劉俊 蔡建平

（張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科 江蘇張家港 215600）

臨床上急性膽囊炎是膽囊管阻塞或被細(xì)菌感染后出現(xiàn)膽囊炎癥表現(xiàn)，多表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、右上腹疼痛等。急性膽囊炎有95.0%的發(fā)生與膽囊結(jié)石相關(guān)，因此目前急性膽囊炎治療多選擇手術(shù)治療，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是目前常用的急性膽囊炎手術(shù)治療方案。但有研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方案術(shù)后仍有切口感染發(fā)生的困擾，進(jìn)而嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)及手術(shù)效果。因此如何早期預(yù)測切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以便提前給予相應(yīng)的干預(yù)措施有重要意義。有研究證實(shí)[1]，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）與機(jī)體感染后的炎癥反應(yīng)存在相關(guān)性，且感染早期NLR 與PLR 的改變較白細(xì)胞升高更早，但其在預(yù)測切口感染方面的研究尚少，為此本研究即探討術(shù)前NLR、PLR 對急性膽囊炎術(shù)后切口感染的預(yù)測價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1 月～2021 年12 月張家港廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科20 例急性膽囊炎術(shù)后切口感染患者及68 例術(shù)后未感染患者進(jìn)行研究。

感染組男性13 例，女性7 例；年齡20～67 歲，平均（43.09±6.33）歲。

非感染組男性45 例，女性23 例；年齡18～66歲，平均（43.29±6.99）歲。

兩組患者性別、年齡等基本資料比較無差異，P＞0.05。本研究經(jīng)過倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲者；急性膽囊炎的診斷符合《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》[2]者：臨床表現(xiàn)為體溫超過38℃，中腹部或右上腹部絞痛，可伴有右肩胛下區(qū)的放射痛者；墨菲征（Murphy）陽性等，且具有手術(shù)指征者；切口感染診斷符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]者；簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲者；合并急性膽管炎者；合并惡性腫瘤者；合并心肺肝腎功能不全者；合并認(rèn)知異常者；合并精神異常者。

1.2 研究方法及分組

所有患者均給予PTGBD 聯(lián)合LC 治療，根據(jù)病例資料收集患者相關(guān)信息：年齡、體重量指數(shù)（BMI）、術(shù)前及術(shù)中情況。其中術(shù)前情況包括：（1）術(shù)前情況：術(shù)前體溫、術(shù)前血糖、術(shù)前NLR、術(shù)前PLR、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前血紅蛋白；（2）術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于術(shù)前清晨空腹抽取靜脈血3 毫升，采用全自動血細(xì)胞分析儀（儀器購自賽默飛世爾科技有限公司）行血細(xì)胞分析，得出中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板水平，計(jì)算NLR 及PLR。術(shù)中情況包括術(shù)中的出血量、術(shù)中補(bǔ)液量，術(shù)中腹腔鏡CO2注入量，手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 急性膽囊炎術(shù)后切口感染的單因素分析

兩組術(shù)前NLR、術(shù)前PLR、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；其余資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表1。

表1 急性膽囊炎術(shù)后切口感染的單因素分析()

表1 急性膽囊炎術(shù)后切口感染的單因素分析()

?臨床特點(diǎn) 感染組（n=20）未感染組（n=68）t 值 P值年齡（歲）43.09±6.33 43.29±6.99 0.193 0.424 BMI（kg/m2）24.14±1.75 24.15±1.63 0.007 0.497術(shù)前體溫（℃）36.68±0.14 36.71±0.13 0.061 0.453術(shù)前血糖（mmol/L）5.52±1.13 5.54±1.30 0.093 0.463術(shù)前NLR 6.54±0.45 5.31±0.64 4.360 0.000術(shù)前PLR 195.56±19.54 174.33±16.21 4.974 0.000術(shù)前白細(xì)胞（×109/L）6.82±1.21 6.67±1.34 0.449 0.327術(shù)前血紅蛋白（g/L）135.66±5.46 134.56±6.74 0.667 0.253術(shù)中出血量（ml）115.77±12.56 84.71±11.68 10.278 0.000術(shù)中補(bǔ)液量（ml）955.98±131.34 934.86±151.44 0.360 0.432術(shù)中CO2注入量（L）2.29±0.34 2.24±0.36 0.574 0.343手術(shù)時(shí)間（min）155.61±21.54 124.83±18.83 6.194 0.000麻醉時(shí)間（min）166.64±27.13 136.52±32.52 3.764 0.000

