代露,黃軍,石先俊,孫曉琴,沈開(kāi)鳳,朱敏,劉仕勇,廖祥,楊輝,張春青

癲癇病灶切除術(shù)是治療藥物難治性癲癇的主要手段[1]。對(duì)于致癇灶累及一側(cè)大腦半球的難治性癲癇患者,大腦半球切除術(shù)可有效控制癲癇發(fā)作。1928年解剖性大腦半球切除術(shù)首次用于膠質(zhì)瘤治療[2],1938年首次應(yīng)用于合并偏癱的難治性癲癇患者,取得良好的療效[3]。然而,由于解剖性大腦半球切除術(shù)后遺留較大殘腔,可引起如腦積水、含鐵血黃素沉積癥及腦干移位等嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥,很大程度上限制了大腦半球切除術(shù)的臨床開(kāi)展[4]。針對(duì)這一困境,1983年Rasmussen提出了功能性大腦半球切開(kāi)術(shù),在保證癲癇發(fā)作控制效果的同時(shí),減少了切除范圍并減小了顱內(nèi)死腔[5]。此后,功能性大腦半球切開(kāi)術(shù)進(jìn)一步改良,包括環(huán)島葉離斷及垂直離斷等多種大腦半球離斷術(shù)陸續(xù)應(yīng)用于癲癇外科,通過(guò)孤立致癇灶區(qū)域,切斷癇性放電的傳導(dǎo)通路,從而達(dá)到與切除致癇腦區(qū)相同的治療目的[6-8]。本研究回顧性分析陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院癲癇中心近5年接受大腦半球離斷術(shù)的癲癇患者的病例資料,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2022年4月期間于陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院癲癇中心行大腦半球離斷術(shù)的15例藥物難治性癲癇患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)服用2種以上正規(guī)抗癲癇藥,仍不能達(dá)到持續(xù)無(wú)發(fā)作;(2)對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)功能障礙;(3)對(duì)側(cè)半球正常;(4)隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。本研究經(jīng)過(guò)陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批注號(hào):2022-研第361-01)。

15例患者中男性8例、女性7例,年齡0.9～29歲、平均12.1歲,平均起病年齡為4.6歲,病程1～16年、平均7.6年。發(fā)作類(lèi)型按國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE 2017)分類(lèi),15例患者均為局灶性發(fā)作,其中11例(73%)伴有全面性發(fā)作。

1.2 輔助檢查

所有患者頭顱MRI均表現(xiàn)為一側(cè)半球性病變,其中病側(cè)大腦半球彌漫性腦軟化改變9例、巨腦回畸形2例、半球多腦葉萎縮1例、腦穿通畸形伴腦萎縮1例、腦裂畸形合并穿通畸形1例、半球脫髓鞘改變1例。本組中有14例患者行頭顱PET-CT檢查,結(jié)果示14例患者患側(cè)大腦半球多腦葉FDG代謝缺損或減低;2例患者患側(cè)基底節(jié)、背側(cè)丘腦代謝減低;2例患者雙側(cè)額、枕區(qū)代謝減低。

發(fā)作間期腦電圖以雙側(cè)異常為主10例、同側(cè)異常3例、對(duì)側(cè)異常2例。發(fā)作期腦電圖分為病灶同側(cè)起始8例(54%)、雙側(cè)起始5例(33%)、對(duì)側(cè)起始2例(13%)。

1.3 手術(shù)方法

本組患者主要采用環(huán)島葉大腦半球離斷術(shù)術(shù)式[9-10]。取額顳頂“問(wèn)號(hào)”形切口,暴露外側(cè)裂全長(zhǎng)。在側(cè)裂上方5～8 mm處切開(kāi)額蓋及頂蓋,暴露島葉結(jié)構(gòu)和側(cè)裂血管,切開(kāi)上環(huán)島溝及放射冠后進(jìn)入側(cè)腦室,于側(cè)腦室頂切開(kāi)內(nèi)側(cè)壁和頂部,顯露矢狀竇旁軟腦膜,沿著胼周動(dòng)脈切開(kāi)胼胝體全長(zhǎng)。經(jīng)腦室額角向蝶骨小翼方向完全離斷額葉,在胼胝體壓部經(jīng)脈絡(luò)裂離斷穹隆、海馬。切除顳上回至三角部,顯露下環(huán)島溝,經(jīng)下環(huán)島溝進(jìn)入顳角并顯露海馬結(jié)構(gòu),切除顳葉鉤回、杏仁核、海馬,離斷顳葉。經(jīng)屏狀核、外囊吸除島葉深部白質(zhì),實(shí)現(xiàn)與健側(cè)半球的完全離斷。

1.4 隨訪

采用電話及門(mén)診隨訪,分別在術(shù)后第3、6個(gè)月及1年,之后間隔1年,對(duì)患者的臨床癥狀、腦電圖及頭顱MRI進(jìn)行評(píng)估。癲癇預(yù)后采用Engle分級(jí),術(shù)后Engle Ⅰ級(jí)為無(wú)發(fā)作,Ⅱ～Ⅳ級(jí)為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后Engle分級(jí)情況

