發(fā)作類型、發(fā)病年齡、病程、腦電圖、既往史、手術(shù)史、術(shù)后服藥情況及癲癇發(fā)作預(yù)后等資料。所有患者均行頭顱MRI檢查,部分患者行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)(PET)檢查。使用日本光電視頻腦電系統(tǒng)安裝電極(按照國(guó)際10-20系統(tǒng))[6]采集腦電圖數(shù)據(jù),并進(jìn)行長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè),部分患者可捕捉到臨床發(fā)作。根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定手術(shù)切除方式。

1.3 術(shù)中和術(shù)后情況

患者在神經(jīng)導(dǎo)航的引導(dǎo)下,術(shù)中使用條狀電極行皮質(zhì)腦電圖(electrocorticography, ECoG)監(jiān)測(cè),根據(jù)異常放電的結(jié)果確定最終手術(shù)切除范圍。位于功能區(qū)的患者采用清醒麻醉下(切口局麻+神經(jīng)阻滯+鎮(zhèn)靜)切除癲癇灶,盡可能在全切腫瘤基礎(chǔ)上將周邊的致癇皮質(zhì)也切除。術(shù)后常規(guī)繼續(xù)口服抗癲癇發(fā)作藥物,根據(jù)癲癇規(guī)范化治療原則進(jìn)行減藥和停藥。所有患者均隨訪6個(gè)月以上,觀察癲癇發(fā)作及腫瘤復(fù)發(fā)情況。根據(jù)改良的Engel分級(jí)進(jìn)行術(shù)后療效評(píng)價(jià),Ⅰ級(jí)為預(yù)后良好,無(wú)癲癇發(fā)作;Ⅱ～Ⅳ級(jí)為預(yù)后不良,仍有癲癇發(fā)作[7-10]。

表1 42例BTRE患者的臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

42例BTRE患者中,致癇灶位于額葉21例(50%),位于顳葉8例(19%),位于島葉4例(9%),位于頂葉3例(7%),位于枕葉2例(5%),位于顳頂枕區(qū)3例(7%),位于額頂葉1例(3%)。

2.2 手術(shù)結(jié)果

42例BTRE患者中,在保護(hù)功能區(qū)的前提下,均行腫瘤切除及周圍致癇皮質(zhì)切除術(shù),術(shù)后早期并發(fā)癥包括不同程度偏癱2例,視野缺損2例,出院后3個(gè)月內(nèi)上述功能障礙逐漸恢復(fù),未殘留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損。

2.3 病理結(jié)果

本研究中患者的病理結(jié)果大多數(shù)為WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分級(jí)低級(jí)別腫瘤。術(shù)后病理結(jié)果包括胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤8例,節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤4例,星形細(xì)胞瘤4例,彌漫性星形細(xì)胞瘤6例,少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤11例,室管膜瘤2例,間變性膠質(zhì)瘤3例,腦膜瘤4例。結(jié)果詳見表2。

2.4 典型病案舉例

患兒,女,5歲,發(fā)作表現(xiàn)為動(dòng)作停止及愣神。行頭顱MRI相關(guān)檢查提示左側(cè)頂葉病變,經(jīng)手術(shù)切除后,患兒腦電圖的癇樣放電明顯減少,術(shù)后病理結(jié)果為胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤(WHO Ⅰ級(jí),圖1)。

表2 42例BTRE患者的術(shù)后腫瘤病理類型/n

注:A為術(shù)前CT;B～D為術(shù)前MRI增強(qiáng)示左側(cè)頂葉病變;E～F為術(shù)前DTI顯示病變與語(yǔ)言區(qū)纖維束之間聯(lián)系;G為術(shù)后即刻MRI復(fù)查;H為術(shù)后3個(gè)月CT復(fù)查;I為術(shù)中ECoG描記示切除前腫瘤周邊棘波放電明顯;J為切除致癇灶后EcoG顯示棘波放電明顯減少。