2.2 急性膽囊炎術(shù)后切口感染的多因素logistic回歸分析

以是否出現(xiàn)切口感染（否＝0、是＝1）為因變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前NLR ≥6（OR=2.221）、術(shù)前PLR≥180（OR=3.221）的急性膽囊炎術(shù)后患者切口感染的可能性大。見表2。

表2 急性膽囊炎術(shù)后切口感染的多因素logistic 回歸分析

2.3NLR、PLR 對急性膽囊炎術(shù)后切口感染的預(yù)測價(jià)值

（1）單獨(dú)預(yù)測價(jià)值：NLR、PLR 單獨(dú)預(yù)測的ROC-AUC 分別為0.762（0.663～0.864）、0.763（0.664～0.865）；靈敏度分別為81.3%、71.6%；特異度為80.4%、73.5%。

（2）聯(lián)合預(yù)測價(jià)值：NLR、PLR 聯(lián)合預(yù)測的ROC-AUC為0.916（0.854～0.975），靈敏度為95.3%，特異度為89.2%，見表3。

表3 不同指標(biāo)對急性膽囊炎術(shù)后切口感染的預(yù)測價(jià)值

3 討論

臨床上急性膽囊炎是普外科常見的急診疾病之一。隨著民眾飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來急性膽囊炎的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢。目前急性膽囊炎在保守治療效果不佳的情況下，外科手術(shù)治療成為該病的主要治療方案。隨之醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢已被廣泛應(yīng)用。但急性膽囊炎容易引起水腫及炎癥反應(yīng)，腹腔鏡術(shù)后仍存在切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]，因此在臨床中除加強(qiáng)術(shù)后換藥及局部護(hù)理外，早期預(yù)測感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)同樣有重要的臨床意義。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR、術(shù)前PLR、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間與急性膽囊炎術(shù)后切口感染發(fā)生存在相關(guān)性。分析認(rèn)為隨著手術(shù)時(shí)間的延長，機(jī)體暴露在外界環(huán)境的時(shí)間隨之增加，導(dǎo)致機(jī)體散熱更多、體溫下降更明顯，進(jìn)而可能會降低機(jī)體的免疫功能，增加術(shù)后切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]；同時(shí)由于麻醉時(shí)間的延長，降低了機(jī)體的代謝程度，同樣會降低機(jī)體體溫而增加術(shù)后切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究進(jìn)一步進(jìn)行多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR≥6、術(shù)前PLR≥180 的急性膽囊患者術(shù)后切口感染的可能性大。分析認(rèn)為中性粒細(xì)胞為炎癥激活因子，生理情況下有一定的正常波動范圍，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染后可以超出其正常波動范圍，術(shù)后感染多為細(xì)菌感染，因此中性粒細(xì)胞水平更高，淋巴細(xì)胞雖然為炎癥調(diào)節(jié)因子，但細(xì)菌感染對淋巴細(xì)胞的影響較小，進(jìn)而NLR 值增高[7]；此外感染造成的機(jī)體炎癥反應(yīng)可刺激巨核細(xì)胞的大量增殖，血小板隨之升高[8]，因此炎癥早期NLR 及PLR 均可明顯升高。

為了更好地預(yù)測急性膽囊炎術(shù)后切口感染的發(fā)生，本研究進(jìn)行了預(yù)測價(jià)值分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前NLR、PLR 單獨(dú)預(yù)測的ROC-AUC 分別為0.762、0.763，提示兩者對切口感染有一定價(jià)值，但臨床的靈敏度及特異度均比較低；而進(jìn)一步兩者聯(lián)合預(yù)測的ROC-AUC 為0.916，靈敏度為95.3%，特異度為89.2%。因此建議術(shù)前NLR、PLR 聯(lián)合預(yù)測切口感染。分析認(rèn)為中性粒細(xì)胞為炎癥激活因子，淋巴細(xì)胞為炎癥調(diào)節(jié)因子，機(jī)體炎癥反應(yīng)早期兩者平衡狀態(tài)已經(jīng)破壞，因此NLR 可以更好反映機(jī)體炎癥反應(yīng)。巨核細(xì)胞是多種炎癥介質(zhì)的合成場所，因此在炎癥介質(zhì)升高之前，由于巨核細(xì)胞的大量增殖，血小板隨之升高[9]，因此炎癥早期PLR 亦較炎癥介質(zhì)升高明顯。

綜上所述，本研究顯示，急性膽囊炎術(shù)后切口感染與多種因素相關(guān)，術(shù)前NLR 聯(lián)合術(shù)前PLR 對預(yù)測術(shù)后切口感染有較高的臨床價(jià)值。