本組15例患者術(shù)后隨訪7～70個(gè)月,平均28.8個(gè)月;末次隨訪Engle Ⅰ級(jí)(無(wú)發(fā)作)13例(86%),Engle Ⅱ級(jí)1例(7%)、Engle Ⅲ級(jí)1例(7%),本組病例無(wú)Engle Ⅳ級(jí)?；颊咝g(shù)后常規(guī)服用1種抗癲癇藥物治療,目前已停藥8例。15例患者的臨床資料詳見(jiàn)表1。

表1 15例患者的臨床資料比較

2.2 術(shù)后病理

15例患者中彌漫性腦軟化改變9例,表現(xiàn)為腦組織萎縮伴軟化及纖維化,局部腦組織水腫及膠質(zhì)纖維增生,膠質(zhì)細(xì)胞相對(duì)性減少,局部腦組織廣泛纖維化變薄;皮質(zhì)發(fā)育不良合并腦回畸形2例,表現(xiàn)為廣泛皮層發(fā)育不良,分層模糊,灰白質(zhì)分界不清,灰質(zhì)內(nèi)見(jiàn)氣球樣細(xì)胞、巨大細(xì)胞,白質(zhì)區(qū)膠質(zhì)纖維增生,膠質(zhì)細(xì)胞相對(duì)性減少,可見(jiàn)淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞,蛛網(wǎng)膜下腔血管擴(kuò)張伴畸形;局灶皮層發(fā)育不良2例,表現(xiàn)為灰質(zhì)變薄,皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞排列紊亂;胚胎發(fā)育不良性上皮樣瘤變1例(圖1);未送病理檢查1例。

注:A為彌漫性腦軟化;B為皮質(zhì)發(fā)育不良合并腦回畸形;C為皮質(zhì)發(fā)育不良,呈微柱狀排列;D為胚胎發(fā)育不良性上皮樣瘤變。標(biāo)尺:100 μm。

2.3 并發(fā)癥

本組15例患者均無(wú)死亡,無(wú)腦積水及含鐵血黃素沉積癥。其中2例患者術(shù)后肢體功能障礙較手術(shù)前加重,經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練后,目前1例恢復(fù)至術(shù)前水平,1例上肢運(yùn)動(dòng)仍較術(shù)前差。4例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染,2例使用頭孢他啶抗感染治療后好轉(zhuǎn),2例在頭孢他啶抗感染治療無(wú)效后,改用美羅培南治療后好轉(zhuǎn)。

2.4 典型病案舉例

病例2患者,繼發(fā)全面性癲癇5年余且為藥物難治性癲癇,頭顱MRI示左側(cè)大腦萎縮及軟化,合并智力低下,右側(cè)上下肢近端肌力Ⅳ級(jí),遠(yuǎn)端肌力Ⅰ級(jí),右手垂腕畸形,于14歲時(shí)至我院行左側(cè)大腦半球離斷術(shù),術(shù)后右側(cè)肢體近端肌力下降至Ⅲ級(jí),出院時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平,現(xiàn)隨訪10月余,未見(jiàn)癲癇發(fā)作,右側(cè)肢體肌力同術(shù)前,智力較術(shù)前稍改善。病例2患者的頭顱MRI、腦電圖及病理圖見(jiàn)圖2。

注:A為PET-CT示左側(cè)大腦廣泛性低代謝;B為術(shù)前頭顱MRI示左側(cè)大腦廣泛性萎縮及軟化灶形成;C為術(shù)后頭顱MRI可見(jiàn)離斷的額葉及頂枕葉,白色箭頭處為離斷截面;D為間歇期腦電圖提示左側(cè)廣泛性低電壓,左額區(qū)癇樣放電發(fā)放,以額后為主;E為發(fā)作期腦電圖示雙側(cè)快活動(dòng)起始,左側(cè)較明顯; F為術(shù)后病理示腦組織多灶性液化,灰質(zhì)區(qū)可見(jiàn)放射狀結(jié)構(gòu)不良,可見(jiàn)退變神經(jīng)元,符合皮層發(fā)育不良。標(biāo)尺:100μm。

3 討論

從解剖性切除到纖維離斷,大腦半球切除術(shù)經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程。無(wú)論何種術(shù)式,半球切除術(shù)仍是目前治療難治性癲癇最成功的術(shù)式之一[11]。橫斷面研究顯示,不同術(shù)式的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果相似,大腦半球切除術(shù)后的無(wú)發(fā)作率為52%～90%[12-13]。本組患者的癲癇無(wú)發(fā)作率為87%(13/15),分析原因?yàn)榛颊叩倪x擇是直接影響療效的重要因素。首先,前期研究顯示,兒童患者具有更好的臨床療效,兒童早期手術(shù)的發(fā)作緩解率可達(dá)90%,成人半球切開(kāi)術(shù)后的無(wú)發(fā)作率為60%[14],本組患者以兒童為主,平均年齡12.1歲,術(shù)后療效與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致。其次,患者的病因構(gòu)成對(duì)術(shù)后療效具有顯著性影響。半球離斷術(shù)的適應(yīng)征可分為兩大類(lèi),其中先天性疾病包括Sturge-Weber綜合征(SWS)、彌漫性皮質(zhì)發(fā)育不良、結(jié)節(jié)性硬化癥及半巨腦畸形;獲得性病變包括嬰兒偏癱、腦萎縮、腦穿通畸形及Rasmussen腦炎等。 既往研究比較了不同病因?qū)Π肭蚯虚_(kāi)術(shù)后療效的影響,發(fā)現(xiàn)獲得性病變的術(shù)后無(wú)發(fā)作率遠(yuǎn)高于腦發(fā)育不良性疾病(82% vs 31%)[15]。本組患者以顱腦損傷、新生兒腦出血及腦炎后遺半球軟化灶多見(jiàn),這可能是總體療效滿意的原因。