2.5 隨訪結(jié)果

隨訪時(shí)間為6～58個(gè)月,平均28.0(18.7, 46.5)個(gè)月,隨訪結(jié)果顯示Engel分級(jí) Ⅰ級(jí)37例,Ⅱ級(jí)1例,Ⅲ級(jí)1例,Ⅳ級(jí)3例,88%的患者術(shù)后癲癇發(fā)作完全消失,預(yù)后良好。1例右側(cè)顳葉節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤患者術(shù)后癲癇發(fā)作2次/年,符合Engel分級(jí)Ⅱ級(jí);1例左側(cè)中央?yún)^(qū)腦膜瘤患者術(shù)后仍存在癲癇發(fā)作,符合Engel分級(jí)Ⅲ級(jí)。1例致癇灶位于左側(cè)顳頂枕區(qū)的患者經(jīng)過兩次手術(shù)后發(fā)作仍未控制;2例致癇灶位于額葉,病理分別為少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤的患者術(shù)后仍存在癲癇發(fā)作,上述3例均符合Engel分級(jí)Ⅳ級(jí)。

3 討論

癲癇發(fā)作是腦腫瘤的常見癥狀之一。這類腫瘤絕大多數(shù)屬于WHO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的低級(jí)別,分級(jí)以WHOⅠ～Ⅱ級(jí)為主[11]。既往研究多聚焦于患者腫瘤的復(fù)發(fā)和手術(shù)后的生存率,很少關(guān)注術(shù)后癲癇發(fā)作情況。雖然這類腫瘤的生物學(xué)行為趨向良性,但因其可引起藥物難治性癲癇,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,因此有必要詳細(xì)評(píng)估這類患者的臨床資料和癲癇發(fā)作預(yù)后結(jié)局。一項(xiàng)意大利癲癇中心339例低級(jí)別神經(jīng)上皮腫瘤相關(guān)癲癇(low grade epilepsy associated neuroepithelial tumors, LEAT)手術(shù)的回顧性研究結(jié)果顯示,56例經(jīng)藥物控制的癲癇患者中,有55例(98.2%)術(shù)后無(wú)癲癇發(fā)作,而在283例藥物難治性癲癇患者中有249例(88.0%)術(shù)后無(wú)癲癇發(fā)作[12]。Radhakrishnan等[13]研究105例(年齡3～50歲)長(zhǎng)期癲癇相關(guān)腫瘤患者的癲癇發(fā)作情況及預(yù)測(cè)因素,發(fā)現(xiàn)在平均7.5年(3～16年)的隨訪中,78例(74.3%)無(wú)癲癇發(fā)作,45例(42.9%)完全停用藥物。本研究納入的42例中,WHO分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)39例,占93%,37例術(shù)后實(shí)現(xiàn)癲癇無(wú)發(fā)作,占88%,與文獻(xiàn)結(jié)果相似,提示手術(shù)完整切除腫瘤及周圍致癇皮質(zhì)是控制癲癇發(fā)作的關(guān)鍵。有研究指出,術(shù)前癲癇發(fā)作病程短與術(shù)后良好預(yù)后密切相關(guān)[14-17]。Giulioni等[12]的研究發(fā)現(xiàn),在影響LEAT的癲癇發(fā)作控制的預(yù)測(cè)因素中,手術(shù)年齡是最重要的因素(P=0.001,OR=1.04),手術(shù)年齡推遲1年,癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)的概率增加4%;切除部位也很顯著(P=0.039),顳外腫瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(relative risk, RR)為1.99,提示早期完整切除腫瘤對(duì)癲癇發(fā)作預(yù)后和降低神經(jīng)損害具有重要的意義。本研究中,部分病例因首次癲癇發(fā)作而發(fā)現(xiàn)腫瘤,并未達(dá)到藥物難治性癲癇標(biāo)準(zhǔn),但因原發(fā)疾病腫瘤的存在,可能最終進(jìn)展為難治性,建議及早進(jìn)行外科治療切除腫瘤,改善預(yù)后,提高術(shù)后生活質(zhì)量。

目前對(duì)于BTRE患者的手術(shù)策略仍然有爭(zhēng)議,缺乏相關(guān)的共識(shí)和指南。外科手術(shù)治療的目標(biāo)是完整切除腫瘤及致癇區(qū),控制癲癇發(fā)作,提高患者的生活質(zhì)量。關(guān)于術(shù)中ECoG在致癇灶切除和術(shù)后癲癇發(fā)作療效中的貢獻(xiàn),目前觀點(diǎn)不一。Zhu等[18]系統(tǒng)回顧了術(shù)中ECoG引導(dǎo)下的BTRE患者的手術(shù)預(yù)后,共有13項(xiàng)研究,包括569例患者,其中8項(xiàng)為藥物難治性癲癇,有3篇論文描述了顳葉腫瘤相關(guān)性癲癇,所有納入的研究均為回顧性研究,患者年齡為1～71歲,癲癇持續(xù)時(shí)間為1個(gè)月～30年,手術(shù)治療后Engel Ⅰ級(jí)預(yù)后為56.5%～100%。認(rèn)為術(shù)中ECoG有益于定位致癇灶范圍和改善BTRE手術(shù)治療預(yù)后。然而,仍需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)和制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中ECoG描記顯示腫瘤組織周邊皮質(zhì)棘波放電明顯,將腫瘤及周邊致癇皮質(zhì)一并切除,術(shù)后ECoG顯示棘波放電明顯減少或消失,預(yù)示手術(shù)預(yù)后良好,若術(shù)后ECoG描記仍有大量棘波放電,多提示遠(yuǎn)期術(shù)后效果欠佳。本研究病例在腫瘤全切基礎(chǔ)上,借助于術(shù)前評(píng)估、多模態(tài)神經(jīng)影像學(xué)及術(shù)中ECoG描記結(jié)果定位致癇區(qū)范圍,將腫瘤周圍致癇皮質(zhì)盡可能切除,88%的病例實(shí)現(xiàn)癲癇無(wú)發(fā)作。對(duì)于位于重要功能區(qū)的腫瘤,術(shù)前多模態(tài)神經(jīng)影像可以了解病灶與功能區(qū)及纖維束的關(guān)系,而術(shù)中清醒開顱,在充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上,可以實(shí)時(shí)觀察患者的神經(jīng)功能,避免患者的運(yùn)動(dòng)中樞和語(yǔ)言中樞受損,最大程度地切除癲癇灶。本研究中有5例術(shù)后癲癇發(fā)作未得到控制,考慮可能與腫瘤體積大,部分病例位于功能區(qū),病程長(zhǎng),部分低級(jí)別腫瘤可能合并雙重病理如皮質(zhì)發(fā)育不良導(dǎo)致致癇灶未完整切除有關(guān)[14-15,19]。

癲癇的發(fā)病率與大腦中腫瘤的位置相關(guān),累及額葉、顳葉和頂葉的腫瘤比枕葉病變更常與癲癇發(fā)作相關(guān)。本研究中50%的病例致癇灶部位在額葉,提示額葉是BTRE的好發(fā)部位,這可能與額葉組織的體積最大、與周圍腦區(qū)纖維聯(lián)系密切有關(guān)。有研究顯示發(fā)生鈣化的腦膠質(zhì)瘤及位于皮質(zhì)的腦膠質(zhì)瘤引發(fā)癲癇的概率相對(duì)較高[20]。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),BTRE的腫瘤分級(jí)多為低級(jí)別,臨床常因癲癇發(fā)作被發(fā)現(xiàn),通過詳細(xì)的術(shù)前病史、多模態(tài)神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理及術(shù)中ECoG監(jiān)測(cè)有助于完整切除致癇病灶,外科手術(shù)治療效果良好。