本組中有1例患者術(shù)后為Engle Ⅲ級(jí),病理結(jié)果示大腦發(fā)育不良,此類(lèi)發(fā)育性疾病不排除對(duì)側(cè)半球受累的可能,提示應(yīng)重視對(duì)廣泛皮質(zhì)發(fā)育不良患者的術(shù)前評(píng)估。有研究發(fā)現(xiàn)半巨腦畸形患者行半球切開(kāi)術(shù)后癲癇控制效果不佳,本組2例半巨腦畸形患者術(shù)后末次隨訪均無(wú)癲癇發(fā)作,可能與患者術(shù)前影像顯示巨腦回畸形較局限有關(guān)。本組中有1例Engle Ⅱ級(jí)患者術(shù)前MRI示半球軟化灶, PET-CT顯示患側(cè)半球軟化灶代謝中斷或減低,但同時(shí)對(duì)側(cè)額枕葉明確低代謝,提示對(duì)側(cè)致癇灶形成的可能;一項(xiàng)回顧性研究亦表明雙側(cè)PET-CT代謝明顯異常與較差的預(yù)后相關(guān)[16],因此在術(shù)前評(píng)估中應(yīng)完善PET-CT檢查。

大腦半球離斷手術(shù)的入路各不相同,臨床開(kāi)展最廣泛的有環(huán)島葉離斷術(shù)及垂直矢狀竇旁離斷術(shù)[17]。所有半球離斷術(shù)均包含4個(gè)重要的手術(shù)步驟,包括內(nèi)囊和放射冠的毀損、顳前部結(jié)構(gòu)的切除或斷開(kāi)、經(jīng)腦室胼胝體切開(kāi)術(shù)及額底橫行纖維的破壞。本組患者均采用環(huán)島葉離斷術(shù),結(jié)合個(gè)體化腦葉部分切除術(shù),術(shù)后復(fù)查顯示離斷效果滿意。有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)30%的病例中可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維離斷不徹底,此外術(shù)后島葉皮層切除或離斷程度與療效具有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系。半球離斷不徹底的常見(jiàn)部位是胼胝體壓部和額底纖維束,為此已有癲癇中心利用圖像引導(dǎo)技術(shù)協(xié)助離斷手術(shù),如術(shù)中超聲可實(shí)時(shí)確認(rèn)神經(jīng)纖維是否離斷完全,又如術(shù)中MRI可以輔助評(píng)估離斷范圍及程度[13]。近年來(lái)隨著神經(jīng)內(nèi)鏡被引入半球離斷術(shù)中,Chandra等[18]報(bào)道了5例神經(jīng)內(nèi)鏡下半球離斷術(shù),通過(guò)半球間入路行胼胝體切開(kāi)術(shù),隨后進(jìn)入側(cè)腦室,并在腦室內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)纖維離斷,術(shù)中MRI證實(shí)離斷效果滿意,術(shù)中失血量約為80 mL,手術(shù)時(shí)間約為220 min;術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)癲癇控制結(jié)果與其他術(shù)式相當(dāng),未見(jiàn)新發(fā)的神經(jīng)功能缺損。為此,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下半球離斷術(shù)可能將是今后重要的發(fā)展方向,尤其是對(duì)于兒童及低體重患者具有巨大的臨床收益[19]。

本組中有2例患者肢體功能障礙較術(shù)前加重,目前1例(手術(shù)時(shí)5歲)恢復(fù)至術(shù)前水平,1例(手術(shù)時(shí)19歲)上肢運(yùn)動(dòng)較術(shù)前仍差,提示病灶側(cè)仍保留部分運(yùn)動(dòng)功能。有研究發(fā)現(xiàn),行大腦半球離斷術(shù)后患者的認(rèn)知功能有輕到中度改善[20],癲癇性腦病也有所緩解[21],術(shù)后智力下降的趨勢(shì)出現(xiàn)進(jìn)展性改善,生活質(zhì)量隨認(rèn)知能力的提高而顯著提高。手術(shù)后學(xué)習(xí)能力可能會(huì)改善,但很大程度上取決于患者術(shù)前的認(rèn)知功能。

綜上所述,大腦半球離斷術(shù)是一種有效治療半球或多腦葉病變相關(guān)的兒童難治性癲癇的手術(shù)方式,本組患者術(shù)后平均隨訪28.8個(gè)月的癲癇無(wú)發(fā)作率為87%,術(shù)后并發(fā)癥少。